雷宇鑫，陳玥伶，周 洋

(1.金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000；2.金華市婦幼保健院，浙江 金華 321000；3.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊 261053)

食管癌是世界十大癌癥之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織癌癥研究機(jī)構(gòu)最新發(fā)布的GLOBOCAN2020數(shù)據(jù)顯示：2020年全球新發(fā)食管癌60.4萬(wàn)例，新增死亡病例54.4萬(wàn)例，其中以我國(guó)食管癌疾病負(fù)擔(dān)最重[1]。截至目前，手術(shù)仍舊是治療食管癌的有效手段之一[2]，但術(shù)后容易發(fā)生肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量[3-4]。有臨床研究顯示，食管癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為9.50%～31.18%[5-7]。感染會(huì)使患者病情惡化，造成器官功能衰竭、住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者死亡[8]。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了食管癌術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，旨在為有效防治食管癌術(shù)后肺部感染、改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 使用計(jì)算機(jī)檢索中外文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括SinoMed、PubMed、EMBASE、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)以來(lái)至2021年6月。英文檢索詞為Esophageal Neoplasms/Esophageal Cancers、Pneumonias/Lung Inflammation/lung infection、risk factor/dangerous factor/influence factor等；中文檢索詞為食管癌/食管腫瘤/食道癌、肺部感染/肺炎/肺部炎癥、危險(xiǎn)因素/高危因素/影響因素等。為防止遺漏，查詢所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為行食管癌手術(shù)患者；(2)病例對(duì)照或隊(duì)列研究；(3)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的肺部感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(4)研究?jī)?nèi)容為食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)研究；(2)報(bào)告、綜述、會(huì)議摘要；(3)數(shù)據(jù)缺失、無(wú)法轉(zhuǎn)化或無(wú)法獲取文獻(xiàn)；(4)低質(zhì)量、低可信度的文獻(xiàn)(文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分小于或等于3分)；(5)研究?jī)?nèi)容為同時(shí)分析食管癌術(shù)后切口感染、消化道感染等多種危險(xiǎn)因素或合并呼吸衰竭、吻合口瘺等多種術(shù)后并發(fā)癥，但無(wú)法單獨(dú)提取術(shù)后肺部感染患者資料的研究。

1.3文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 利用EndNote X9軟件篩查檢索到的全部文獻(xiàn)。文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)提取內(nèi)容如下：第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、研究地點(diǎn)、危險(xiǎn)因素等。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)評(píng)分[9]，該量表包括3大塊、8個(gè)條目，共計(jì)9分，其中0～3、4～6、7～9依次代表低、中、高質(zhì)量。文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員獨(dú)立完成，互相核對(duì)，如有分歧則進(jìn)行討論決定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2>50%或P>0.1，則認(rèn)為異質(zhì)性較強(qiáng)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則選用固定效應(yīng)模型。計(jì)算合并的優(yōu)勢(shì)比(OR)/均數(shù)差(MD)值及相應(yīng)的95%CI，若P<0.05，則合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改變數(shù)據(jù)分析模型進(jìn)行敏感性分析，若改變模型后無(wú)實(shí)質(zhì)性改變，則判定結(jié)果為穩(wěn)定。采用Stata16.0軟件對(duì)納入文獻(xiàn)大于3篇的危險(xiǎn)因素采用Egger′s及Begg′s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，P>0.05則排除該因素。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 計(jì)算機(jī)檢索中外文數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得文獻(xiàn)1 982篇，其中CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)共1 308篇，SinoMed、PubMed、EMBASE、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)共674篇。通過(guò)滾雪球方式查到0篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)695篇，閱讀文獻(xiàn)主題和摘要后排除文獻(xiàn)1 217篇，進(jìn)一步閱讀全文，經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后共納入文獻(xiàn)19篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入文獻(xiàn)基本特征 19篇[10-28]病例對(duì)照研究共涉及研究對(duì)象6 529例，其中病例組1 441例，對(duì)照組5 088例。采用病例-對(duì)照研究的NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)11篇，中質(zhì)量文獻(xiàn)8篇。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3meta分析結(jié)果 年齡大于或等于60歲、吸煙史、糖尿病、COPD、冠心病、低蛋白血癥、腫瘤位于上中段、手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h、行開(kāi)胸手術(shù)、單肺通氣、術(shù)中出血量大于800 mL、術(shù)后未使用PCEA、酸抑制劑使用時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷是食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 食管癌術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素meta分析結(jié)果

2.4敏感性分析 各研究因素OR/MD值基本一致。見(jiàn)表3。

表3 食管癌術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素敏感性分析

2.5發(fā)表偏倚分析 年齡大于或等于60歲、吸煙史、糖尿病、腫瘤位于上中段、手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h、行開(kāi)胸手術(shù)、單肺通氣、術(shù)后未使用PCEA、喉返神經(jīng)損傷均不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)表4。

表4 食管癌術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素發(fā)表性偏倚分析(P值)

3 討 論

3.1術(shù)前危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，年齡大于或等于60歲、吸煙史、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥、腫瘤位于上中段是食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。SOUTOME等[29]在研究中指出，年齡是食管癌患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冷云華等[10]的研究也表明，年齡大于或等于60歲是食管癌患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各系統(tǒng)功能呈進(jìn)行性減退趨勢(shì)，會(huì)逐漸出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)減少、纖毛功能減弱、黏液分泌增加等變化，免疫功能、抵抗力也會(huì)隨之下降，這都會(huì)進(jìn)一步增加高齡患者發(fā)生肺部感染的概率。本研究結(jié)果顯示，吸煙史是食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，與王瓊育等[7]的研究結(jié)果一致。吸煙患者由于長(zhǎng)期受到有害物質(zhì)的侵襲，呼吸道黏膜分泌物增多，支氣管纖毛清除能力降低，導(dǎo)致患者無(wú)法有效排出呼吸道分泌物和致病細(xì)菌，從而導(dǎo)致肺部感染[10]。食管癌合并糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，免疫功能降低，極易并發(fā)感染。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者發(fā)生肺部感染的概率是非糖尿病患者的2.73倍。糖尿病患者糖化血紅蛋白水平較高，容易引發(fā)低氧血癥、肺部毛細(xì)血管床容量降低，從而導(dǎo)致肺部感染率增加。此外，食管癌手術(shù)切除范圍較大，容易對(duì)機(jī)體造成一系列不良影響。術(shù)后患者處于應(yīng)激狀態(tài)，繼而引發(fā)胰島素抵抗、糖代謝異常及蛋白質(zhì)合成減少，導(dǎo)致免疫力下降，從而增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。冠心病患者極易發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭等多種并發(fā)癥，本研究結(jié)果也顯示，冠心病患者肺部感染的概率是非冠心病患者的1.87倍。低蛋白血癥是食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)槿梭w血清清蛋白水平反映了人體的營(yíng)養(yǎng)狀況，低蛋白會(huì)引起胸腺功能減退,導(dǎo)致防御能力下降，同時(shí)還會(huì)引起血漿滲透壓降低，造成肺組織水腫及免疫力下降，導(dǎo)致肺部感染[32-34]。本研究結(jié)果顯示，食管腫瘤位于上中段患者術(shù)后肺部感染的概率是食管腫瘤位于下段患者的2.14倍，這可能是因?yàn)椴∽儾课惠^高患者在行淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)損傷喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)的概率更大，從而導(dǎo)致患者術(shù)后容易發(fā)生痰液淤積，甚至誤吸，進(jìn)而引發(fā)肺部感染。

3.2術(shù)中危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h、行開(kāi)胸手術(shù)、單肺通氣、術(shù)中出血量大于800 mL是食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)被認(rèn)為是引起食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h與肺部感染有明顯的相關(guān)性，這是因?yàn)榛颊邭夤懿骞軙r(shí)間會(huì)隨著手術(shù)時(shí)間而延長(zhǎng)，從而引起呼吸道黏膜損傷加重、痰液堆積，造成肺部感染[35]。有研究表明，相對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的概率明顯更低，且預(yù)后更好[36]。開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)過(guò)程中會(huì)直接損傷呼吸肌群，抑制膈肌活動(dòng)，容易對(duì)呼吸、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)系統(tǒng)造成影響。此外，由于切口疼痛，患者還會(huì)因?yàn)椴桓艺？人远鵁o(wú)法順利排出呼吸道分泌物，造成肺部感染[37]。本研究結(jié)果顯示，單肺通氣患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)為雙肺通氣患者的4.21倍。而魏巧妙等[38]的研究結(jié)果則為1.64倍。王麗君等[39]的研究指出，在單肺通氣條件下行食管癌根治術(shù)，患者肺部感染率明顯高于雙肺通氣，但并未明確指出單肺通氣是食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。有研究表明，采用單肺通氣預(yù)處理技術(shù)有助于改善肺功能，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[40]。手術(shù)過(guò)程中失血過(guò)多會(huì)損傷機(jī)體免疫和呼吸系統(tǒng)，引起肺部感染。此外，因?yàn)槭а^(guò)多而伴隨的大量輸血可能會(huì)引起患者免疫抑制反應(yīng)[41-42]，增加肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3術(shù)后危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后未使用PCEA、酸抑制劑使用時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷是食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。行食管癌根治術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)面較大，切口疼痛明顯，使用鎮(zhèn)痛劑可以減輕患者疼痛，有利于患者進(jìn)行有效呼吸鍛煉、咳嗽，降低肺部感染發(fā)生率。長(zhǎng)期使用酸抑制劑會(huì)導(dǎo)致患者胃部pH值升高。有研究指出，當(dāng)胃液pH>4時(shí)，肺炎患者則會(huì)呈倍數(shù)增長(zhǎng)[43]。OSHIKIRI等[44]在研究中發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)損傷與肺炎發(fā)生率曲線高度重合，喉返神經(jīng)損傷與食管癌術(shù)后肺部感染有明顯相關(guān)性。喉返神經(jīng)損傷患者更容易發(fā)生嗆咳、誤吸，這將會(huì)極大地增加食管癌術(shù)后肺部感染的概率。

綜上所述，年齡大于或等于60歲、吸煙史、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥、腫瘤位于上中段、手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h、行開(kāi)胸手術(shù)、單肺通氣、術(shù)中出血量大于800 mL、術(shù)后未使用PCEA、酸抑制劑使用時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷是食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期預(yù)防、早期干預(yù)，從而降低患者肺部感染發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后。本研究存在以下不足：(1)由于肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制，本研究納入的文獻(xiàn)無(wú)外文文獻(xiàn)；(2)由于納入文獻(xiàn)中的研究因素不完全相同，部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失或無(wú)法轉(zhuǎn)換，故無(wú)法對(duì)所有研究因素進(jìn)行定量合并，損失了部分?jǐn)?shù)據(jù)信息；(3)納入文獻(xiàn)均為回顧性研究，并不能提供直接的因果關(guān)系，選擇偏倚和信息偏倚的影響不能完全排除。