王世遠(yuǎn)，彭 昌,謝新星,秦海燕

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)于1937年首次提出，并于1986年在中國(guó)首次報(bào)道。該病是一種病因未明，由平滑肌異常增殖導(dǎo)致支氣管、淋巴管和小血管阻塞，呈進(jìn)行性發(fā)展的全身性疾病[1]。PLAM患者肺部最易受累，常表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性肺疾病。該病好發(fā)于育齡婦女，關(guān)于兒童PLAM的相關(guān)報(bào)道較少見。本文報(bào)道了1例TSC2基因突變致兒童PLAM。

1 臨床資料

患兒，男，6歲。因“咳嗽2周，加重2 d”就診于本院。就診前2周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性串咳，無(wú)刺激性嗆咳，無(wú)氣促、喘息及呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、胸痛及胸悶，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)腹脹及腹痛，無(wú)頭痛、頭暈及抽搐。首次發(fā)病就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷為支氣管肺炎，予以頭孢噻肟抗感染及止咳化痰等對(duì)癥支持治療，4 d后咳嗽好轉(zhuǎn)出院。入本院前2 d，再次出現(xiàn)咳嗽加重，安靜狀態(tài)下無(wú)明顯氣促及呼吸困難，無(wú)喘息及發(fā)紺，無(wú)胸悶、胸痛及心悸，無(wú)發(fā)熱、嘔吐及頭痛。體格檢查：體溫36.7 ℃，脈搏96次/分，呼吸25次/分，血壓98/48(1 mm Hg=0.133 kPa)，體重17 kg；神志清楚，精神好，顏面口唇無(wú)發(fā)紺，全身皮膚無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，全身未捫及腫大淋巴結(jié)；雙肺呼吸音粗、對(duì)稱，可聞及少許細(xì)濕啰音及哮鳴音；心率96次/分，心律齊，心界無(wú)擴(kuò)大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，雙下肢無(wú)水腫?；純杭韧w健，無(wú)相關(guān)疾病史?；純焊改妇】?，無(wú)家族遺傳病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及糞便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、D二聚體、免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM、IgE、補(bǔ)體C3、C4均未見異常。風(fēng)濕十二項(xiàng)檢查示：抗SM抗體陽(yáng)性，抗核抗體(1∶100)弱陽(yáng)性(核顆粒型)，余未見異常。細(xì)胞免疫功能檢查示：總T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值672 μL-1(正常參考值：955～2 860 μL-1)，T輔助細(xì)胞絕對(duì)值375 μL-1(正常參考值：550～1 440 μL-1)，T抑制細(xì)胞絕對(duì)值219 μL-1(正常參考值：320～1 250 μL-1)，其余未見異常。支原體抗體1∶320陽(yáng)性，氧分壓70.4 mm Hg，二氧化碳分壓26.8 mm Hg，pH 7.363，實(shí)際碳酸氫根14.9 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根16.9 mmol/L，堿剩余9.3 mmol/L，提示輕度低氧血癥，代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒(代償期)。纖維支氣管鏡檢測(cè)示氣管支氣管內(nèi)膜炎，肺泡灌洗液涂片見多量中性粒細(xì)胞及小吞噬細(xì)胞，肺含鐵血紅素細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性，肺泡灌洗液培養(yǎng)未見異常，未見腫瘤細(xì)胞。肺活檢示急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。真菌(1-3)-B-D-葡聚糖、乙型肝炎抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、丙型肝炎抗體、梅毒抗體均為陰性。頭顱CT、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及培養(yǎng)未見異常。胸部高分辨CT示：雙肺廣泛性囊性病變。見圖1。肺功能示混合性通氣功能障礙。

圖1 患兒胸部高分辨率CT圖(2019年9月15日)

經(jīng)患兒父母知情同意后分別抽取患兒及其父母靜脈血2 mL送檢。采用第一代測(cè)序技術(shù)進(jìn)行全外顯子測(cè)序(由北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所完成)，本實(shí)驗(yàn)共進(jìn)行12次聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增及24個(gè)基因序列測(cè)定反應(yīng)。檢測(cè)結(jié)果示：患兒及其母親的TSC2基因10號(hào)外顯子c.856A>G，p.Met286Val雜合突變；患兒父親TSC2基因未見突變。采用突變致病性預(yù)測(cè)軟件SIFT、Polyphen 2、MutationTaster分析發(fā)現(xiàn)，TSC2基因10號(hào)外顯子c.856A>G，p.Met286Val突變。Polyphen 2及MutationTaster軟件預(yù)測(cè)結(jié)果顯示：該位點(diǎn)突變的致病性為可能致病，SIFT軟件預(yù)測(cè)結(jié)果顯示為中性。見表1和圖2。

表1 PCR擴(kuò)增突變位點(diǎn)

A.患兒，雜合突變;B.患兒母親，雜合突變;C.患兒父親，未見突變。

患兒經(jīng)常規(guī)抗炎、止咳、祛痰等對(duì)癥支持治療后咳嗽好轉(zhuǎn)出院，其家屬拒絕進(jìn)一步治療。3個(gè)月后患兒再次因咳嗽氣促2 d繼發(fā)肺部感染入本院，復(fù)查胸部CT示：雙肺囊性病變加重，并發(fā)雙肺氣胸。見圖3。經(jīng)對(duì)癥處理后患兒病情好轉(zhuǎn)出院。目前仍在隨訪當(dāng)中。

圖3 患兒高分辨率CT圖(2020年2月7日)

2 討 論

PLAM是一種累及多系統(tǒng)的罕見病，好發(fā)于育齡婦女。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)遺傳疾病婦女發(fā)生PLAM的概率約為百萬(wàn)分之2.6，其中1/3的患者合并結(jié)節(jié)性硬化[2]。PLAM早期臨床癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、氣胸、咯血、乳糜胸等，晚期可發(fā)生呼吸衰竭。

目前，PLAM發(fā)病機(jī)制尚不清楚。研究表明，PLAM的病因與TSC1和TSC2基因密切相關(guān)[3]。TSC1定位于人類9號(hào)染色體長(zhǎng)臂3區(qū)4帶，編碼錯(cuò)構(gòu)瘤蛋白；TSC2定位在16號(hào)染色體短臂13區(qū)3帶，編碼馬鈴薯球蛋白。當(dāng)TSC1或TSC2基因發(fā)生突變時(shí)，雷帕霉素(mTOR)信號(hào)通路靶點(diǎn)激活，導(dǎo)致肺內(nèi)平滑肌樣細(xì)胞過度生長(zhǎng)、增殖[4]。TSC2基因突變頻率高于TSC1基因，且TSC2基因突變患者病情也通常比TSC1基因突變患者更嚴(yán)重。TSC2基因9號(hào)外顯子中的c.856A>G具有致病性[5]。本例患兒為TSC2基因10號(hào)外顯子c.856A>G，p.Met286Val雜合突變，該突變遺傳自母親。c.856A>G，p.Met286Val的致病性評(píng)估在不同預(yù)測(cè)工具中的結(jié)果不一致，但該突變位點(diǎn)的致病性在成人患者中有相關(guān)報(bào)道[5]。因此推斷該位點(diǎn)突變存在致病性。本例患兒的母親并沒有發(fā)病，表明該基因的突變只是PLAM發(fā)生的一個(gè)條件，可能還有其他某些未知因素參與其中。

TSC1/TSC2屬于腫瘤抑制基因，二者編碼蛋白形成復(fù)合體，通過多個(gè)信號(hào)通路參與調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)。TSC基因有大量突變類型，主要包括錯(cuò)義、無(wú)義、剪切、移碼及大片段缺失突變5種類型[6]。TSC2基因體細(xì)胞突變參與散發(fā)型淋巴管肌瘤病的發(fā)生，而結(jié)節(jié)性硬化癥分型與TSC1、TSC2基因突變有關(guān)[7]。有研究表明，PLAM與TSC2基因雜合體缺失及突變密切相關(guān)[8]。目前已明確淋巴管平滑肌瘤病(LAM)與TSC2基因的突變有關(guān)，該基因的蛋白質(zhì)產(chǎn)物tuberin是mTOR復(fù)合物(mTORC)活性的介體，tuberin蛋白功能的喪失會(huì)導(dǎo)致mTORC1的激活失控[9]。同時(shí)，mTORC1的激活導(dǎo)致真核起始因子4E結(jié)合蛋白1、S6激酶和核糖體S6蛋白磷酸化，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)翻譯、細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖[10]。本研究發(fā)現(xiàn)TSC2基因10號(hào)外顯子出現(xiàn)雜合突變，但該位點(diǎn)突變導(dǎo)致PLAM的具體機(jī)制不清楚。

PLAM主要病理改變?yōu)榉闻菽倚圆∽?，肺淋巴管平滑肌?xì)胞增生會(huì)引起血管、淋巴管和細(xì)支氣管管壁狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致氣胸或乳糜胸。病變組織內(nèi)可見一定程度的含鐵血黃素，這是由于擴(kuò)張和扭曲的小靜脈破裂引起少量出血而造成的。因此，本例患兒肺泡灌洗液中肺含鐵血黃素染色陽(yáng)性，不考慮肺含鐵血黃素沉著癥。本例患兒肺活檢僅見到肺組織中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未提示典型的PLAM病理特征，其原因可能是患兒年齡小，或取材位置不典型所致。胸部高分辨CT對(duì)PLAM的診斷有較高價(jià)值。本研究采用胸部高分辨CT檢查可見肺內(nèi)彌漫性多發(fā)圓形或類圓形薄壁囊腔病灶，病灶邊界清楚，囊腔病灶大小為0.2～4.0 cm，所有囊腔病灶的囊腔壁厚度小于2 mm，囊壁光滑且厚度較均勻。2016年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/日本呼吸學(xué)會(huì)發(fā)布的《LAM診斷和管理臨床指南》提出，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-D水平大于800 pg/mL且具有典型LAM的肺部高分辨CT特征患者可診斷為PLAM，但檢出率只有70%[11]。因此，PLAM確診仍依賴肺活檢。目前，PLAM的治療暫無(wú)有效方法，早期主要為對(duì)癥治療。研究表明，mTOR信號(hào)通路靶點(diǎn)激活是導(dǎo)致PLAM的一個(gè)重要因素，而西羅莫司可抑制mTOR的活化，阻斷LAM細(xì)胞增殖，從而達(dá)到治療PLAM的目的。晚期肺移植可能是一種有效方法。

綜上所述，兒童PLAM可通過臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查及相關(guān)基因檢測(cè)協(xié)助診斷。本研究發(fā)現(xiàn)的1例兒童PLAM是由TSC2基因10號(hào)外顯子c.856A>G，p.Met286Val雜合突變引起，這一發(fā)現(xiàn)豐富了基因突變譜。PLAM是一種多系統(tǒng)的慢性疾病，常出現(xiàn)在疾病的晚期。早期診斷和早期干預(yù)可大大提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。