于敬紅，于淑鳳，宋振鳳，趙 燕，陳云慶，王彩霞△

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院：1.兒童醫(yī)學(xué)中心；2.病理科，山東 青島 266555)

Peutz-Jeghers(P-J)綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，由STK11(LKB1)基因突變引起，主要臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜色素沉著和胃腸道多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤。本文報(bào)道的1例先證者為雙胞胎次子，因便血及腹疼就診，查體可見(jiàn)典型皮膚色素沉著，胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)典型息肉，外周血及口腔黏膜細(xì)胞全外顯子基因檢測(cè)提示STK11基因突變。先證者胞兄臨床表現(xiàn)及胃腸鏡檢查較先證者輕，STK11基因未見(jiàn)異常，其父母無(wú)P-J綜合征相關(guān)臨床表現(xiàn)，外周血和口腔黏膜細(xì)胞基因檢測(cè)未見(jiàn)STK11突變，內(nèi)鏡檢查亦未見(jiàn)特征性息肉。本例先證者突變基因及基因突變方式較少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

先證者，男，12歲，為雙胞胎次子，因“間斷便血15 d伴腹痛2 d”于2020年10月31日入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。15 d前先證者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便表面帶血，為暗紅色，伴有肛門(mén)腫物脫出，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)排便困難及疼痛，腫物于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院回納，未再脫出，大便亦未再帶血。2 d前先證者出現(xiàn)陣發(fā)性左上腹脹痛，與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系，持續(xù)1～2 min后可自行緩解，無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)心慌、氣短，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)便血。詢問(wèn)病史得知先證者出生后口唇即有少許黑色扁平斑點(diǎn)，不凸出于口唇黏膜表面。隨年齡增長(zhǎng)斑點(diǎn)漸增多，部分融合成片，且手指末端出現(xiàn)黑斑，顏色逐漸加深，未予診治。入院后查體：先證者神志清，精神好，口唇黑斑，部分融合成片，未突出皮面，口腔黏膜可見(jiàn)1處黑斑，手指散在黑斑(圖1)，腹部柔軟，無(wú)包塊，左下腹壓痛，心肺查體未見(jiàn)明顯異常。

A.手指黑斑;B.口唇黑斑。

先證者入院完善相關(guān)檢查，排除禁忌證后行結(jié)腸鏡及胃鏡檢查。內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃及腸內(nèi)多發(fā)息肉，直徑2～20 mm，形狀以半球型為主，部分呈結(jié)節(jié)分葉狀(圖2A、2B)。病理提示：胃增生性息肉并管狀腺瘤，十二指腸降段增生性息肉，腸黏膜組織呈息肉樣增生。為進(jìn)一步明確小腸內(nèi)息肉增生情況，行小腸CT造影，結(jié)果示小腸多發(fā)息肉(圖2C)。治療過(guò)程中，先證者出現(xiàn)腸套疊(小腸-小腸型,圖2D)，及時(shí)予腹腔鏡手術(shù)切除套疊腸管，并送病理。免疫組織化學(xué)檢查示：CK7陰性,CK20陽(yáng)性,MUC5AC陰性,MUC2部分陽(yáng)性，結(jié)蛋白陽(yáng)性，平滑肌肌動(dòng)蛋白陽(yáng)性,D2-40陰性，Ki-67部分陽(yáng)性。在先證者監(jiān)護(hù)人均知情同意并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)(批件號(hào)：QYFYWZLL26508)批準(zhǔn)下，完善外周血及口腔黏膜細(xì)胞全外顯子基因檢測(cè)，提示基因STK11發(fā)生c.291-1G>A突變(chr19:1218416-1218416)，且為低比例嵌合，導(dǎo)致剪接位點(diǎn)發(fā)生改變，與常染色體顯性遺傳病P-J綜合征相關(guān)。因先證者確診P-J綜合征，而先證者胞兄具有相同的口唇及十指黑斑，為明確診斷入本院。先證者胞兄無(wú)明顯不適，查體可見(jiàn)口唇及十指散在黑色斑點(diǎn)，未突出皮面，無(wú)融合，較先證者輕。行小腸CT造影示部分性中腸旋轉(zhuǎn)不良，排除禁忌證后完善胃腸鏡檢查。內(nèi)鏡下可見(jiàn)散在大小不等息肉，直徑可達(dá)10 mm，形狀以半球形為主。胃部病理示腺體性息肉，腸道病理示增生性息肉。對(duì)先證者胞兄外周血及口腔黏膜細(xì)胞行全外顯子基因檢測(cè)均為野生型，未見(jiàn)STK11基因突變。見(jiàn)圖3。

A.胃鏡下部分息肉表現(xiàn)；B.腸鏡下部分息肉表現(xiàn)；C.息肉病理表現(xiàn)(200×)；D.先證者腹腔鏡下腸套疊。

A.先證者外周血基因檢測(cè)；B.先證者父親外周血基因檢測(cè)；C.先證者母親外周血基因檢測(cè)；E.先證者口腔拭子基因檢測(cè)；F.先證者胞兄外周血基因檢測(cè)；G.先證者胞兄口腔拭子基因檢測(cè)。

對(duì)先證者3代親屬進(jìn)行調(diào)查，未見(jiàn)與先證者具有相同或相似臨床表現(xiàn)的家屬，未發(fā)現(xiàn)因消化道息肉行相關(guān)手術(shù)或有相關(guān)惡性腫瘤家屬。同時(shí)對(duì)先證者父母進(jìn)行外周血全外顯子基因檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)STK11基因突變。先證者胞兄臨床表現(xiàn)輕，內(nèi)鏡下行胃腸道息肉切除后未見(jiàn)明顯不適，大便顏色、形狀正常。先證者因小腸套疊行腹腔鏡部分腸管切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，未見(jiàn)明顯不適。出院后定期隨訪雙胞胎患兒恢復(fù)情況，目前雙胞胎患兒病情穩(wěn)定，無(wú)不適。

2 討 論

P-J綜合征以皮膚黏膜色素沉著和胃腸道多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤息肉為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為1/8 600～1/25 000[1]。皮膚黏膜色素沉著主要位于口唇、肛周、手指或足趾，1歲以后顏色加深，除口腔黏膜外，其他部位色素沉著均在青春期以后逐漸消失[2]。息肉主要位于胃腸道，近幾年也有鼻、膽囊、輸尿管等消化道以外息肉的報(bào)道[3-4]。P-J綜合征患者特征性臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間不一，有的出生后即存在，有的則在成年后出現(xiàn)。國(guó)外對(duì)P-J綜合征特征性臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的中位時(shí)間進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，該病出現(xiàn)的時(shí)間與先證者為家族遺傳還是散發(fā)病例無(wú)關(guān)[5]。兒童時(shí)期的主要臨床表現(xiàn)為息肉導(dǎo)致腸套疊、貧血、梗阻等，成人時(shí)期則面臨各系統(tǒng)患癌風(fēng)險(xiǎn)的增加[6]。本例先證者即因肛門(mén)腫物脫出就診而發(fā)現(xiàn)。

P-J綜合征為臨床罕見(jiàn)病，關(guān)于指導(dǎo)該病管理的臨床資料和科學(xué)數(shù)據(jù)較少見(jiàn)。隨著基因工程的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對(duì)P-J綜合征認(rèn)識(shí)不斷深入，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新。1997年，P-J綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單描述為：(1)胃腸道典型息肉或胃腸道有1個(gè)息肉；(2)伴有P-J綜合征典型色素沉著或P-J綜合征家族史。2010年更新為：有2個(gè)或以上組織學(xué)典型P-J綜合征息肉；(2)或近親中P-J綜合征家族史個(gè)體有任何數(shù)量的典型息肉；(3)或近親中P-J綜合征家族史個(gè)體有特征性黏膜皮膚色素沉著及任何數(shù)量的P-J綜合征息肉[7]。當(dāng)然確切診斷還需行基因檢測(cè)，明確有STK11基因突變。P-J綜合征息肉的形成主要與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)相關(guān)。LKB1基因突變導(dǎo)致TGF-β不能正常表達(dá)，使其失去調(diào)節(jié)控制上皮細(xì)胞增殖作用，從而形成息肉。關(guān)于息肉治療，歐洲消化道內(nèi)窺鏡協(xié)會(huì)建議，對(duì)于大于8歲的無(wú)癥狀P-J綜合征患者，應(yīng)每1～3年完善1次胃腸道全面檢查，若小腸典型息肉直徑為>15～20 mm時(shí)應(yīng)進(jìn)行選擇性息肉切除術(shù)，以防止腸套疊[4]。國(guó)內(nèi)有關(guān)P-J綜合征患者的研究顯示，患者黏膜色素斑極少發(fā)生惡變。研究者在追蹤多例P-J綜合征患者疾病轉(zhuǎn)歸情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者胃腸道腫瘤發(fā)生率較普通人明顯升高，且乳腺、膀胱、食管等腸外腫瘤發(fā)生率也會(huì)增加。

STK11基因位于常染色體19p13.3，共含有10個(gè)外顯子，其中外顯子1～9為基因編碼區(qū)，10為非翻譯區(qū)。有研究利用直接測(cè)序或多重連接擴(kuò)增技術(shù)發(fā)現(xiàn)，P-J綜合征患者常見(jiàn)的基因突變主要發(fā)生在外顯子1～9[8]。2018年關(guān)于P-J綜合征基因突變種類(lèi)已報(bào)道400余種[9]，主要為點(diǎn)突變和缺失突變，低比例嵌合相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)生在內(nèi)含子的低比例嵌合更為少見(jiàn)。STK11基因編碼絲氨酸/蘇氨酸激酶，參與控制細(xì)胞周期停滯、p53介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外因子和TGF-β信號(hào)傳導(dǎo)、ras基因誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)化、能量代謝等[10]。因此，P-J綜合征患者癌變概率增加的主要原因?yàn)镾TK11基因突變，其使抑癌基因P53表達(dá)降低，由P53介導(dǎo)的細(xì)胞增殖和凋亡失去調(diào)控，從而導(dǎo)致異常細(xì)胞增殖[11]。STK11基因的氨基端為非催化域，羧基末端為調(diào)節(jié)域，可使絲氨酸及蘇氨酸被磷酸化，從而發(fā)揮磷酸化和RNA翻譯后修飾的作用[5,9]。P-J綜合征雙胞胎患兒相對(duì)少見(jiàn)，目前相關(guān)研究顯示，雙胞胎患兒無(wú)論臨床表現(xiàn)還是基因突變位點(diǎn)、類(lèi)型均相同[12]。本例先證者外周血及口腔黏膜細(xì)胞STK11呈內(nèi)含子c.291-1G>A的低比例嵌合狀態(tài)，且雙胞胎患兒基因不同。

低比例嵌合體指?jìng)€(gè)體體內(nèi)同時(shí)存在兩套基因：一種為正?；颍冀^大部分；另一種為突變基因，所占比例相對(duì)較少。當(dāng)突變基因占據(jù)一定比例后可在遺傳表達(dá)中發(fā)揮作用，影響個(gè)體臨床表型。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于P-J綜合征低比例嵌合報(bào)道不多見(jiàn)，相關(guān)報(bào)道也只是粗略描述了患者無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，均因具有P-J綜合征臨床表現(xiàn)的親屬確診而確診[13]。本例先證者雖是低比例嵌合，但具有P-J綜合征特異性臨床表現(xiàn)，且先證者胞兄具有相關(guān)臨床表現(xiàn)及胃腸道息肉，但STK11基因卻未見(jiàn)突變。相關(guān)研究顯示，P-J綜合征存在明顯的遺傳異質(zhì)性和表型異質(zhì)性，一些患者只表現(xiàn)出皮膚黏膜色素沉著，而一些患者既有皮膚黏膜色素沉著，又有胃腸道多發(fā)息肉，甚至一些患者臨床表現(xiàn)已經(jīng)達(dá)到P-J綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其STK11基因卻未檢測(cè)到突變[14-15]。本研究中，先證者胞兄體現(xiàn)出遺傳與表型異質(zhì)性特點(diǎn)，推測(cè)該例患兒基因嵌合比例更低或存在目前檢測(cè)手段尚不能檢測(cè)出的突變。各種突變致使DNA在轉(zhuǎn)錄過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)譯或無(wú)義突變等導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄提前終止，最終致使RNA翻譯的蛋白質(zhì)鏈變短或蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而失去相應(yīng)功能。隨著基因工程的不斷發(fā)展，在P-J綜合征患者中發(fā)現(xiàn)，一些內(nèi)含子突變同樣致病。其原因?yàn)榫嚯x外顯子兩端較近的內(nèi)含子部分堿基序列組成剪接位點(diǎn)，當(dāng)內(nèi)含子與外顯子同時(shí)被轉(zhuǎn)錄在一條原始RNA中時(shí)，原始RNA通過(guò)剪接位點(diǎn)剪切掉內(nèi)含子片段，而外顯子根據(jù)剪切位點(diǎn)會(huì)重新組合為成熟mRNA。因此，當(dāng)外顯子兩端的內(nèi)含子堿基發(fā)生變化時(shí)可直接導(dǎo)致剪接位點(diǎn)發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致mRNA堿基序列或堿基數(shù)量改變，使翻譯出的蛋白質(zhì)鏈長(zhǎng)度或結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而致病。

綜上所述，P-J綜合征是一種臨床罕見(jiàn)病，具有較低發(fā)生率，其發(fā)病機(jī)制及遺傳特點(diǎn)目前尚未闡明。P-J綜合征患者成年后各系統(tǒng)癌癥發(fā)生率較高，因此一旦確診應(yīng)及時(shí)切除息肉，并定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以改善預(yù)后。本研究中，具有P-J綜合征典型臨床表現(xiàn)的同卵雙胞胎患兒基因突變存在差異，雙胞胎長(zhǎng)子未檢測(cè)出基因突變，而雙胞胎次子基因突變方式為STK11基因內(nèi)含子低比例嵌合，其父母無(wú)P-J綜合征臨床表現(xiàn)，也未檢測(cè)出相關(guān)基因突變。結(jié)合本病例資料，作者推測(cè)P-J綜合征可能存在其他基因突變或目前檢測(cè)手段難以檢測(cè)出的更低低比列嵌合等致病原因。因此，建議對(duì)于有疑似P-J綜合征臨床表現(xiàn)的患兒，除進(jìn)行胃腸鏡、組織病理及血液基因檢測(cè)外，可增加病理組織的基因測(cè)定，從而為P-J綜合征的研究及指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育提供可靠資料。