廖詩沁 蔣運(yùn)蘭 李潔 彭寒梅 盧宇彤 劉明婷

【摘要】 目的 系統(tǒng)評價(jià)不同體重指數(shù)與新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）患者死亡率的相關(guān)性。

方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從建庫至2021年2月。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用Revman 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。

結(jié)果 最終共納入13項(xiàng)研究，包括325 223例COVID-19患者。Meta分析結(jié)果顯示：與正常體重指數(shù)患者比較，低體重指數(shù)COVID-19患者的死亡率更高[OR=1.70，95% CI（1.59～1.81），P<0.001]，超重[OR=0.88，95% CI（0.67～1.15），P=0.34]和肥胖[OR=0.87，95% CI（0.63～1.19），P=0.37]的COVID-19患者的死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對校正值的Meta分析顯示肥胖組死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[OR=1.33，95% CI（1.10～1.60），P=0.003]。

結(jié)論 當(dāng)前證據(jù)表明，低體重指數(shù)和肥胖COVID-19患者的死亡率較高，超重與COVID-19患者死亡率不相關(guān)。未來應(yīng)開展更多大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究來補(bǔ)充和驗(yàn)證上述結(jié)論。

【關(guān)鍵詞】 體重指數(shù);新型冠狀病毒肺炎;死亡率;Meta分析

中圖分類號：R511??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.04.003

Correlation between body mass index and mortality of patients with COVID-19： a Meta-analysis

LIAO Shiqin1， JIANG Yunlan2▲， LI Jie1， PENG Hanmei1， LU Yutong1， LIU Mingting1

（1.School of Nursing， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611137， Sichuan， China; 2. Nursing Department， Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， Sichuan， China）

【Abstract】 Objective To systematically review the association of body mass index （BMI） and mortality in patients with corona virus disease 2019 （COVID-19）.

Methods A systematic literature search was conducted using Pubmed， Embase， Web of Science， The Cochrane Library， CNKI， WangFang Data， CBM and VIP Database on computer from the establishment of database until February 2021. Two researchers independently screened literature， extracted data， assessed the quality of included studies and used Revman 5.4 software to merge the data.

Results 13 studies involving 325 223 COVID-19 patients were included. Meta-analysis results showed that： compared to patients with the normal BMI， the mortality of COVID-19 patients with low BMI was higher（OR=1.70， 95% CI[1.59-1.81]， P<0.001）， and the difference of mortality of COVID-19 patients with overweight （OR=0.88， 95% CI[0.67-1.15]，P=0.34） and obesity （OR=0.87， 95% CI[0.63-1.19]， P=0.37） was not statistically significant. Meta-analysis of adjusted values showed that the obese group had a higher risk of death than the normal BMI group（OR=1.33， 95% CI[1.10-1.60]， P=0.003）.

Conclusion Current evidence shows that low BMI and obesity are associated with higher mortality among COVID-19 patients， while overweight is not associated with mortality of them. In the future， more large-sample and high-quality prospective studies should be carried out to supplement and verify the above conclusions.

【Key words】 BMI; COVID-19; mortality; Meta-analysis

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是一種由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征病毒（SARS-COV-2）感染引起的新型病毒性疾病[1]。近年來，體重指數(shù)（body mess index，BMI）逐漸影響著各年齡段諸多疾病的發(fā)生和結(jié)局[2]。研究表明，肥胖與新型冠狀病毒檢測陽性以及發(fā)生嚴(yán)重COVID-19疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在密切關(guān)系[3～4]。在一項(xiàng)針對233名意大利COVID-19住院患者的前瞻性隊(duì)列研究中，肥胖患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比BMI<30 kg/m2的患者高3倍[5]。然而，一項(xiàng)對紐約1150名因COVID-19住院的成人患者的前瞻性隊(duì)列研究并未表明肥胖是住院死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[6]?？傊?，目前肥胖對于COVID-19患者死亡率的影響仍然存在爭議，且很少有對低體重指數(shù)與COVID-19死亡率相關(guān)性的系統(tǒng)評價(jià)。本研究對有關(guān)BMI和COVID-19死亡結(jié)局的相關(guān)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以期更好地對BMI這類可控因素進(jìn)行干預(yù)，為預(yù)防和控制COVID-19患者不良結(jié)局提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中BMI與COVID-19死亡率相關(guān)的隊(duì)列研究，檢索時(shí)間從建庫至2021年2月。中英文數(shù)據(jù)庫均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時(shí)對所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行搜集以擴(kuò)大檢索范圍。英文檢索詞為“COVID-19/corona virus disease 19/COVID 19 Pandemic/SARS-CoV-2”“BMI/body mass index/obesity”。中文檢索詞為“新型冠狀病毒肺炎/新冠肺炎/COVID-19”“體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)/BMI/肥胖/超重”。以PubMed為例，具體檢索策略如下。#1? COVID-19[MeSH Terms] OR corona virus disease 19[Title/Abstract] OR COVID 19 Pandemic[Title/Abstract] OR SARS-CoV-2[Title/Abstract]。#2? body mass index[MeSH Terms] OR BMI[Title/Abstract] OR obesity[Title/Abstract]。#3? #1 AND #2。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：年齡≥18歲，通過聚合酶鏈反應(yīng)檢測SARS-CoV-2確診為COVID-19的患者;②研究類型：前瞻性或回顧性隊(duì)列研究;③研究內(nèi)容：BMI與COVID-19死亡率之間的關(guān)系，BMI依據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)，即BMI≥30 kg/m2定義為肥胖[7];④結(jié)局指標(biāo)：報(bào)道了各BMI分組的臨床結(jié)果，COVID-19研究參與者死亡結(jié)局，并提供了可用數(shù)據(jù)來計(jì)算各分組優(yōu)勢比（OR）及95%置信區(qū)間（95% CI）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象包含孕婦，因?yàn)槠渖頎顩r和體脂分布與一般人群相比具有特殊性;②無法獲取全文的文獻(xiàn);③會議摘要、綜述類文獻(xiàn);④非中英文發(fā)表的文獻(xiàn);⑤重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn);⑥數(shù)據(jù)無法提取或缺失的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如遇意見分歧，則通過討論或由第三方參與決定后協(xié)商解決。首先閱讀文題和摘要，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)剔除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，最后閱讀全文確定合格的文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、國家或地區(qū)、研究設(shè)計(jì)類型、樣本量、平均年齡、BMI分組情況、調(diào)整因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[8]獨(dú)立評價(jià)納入的隊(duì)列研究的質(zhì)量，并交叉核對結(jié)果，當(dāng)兩人意見不統(tǒng)一時(shí)，則由第三方參與討論并作出決定。評價(jià)內(nèi)容包括3個(gè)方面：研究對象的選擇（4分）、組間可比性（2分）和對結(jié)局事件的判斷（3分），評分0～3分為低質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，7～9分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選取比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）作為評估BMI對死亡風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)值。異質(zhì)性檢驗(yàn)若P>0.1，I2≤50%表明各研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.1，I2>50%，表明各研究間異質(zhì)性大，Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型并分析異質(zhì)性來源，通過亞組分析或敏感性分析來處理異質(zhì)性，無法分析異質(zhì)性來源時(shí)則只使用描述性分析。定量綜合的文獻(xiàn)滿足10篇及以上，采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)? 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索共得到文獻(xiàn)3036篇，利用Endnote去除重復(fù)文獻(xiàn)得到文獻(xiàn)1688篇。閱讀文題和摘要后，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合文獻(xiàn)1615篇，73篇文獻(xiàn)納入復(fù)篩。閱讀全文后，最終納入13篇[9～21]文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究基本特征和質(zhì)量評價(jià)

納入的13篇文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，包括325 223例COVID-19患者。依據(jù)NOS量表對文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，有3篇文獻(xiàn)得分為6分，其余10篇均在7分及以上。納入研究的基本特征見表1，質(zhì)量評價(jià)具體見表2。

具體各數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn)：PubMed（n=472）、Web of Science（n=424）、EMbase（n=1293）、The Cochrane Library（n=54）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（n=55）、中國知網(wǎng)（n=646）、萬方（n=76）、維普（n=16）

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 BMI與新型冠狀病毒肺炎患者死亡率的關(guān)系

共有7項(xiàng)[9～14，17]研究比較了低體重指數(shù)組與正常體重指數(shù)組COVID-19患者的死亡率。Meta分析結(jié)果顯示：與正常體重指數(shù)組患者比較，低體重指數(shù)組COVID-19患者的死亡率更高[OR=1.70，95% CI（1.59～1.81），P<0.001]，見圖2。9項(xiàng)[9～10，12～17，20]研究比較了超重組與正常體重指數(shù)組COVID-19患者的死亡率，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.88，95% CI（0.67～1.15），P=0.34]，見圖3。13項(xiàng)[9～21]研究比較了肥胖組與對照組COVID-19患者的死亡率，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.87，95% CI（0.63～1.19），P=0.37]，見圖4。

2.3.2 BMI與新型冠狀病毒肺炎患者死亡率校正值的關(guān)系

共有9項(xiàng)[11～13，15～18，20～21]研究對不同水平BMI與COVID-19患者的死亡結(jié)局進(jìn)行了校正。Meta分析結(jié)果顯示：COVID-19患者中，低體重指數(shù)組[OR=1.32，95% CI（1.11～1.56），P=0.001]、肥胖組[OR=1.33，95% CI（1.10～1.60），P=0.003]死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;超重組相比于正常體重指數(shù)組死亡率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.14，95% CI（0.93～1.39），P=0.20]，見圖5。

2.3.3 異質(zhì)性分析

在進(jìn)行BMI與COVID-19患者死亡率的Meta分析時(shí)，低體重指數(shù)組與正常體重指數(shù)組之間異質(zhì)性較?。≒=0.44，I2=0）;超重組與正常體重指數(shù)組（P<0.001，I2=95%）以及肥胖組與對照組比較異質(zhì)性較大（P<0.001，I2=97%），剔除EASTMENT等[13]研究后，兩個(gè)比較之間異質(zhì)性下降，提示該研究可能是異質(zhì)性的主要來源之一?？赡芘cEASTMENT等[13]研究本身樣本量大，研究的置信區(qū)間窄，占Meta分析權(quán)重較大有關(guān)。此外，對納入研究的校正值進(jìn)行Meta綜合，肥胖組異質(zhì)性顯著降低，提示校正的因素可造成一定的偏倚，這些都是異質(zhì)性的來源。

2.3.4 敏感性分析

采用逐一剔除文獻(xiàn)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均未發(fā)生明顯改變，提示得到的結(jié)果較為可靠。將隨機(jī)效應(yīng)模型翻轉(zhuǎn)，采用固定效應(yīng)來分析不同效應(yīng)模型對合并結(jié)果的影響，超重組 [OR=0.58，95% CI（0.57～0.60），P<0.001]以及肥胖組[OR=0.48，95% CI（0.47～0.50），P<0.001]結(jié)果發(fā)生了改變，其余組別比較結(jié)果沒有發(fā)生改變。在固定效應(yīng)模型下，剔除EASTMENT等[13]、KIM等[12]、HENDREN等[10]三篇文獻(xiàn)，結(jié)果與隨機(jī)效應(yīng)模型下一致，這三項(xiàng)研究都是樣本量較大、權(quán)重占比較大，且其本身置信區(qū)間都小于1，對綜合結(jié)果影響較大。

2.3.5 發(fā)表偏倚

我們對合并包含10項(xiàng)及以上的研究結(jié)果進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，針對肥胖組與對照組比較結(jié)果繪制漏斗圖。漏斗圖呈左右基本對稱，表明各研究結(jié)果之間存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖6。

3 討? 論

3.1 研究的主要結(jié)果

未校正值Meta分析結(jié)果顯示：低體重指數(shù)的COVID-19患者死亡率較高，超重和肥胖的COVID-19患者相較于對照組死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義，這與CHU等[22]Meta分析結(jié)果一致。但是PRANATA等[23]Meta分析則報(bào)道肥胖與COVID-19的死亡率和嚴(yán)重程度相關(guān)，這與本研究結(jié)果不一致，可能與患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病相關(guān)，而這些共病是COVID-19患者死亡結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。本研究還對納入研究不同BMI水平的校正值進(jìn)行合并，以期在一定程度減少混雜因素對研究結(jié)果的影響。校正之后的結(jié)果顯示：低體重指數(shù)和肥胖的COVID-19患者死亡率較高，而超重與COVID-19患者死亡率不具有相關(guān)性，這與KIM等[24]研究結(jié)果一致。肥胖組兩次結(jié)果的差異可能與年齡、性別、種族、共病等混雜因素有關(guān)，此外，EASTMENT等[13]、KIM等[12]樣本量大，對結(jié)果產(chǎn)生較大影響的文獻(xiàn)沒有納入肥胖組校正值合并分析中，都是導(dǎo)致結(jié)果差異的原因。因肥胖校正值組的異質(zhì)性明顯縮小，且可以在一定程度上縮小混雜因素帶來的影響，其研究結(jié)果較為穩(wěn)定和可靠，故本研究采納校正值亞組的結(jié)論。

3.2 BMI對新型冠狀病毒肺炎患者死亡率的可能影響機(jī)制分析

在本研究中，低體重指數(shù)和肥胖與COVID-19的死亡率相關(guān)。雖然對于體重不足與COVID-19死亡率的關(guān)系報(bào)道較少，但一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[25]提示，體重不足患者比正常體重患者有更高的呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)死亡率，這可能與抗病毒抗體應(yīng)答受損有關(guān)。本研究顯示出的COVID-19患者BMI與死亡率之間存在潛在的U型關(guān)系，可能與脂肪的保護(hù)作用有關(guān)。脂肪可以提供能量儲備，幫助病人應(yīng)對疾病的分解代謝影響[26]。但是同時(shí)肥胖時(shí)脂肪組織膨脹導(dǎo)致免疫激活，促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素、C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子釋放增加，使患者處于促炎狀態(tài)下，這是嚴(yán)重COVID-19的病理機(jī)制之一[27～28]。其次，肥胖患者更有可能患有高血壓和糖尿病等共病，這些共病都可與肥胖共同參與疾病的發(fā)展，這可能導(dǎo)致急性疾病期間出現(xiàn)更嚴(yán)重的心功能障礙[29]。值得注意的是，目前在肺炎[30]、急性呼吸窘迫綜合征[31]等呼吸系統(tǒng)疾病患者中已有“肥胖生存悖論”的報(bào)道，即BMI的增長與患者死亡率呈負(fù)相關(guān)。然而，在COVID-19的背景下還未證實(shí)這一現(xiàn)象，該研究分析在一定程度上為肥胖悖論的存在提供了理論基礎(chǔ)。綜上所述，未來可開展計(jì)量研究來確定新型冠狀病毒肺炎患者BMI與死亡率U型關(guān)系的最低點(diǎn)，同時(shí)觀測是否存在肥胖生存悖論，以進(jìn)一步明確BMI與COVID-19死亡率之間的聯(lián)系。

3.3 本研究的局限性

（1）本研究納入回顧性研究較多，即使對校正值進(jìn)行合并，仍然不能完全排除混雜因素的影響;（2）本研究只納入了中、英文文獻(xiàn)，未對其他語種及灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，可能存在選擇偏倚等;（3）各文獻(xiàn)的BMI分組略微有所不同，這也是研究異質(zhì)性的來源，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響，且納入文獻(xiàn)均為歐美國家，結(jié)果在亞洲非洲國家的外推性不足;（4）納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間都較短，而隨訪時(shí)間與觀察性研究的結(jié)果密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，低體重指數(shù)和肥胖可以增加新型冠狀病毒肺炎病人的死亡率。然而BMI與新型冠狀病毒肺炎患者死亡率之間的聯(lián)系，仍然需要大規(guī)模研究，特別是前瞻性研究來證實(shí)，以進(jìn)一步確定BMI在COVID-19患者死亡結(jié)局中的確切作用。

聲明：本研究不涉及任何利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-11-17 修回日期：2022-02-15）

（編輯：潘明志）