李菲，師娟子，薛俠，蔡賀*

(1.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710021；2.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710000)

多胎妊娠作為輔助生殖技術(shù)(ART)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害母嬰健康，給患者家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。隨著ART的發(fā)展成熟，助孕治療目標(biāo)已轉(zhuǎn)變?yōu)楂@得單胎、足月、健康的活產(chǎn)兒[2]。世界范圍內(nèi)雙胎率呈逐年下降趨勢，中華醫(yī)學(xué)會2016年數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國IVF/ICSI治療周期雙胎率為27.2%～27.9%[3]，仍高于美國及歐洲的眾多國家，且和目前國際普遍認(rèn)可的ART多胎率控制標(biāo)準(zhǔn)(10%)存在差距[4]。選擇性單胚胎移植(eSET)是降低多胎妊娠最有效的措施[5]。然而女性35歲以后生育力下降，妊娠率降低，為保證高齡患者助孕周期的妊娠率和活產(chǎn)率，目前國內(nèi)多數(shù)生殖中心仍選擇移植2枚胚胎[2]。

高齡患者雖妊娠率低，但多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。而且因多胎妊娠導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦發(fā)生圍產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年輕女性[6]。因此，高齡女性行ART助孕時(shí)，在保證妊娠率的同時(shí)、降低多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)、獲得單胎足月活產(chǎn)兒顯得更為重要。

隨著胚胎體外培養(yǎng)技術(shù)及玻璃化冷凍技術(shù)的成熟發(fā)展，囊胚培養(yǎng)已成為多數(shù)生殖中心的常規(guī)技術(shù)[7]。相比卵裂期胚胎，囊胚培養(yǎng)通過對體外胚胎的進(jìn)一步篩選，可顯著降低非整倍體胚胎占比，更有利于挑選具有發(fā)育潛能和存活力的胚胎[8]。胚胎非整倍體率增加是高齡女性妊娠率降低、流產(chǎn)率增高的重要原因[9]。臨床工作中，選擇性單囊胚移植(eSBT)一般用于預(yù)后較好的年輕患者，對于高齡患者的可行性及有效性有待進(jìn)一步研究。因此，本研究回顧性分析508例高齡(≥36歲)患者行eSBT和雙囊胚移植(DBT)的臨床助孕結(jié)局，探討高齡女性實(shí)施eSBT方案的有效性，旨在為高齡患者的最佳胚胎移植策略提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2020年11月在西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心首次行IVF/ICSI助孕的508例患者的臨床資料(共508個(gè)周期)，隨訪時(shí)間截至2021年11月30日，累積活產(chǎn)率至少隨訪1年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次IVF/ICSI助孕周期；(2)年齡≥36歲；(3)新鮮周期促排取卵后獲得2枚及以上囊胚，并行新鮮周期移植者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(PGT)者；(2)供卵周期；(3)瘢痕子宮或子宮畸形；(4)女性身高≤150 cm；(5)存在不宜雙胎妊娠醫(yī)學(xué)指征者。

根據(jù)新鮮周期移植囊胚數(shù)目分為兩組：eSBT組(333個(gè)周期)和DBT組(175個(gè)周期)。所有患者如新鮮移植周期未獲得活產(chǎn)，在隨后的凍融胚胎移植(FET)周期可選擇移植1枚或2枚囊胚?？紤]到年齡及囊胚質(zhì)量是影響妊娠率及活產(chǎn)率的重要因素[10-11]，因此進(jìn)一步按照女性年齡(36～<38歲，38～<40歲，≥40歲)和移植囊胚形態(tài)學(xué)評分(優(yōu)質(zhì)和非優(yōu)質(zhì)囊胚)分別進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步明確不同年齡及囊胚質(zhì)量對妊娠結(jié)局的影響。

二、研究方法

1.控制性卵巢刺激、取卵及授精：根據(jù)患者具體情況個(gè)體化選擇合適的促排卵方案，動(dòng)態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育以及血清激素水平，當(dāng)有3個(gè)或3個(gè)以上卵泡直徑≥18 mm時(shí)，肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)10 000 U或皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，默克，意大利)250 μg誘導(dǎo)排卵，注射HCG后32～36 h取卵。采用常規(guī)IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)人工授精。

2.胚胎培養(yǎng)、鮮胚移植及黃體支持：按Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)評估D3胚胎質(zhì)量，結(jié)合本中心實(shí)際工作進(jìn)行胚胎評級，將胚胎質(zhì)量分為5級。Ⅰ級：D3胚胎8～10細(xì)胞，卵裂球均勻，胞質(zhì)均勻透亮，透明帶完整，胚胎無碎片或有少量碎片(<10%)；Ⅱ級：D3胚胎6～7細(xì)胞或>10細(xì)胞，卵裂球稍不均，碎片10%～20%，透明帶完整；Ⅲ級：D3胚胎4～5細(xì)胞，卵裂球稍不均，碎片20%～50%，透明帶完整；Ⅳ級：碎片>50%，卵裂球不均；Ⅴ級：無明顯卵裂球存在，觀察到大量無核碎片。D3有2個(gè)以上的優(yōu)質(zhì)胚胎就繼續(xù)培養(yǎng)，將可用D3胚胎轉(zhuǎn)移至G2培養(yǎng)皿微滴中培養(yǎng)至第5～6天，觀察囊胚形成情況并記錄。按Gardner分級標(biāo)準(zhǔn)對所形成的囊胚進(jìn)行評級，根據(jù)囊胚擴(kuò)張和孵出程度將囊胚分為6期：1期，早期囊胚，囊胚小于胚胎體積的1/2；2期，囊胚腔超過胚胎體積的一半；3期，完全囊胚，囊腔充滿整個(gè)胚胎；4期，擴(kuò)張期囊胚，囊腔擴(kuò)張，直徑大于最初的胚胎直徑，透明帶變??；5期，正孵出囊胚，即胚胎正從透明帶中孵出；6期，已孵出的囊胚，囊胚完全從透明帶中孵出。根據(jù)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(ICM)和滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞(TE)的發(fā)育情況分別進(jìn)行評分，ICM評分：A級，細(xì)胞數(shù)目多，結(jié)合緊密；B級，細(xì)胞數(shù)目較少，結(jié)合較松散；C級，細(xì)胞數(shù)目極少。TE評分：A級，細(xì)胞數(shù)目多，囊胚四周均有細(xì)胞分布；B級，細(xì)胞數(shù)目較少，上皮細(xì)胞較松散；C級，細(xì)胞數(shù)目極少。3期及以上且ICM及TE評分均≥C級定義為可用囊胚，其中ICM及TE評分均≥B級以上定義為優(yōu)質(zhì)囊胚。有優(yōu)質(zhì)囊胚的行eSBT，其它的行DBT。新鮮周期移植患者于取卵當(dāng)日開始給予黃體支持，按本中心常規(guī)黃體支持方案進(jìn)行：地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)30 mg/d口服+黃體酮凝膠(雪諾同，F(xiàn)leet Laboratoires Ltd，英國)1.125 g/d陰道置入或黃體酮軟膠囊(安琪坦，博賞，法國)600 mg/d陰道置入。

3.FET及黃體支持：新鮮周期移植后未孕或流產(chǎn)的患者，F(xiàn)ET可選擇移植1枚或2枚囊胚。既往月經(jīng)規(guī)律者采用自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，從月經(jīng)周期第8～10天開始，通過陰道超聲監(jiān)測卵泡生長情況并監(jiān)測血清黃體生成素(LH)水平。當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，檢測LH、E2及P水平，根據(jù)LH峰出現(xiàn)時(shí)間或卵泡消失時(shí)間確定FET時(shí)間，卵泡消失的第6天移植囊胚。既往月經(jīng)不規(guī)律或無排卵患者采用激素替代周期(HRT)方案準(zhǔn)備內(nèi)膜：從月經(jīng)周期第5天開始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜耳，德國)2 mg，3次/d，連用5 d，然后根據(jù)陰道超聲檢查結(jié)果調(diào)整用量。當(dāng)雌激素用藥時(shí)間≥8 d、子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)，給予陰道黃體酮軟膠囊600 mg/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，黃體酮用藥的第7天移植囊胚。黃體支持按本中心常規(guī)進(jìn)行。

4.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)包括累積活產(chǎn)率、累積雙胎率，新鮮移植周期臨床妊娠率、活產(chǎn)率、囊胚種植率、雙胎率、流產(chǎn)率。新生兒結(jié)局指標(biāo)包括：早產(chǎn)率、低出生體重兒率。累積活產(chǎn)率=一次卵巢刺激獲卵移植(鮮胚移植+FET)后的活產(chǎn)患者數(shù)/進(jìn)入刺激周期的患者數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

eSBT組患者平均年齡顯著小于DBT組(P<0.01)；eSBT組可用囊胚數(shù)、冷凍囊胚數(shù)及優(yōu)質(zhì)囊胚率均顯著高于DBT組(P<0.05)；eSBT組和DBT組患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕類型、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、AFC、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、可用胚胎數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，%]

二、患者妊娠結(jié)局比較

1.兩組患者新鮮移植周期妊娠結(jié)局：eSBT組和DBT組兩組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)；eSBT組囊胚種植率顯著高于DBT組，雙胎率(單卵雙胎)顯著低于DBT組(P<0.01)(表2)。

表2 兩組患者新鮮移植周期妊娠結(jié)局比較(%)

2.兩組患者累積周期妊娠結(jié)局：新鮮周期未獲得活產(chǎn)的患者，在隨后的FET周期移植1枚或2枚囊胚。eSBT組138例患者進(jìn)行后續(xù)FET，共157個(gè)周期，共74例患者獲得活產(chǎn)(活產(chǎn)單胎62例，活產(chǎn)雙胎12例)；DBT組37例患者進(jìn)行后續(xù)FET，共37個(gè)周期，共20例患者獲得活產(chǎn)(活產(chǎn)單胎15例，活產(chǎn)雙胎5例)。新鮮周期及后續(xù)FET周期，eSBT組共236例患者獲得活產(chǎn)(活產(chǎn)單胎218例，活產(chǎn)雙胎18例)；DBT組共109例患者獲得活產(chǎn)(活產(chǎn)單胎81例，活產(chǎn)雙胎28例)。eSBT組和DBT組的累積活產(chǎn)率相似(70.9% vs. 62.3%，P>0.05)。

3.按患者年齡及囊胚質(zhì)量分層后妊娠結(jié)局比較：(1)按移植年齡(36～<38歲，38～<40歲，≥40歲)分層分析。各年齡亞組中，eSBT組的累積活產(chǎn)率有高于DBT組的趨勢，但尚無顯著性差異(P>0.05)；≥40歲亞組的累積活產(chǎn)率略低于36～<38歲、38～<40歲亞組，亦無顯著性差異(P>0.05)。(2)按移植囊胚質(zhì)量(優(yōu)質(zhì)和非優(yōu)質(zhì)囊胚)分層分析。在優(yōu)質(zhì)囊胚及非優(yōu)質(zhì)囊胚移植中，eSBT組和DBT組的累積活產(chǎn)率相似，無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同年齡及囊胚質(zhì)量分層分析的累積活產(chǎn)率比較(%)

三、患者分娩方式及新生兒結(jié)局比較

eSBT組的累積雙胎率、早產(chǎn)率、新生兒低出生體重率均顯著低于DBT組(P<0.05)，兩組間剖宮產(chǎn)率無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者分娩方式及累積周期新生兒結(jié)局比較(%)

討 論

本研究結(jié)果顯示，與DBT相比，eSBT可在不降低活產(chǎn)率的同時(shí)，顯著降低多胎妊娠率及新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。提示對于年齡≥36歲且至少有2枚囊胚的患者，eSBT方案是可行且有效的移植策略。

本研究中eSBT組新鮮周期活產(chǎn)率為48.6%，與Shapiro等[12]報(bào)道的年輕患者行eSBT后妊娠率相似。既往有研究認(rèn)為當(dāng)胚胎能夠發(fā)育至囊胚期后，母體年齡因素對妊娠率的影響將降低[13-14]，本研究結(jié)果印證了該結(jié)論。之前有研究對比了單胚胎移植和雙胚胎移植的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，單胚胎移植組妊娠率為21.4%，顯著低于雙胚胎移植組的40.3%[15]，但是該研究中移植的胚胎為卵裂期胚胎，可能造成研究結(jié)論存在一定的局限性。與卵裂期胚胎相比，囊胚培養(yǎng)有助于淘汰D3形態(tài)學(xué)評分高但發(fā)育阻滯的胚胎，同時(shí)可以避免D3形態(tài)學(xué)評分低但有發(fā)育潛能的胚胎被丟棄，因此可以選擇出更具發(fā)育潛能的胚胎，有助于改善妊娠結(jié)局。Davis等[16]回顧分析了45例年齡超過35歲女性單囊胚移植的妊娠結(jié)局，持續(xù)妊娠率達(dá)51.1%。此外Tannus等[17]的研究也表明，單囊胚移植應(yīng)用于年齡40～43歲的女性亦是可行的。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果一致。

囊胚質(zhì)量是影響妊娠結(jié)局的重要因素，此前有學(xué)者提出胚胎-子宮內(nèi)膜串?dāng)_假說，認(rèn)為子宮內(nèi)膜發(fā)揮傳感器作用，可以識別胚胎質(zhì)量，排斥低質(zhì)量或異常胚胎植入[18]。本研究將囊胚分為優(yōu)質(zhì)和非優(yōu)質(zhì)亞組進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)移植至少1枚優(yōu)質(zhì)囊胚時(shí)，eSBT組與DBT組活產(chǎn)率相似，但是DBT組種植率明顯下降。之前有研究認(rèn)為，非優(yōu)質(zhì)胚胎與優(yōu)質(zhì)胚胎同時(shí)移植入宮腔時(shí)，非優(yōu)質(zhì)胚胎會影響優(yōu)質(zhì)胚胎的植入過程，因此建議當(dāng)有兩枚囊胚時(shí)，不論囊胚質(zhì)量如何，均應(yīng)優(yōu)先選擇單囊胚移植[19]。

目前，eSET策略在全球范圍的應(yīng)用差異較大。瑞典、澳大利亞、芬蘭和比利時(shí)等國家在實(shí)施eSET策略方面處于領(lǐng)先地位，ART助孕中eSET占比分別為69.4%、56.9%、49.7%和48.0%[20]；而我國2017年數(shù)據(jù)報(bào)告eSET策略實(shí)施占比不到40%，較發(fā)達(dá)國家尚有一定差距[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，和eSBT組相比，高齡患者新鮮周期移植2枚囊胚時(shí)(DBT組)，早產(chǎn)率及新生兒低出生體重率均顯著增加(P<0.05)。王致輝等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析顯示，IVF助孕中實(shí)施eSET方案可顯著降低多胎妊娠率、早產(chǎn)率、低出生體重兒率及新生兒死亡率。隨著我國開放三胎生育政策的調(diào)整，高齡患者在IVF-ET助孕中占比明顯增加，因此降低高齡患者多胎率、減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥顯得更為重要和迫切。

本研究的局限之處在于作為單中心回顧性研究，兩組患者基線情況有一定差異?？紤]到選擇偏倚對結(jié)果的影響，我們按照年齡及囊胚質(zhì)量對主要結(jié)果進(jìn)行分層分析，進(jìn)一步驗(yàn)證了研究結(jié)果的可靠性。此外本研究目標(biāo)人群為具有兩枚及以上囊胚的高齡患者，非eSBT患者未納入其中，所以本結(jié)論暫不適用于所有高齡患者。

綜上所述，對于年齡≥36歲且至少有2枚囊胚的患者，行eSBT可在不降低活產(chǎn)率的同時(shí)顯著降低多胎妊娠率及新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，使患者獲益更多。本研究結(jié)論為單胚胎移植策略在臨床中的推廣提供了一定證據(jù)支持，未來尚需要更大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)深入探索高齡人群的最佳移植策略。