周 劼，陳 媛，付曉慧，宋長(zhǎng)緒，田 鵬，周福田，戴 琴

（北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100000）

唇部與口周承擔(dān)著語言以及表情的傳達(dá)，是面部形象體現(xiàn)的重要內(nèi)容。隨著美容醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及人們對(duì)面部年輕化需求的完善，唇部與口周的年輕化逐漸成為研究的熱點(diǎn)。在隨著年齡增長(zhǎng)以及其他因素的影響下，唇部與口周逐漸出現(xiàn)老化的現(xiàn)象，例如因容量流失導(dǎo)致的紅唇變薄、唇紅緣邊界模糊、上唇人中延長(zhǎng)、口角下垂、口周皺紋以及口下頜溝畸形等，均是口周老化的主要標(biāo)志[1,2]。唇部與口周年輕化的治療目的主要在于容量的恢復(fù)、口角提升、口周皮膚年輕化這三個(gè)主要方向。近年來隨著醫(yī)療美容技術(shù)的發(fā)展，多種非手術(shù)的治療手段開始聯(lián)合應(yīng)用在臨床治療中，取得了良好的治療效果。本文將對(duì)唇部與口周的解剖結(jié)構(gòu)、老化的形成機(jī)制以及非手術(shù)的治療手段做一綜述。

1 唇部與口周的相關(guān)解剖

1.1 唇部的組織結(jié)構(gòu)

唇部由皮膚部分的白唇和黏膜部分的紅唇構(gòu)成，其交界線稱為唇紅緣。紅唇呈現(xiàn)紅色的主要原因是其角質(zhì)層的缺失以及存在豐富的血供[3]。紅唇又因黏膜組織的不同分為干紅唇與濕紅唇，濕紅唇是口腔黏膜的一部分，在口腔內(nèi)部向口腔前庭遠(yuǎn)端延伸的過程中于中線形成上唇系帶[4]。上唇部的脂肪組織不明顯，皮膚、黏膜基本與口輪匝肌相連，這也是上唇皺紋產(chǎn)生的原因之一。

1.2 唇部亞單位的分區(qū)

根據(jù)唇部的表現(xiàn)點(diǎn)，可以分為8個(gè)亞單位：上唇唇紅體（1點(diǎn)）；下唇唇紅體（2點(diǎn)）；上唇珠（3點(diǎn)）；下唇珠（4點(diǎn)）；上唇紅緣（5點(diǎn)）；下唇紅緣（6點(diǎn)）；丘比特弓（7點(diǎn)）；口角聯(lián)合部（8點(diǎn)）。具體位置見圖1。

圖1 唇部可以分為8 個(gè)亞單位：上唇唇紅體（1 點(diǎn)）；下唇唇紅體（2 點(diǎn)）；上唇珠（3 點(diǎn)）；下唇珠（4 點(diǎn)）；上唇紅緣（5 點(diǎn)）；下唇紅緣（6 點(diǎn)）；丘比特弓（7 點(diǎn)）；口角聯(lián)合部（8 點(diǎn)）。

1.3 口周肌肉的解剖

1.3.1 口周肌肉的組成

口周肌肉是由輻射狀肌與環(huán)形肌構(gòu)成的相互協(xié)調(diào)的功能性肌肉群?？谥芗∪翰粌H參與面部的表情運(yùn)動(dòng)，也參與維持唇部與口角的正常形態(tài)?？谥芗∪庵饕煞譃橐韵聨捉M：①口輪匝肌、頰?。嚎谳喸鸭…h(huán)繞口裂分布，參與著唇部的閉合、咀嚼以及語言[2]。頰肌位于口輪匝肌的外側(cè)及深面，其主要功能與咀嚼相關(guān)。②提上唇肌、降下唇?。禾嵘洗郊∮谏项M骨和顴骨的骨膜發(fā)起，斜向前、向下終止于口輪匝肌在上唇的外側(cè)。降下唇肌于頦孔附近的下頜骨下緣發(fā)起，斜行向前向上與口輪匝肌融合靠攏。③提口角肌、降口角?。禾峥诮羌∮诳粝驴紫路浇钅ぐl(fā)起，于口角終止。降口角肌于口角發(fā)起，向下走行至下頜骨下緣并與頸部筋膜相延續(xù)。④顴大肌、顴小?。猴E大肌、顴小肌均自顴骨發(fā)起，顴大肌終止于口角，顴小肌終止于口輪匝即上唇部。提上唇肌、提口角肌、顴大肌、顴小肌均參與上唇和口角的提升。降下唇肌、降口角肌、部分頸闊肌以及頦肌參與下唇和口角的下降?？傮w來說，上唇的活動(dòng)較下唇更為頻繁。

1.3.2 蝸軸結(jié)構(gòu)

蝸軸是口周不同平面的肌肉在口角旁的一點(diǎn)相互交匯而形成的一個(gè)致密的肌性的纖維團(tuán)塊，其主要由提口角肌、頰肌、顴大肌、口輪匝肌、頸闊肌組成。由于口角處不存在骨性結(jié)構(gòu)，蝸軸的主要作用是將口角固定于正常的位置，固定組織的強(qiáng)度弱于韌帶和骨骼。隨著年齡的增加以及口周的頻繁表情活動(dòng)，蝸軸繼而出現(xiàn)老化以及形態(tài)的改變，主要表現(xiàn)為松弛和向下傾斜。

1.4 唇部與口周的血供

唇部與口周的血供主要源自面動(dòng)脈下頜支及其發(fā)出的上、下唇動(dòng)脈。面動(dòng)脈的下頜支在口角外側(cè)發(fā)出上唇、下唇動(dòng)脈，于兩側(cè)呈環(huán)形的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)在唇紅緣深面4～6mm走行[5],此深度大概在口輪匝肌和黏膜之間，途中發(fā)出各種分支供養(yǎng)皮膚、紅唇及黏膜。在上唇緣附近，上唇動(dòng)脈發(fā)出的皮膚支可在淺層走行至口輪匝肌的上方[6],在此部位行透明質(zhì)酸注射時(shí)產(chǎn)生血管危象的概率遠(yuǎn)高于唇部的其他部位，需要格外謹(jǐn)慎?？傮w來說上下唇動(dòng)脈主干的位置和深度較為恒定。據(jù)研究表明[7]，上下唇動(dòng)脈及面動(dòng)脈下頜支均存在缺如案例，靜脈走行則存在更多諸如此類的解剖變異情況。

1.5 唇部與口周的脂肪室

1.5.1 下頜淺脂肪室

下頜淺脂肪室位于面頰部，分為上部下頜脂肪室于下部下頜脂肪室兩部分[8]，前者覆蓋腮腺咬肌筋膜，后再位于下頜骨的上方。在面部衰老的過程中，隨著面頰深層脂肪室的萎縮，下頜淺脂肪室出現(xiàn)下移。

1.5.2 頦部脂肪室

頦部脂肪室以下頜韌帶為下界，唇頦溝為上街，兩側(cè)口下頜溝為外界[9]。頦部脂肪室可分為唇頦脂肪室[10]與頦脂肪室兩個(gè)脂肪室，唇頦脂肪室位于口下頜溝內(nèi)側(cè)，對(duì)于口下頜溝較深者，唇頦脂肪室的外側(cè)更為薄弱。頦脂肪室位于兩側(cè)唇頦脂肪室之間，首先頦肌將其分為深淺兩層，在頦肌下層的深層脂肪室在中線處又被分為左、右兩個(gè)脂肪室。

1.6 唇部與口周的韌帶

面部的支撐韌帶根據(jù)其起源不同可分為真性韌帶與假性韌帶，真性韌帶起于骨膜，假性韌帶起自于筋膜或SMAS[11]，兩者均終止于皮膚?？谥艿纳辖绱嬖谝粋€(gè)假性韌帶，為降口角肌插入皮膚的韌帶，叫作口下頜溝韌帶[12]，于口下頜溝的上1/2或1/3分布。因其為假性韌帶，所以不會(huì)使口周的結(jié)構(gòu)得到強(qiáng)有力的固定，反而隨年齡增加而凸顯口周的老化?？谥艿南陆鐬橄骂M韌帶，為真性韌帶。其長(zhǎng)度約為4～5mm，與皮膚垂直相連接，是口下頜溝和面頰前部的過渡區(qū)域[11]，下頜韌帶與口下頜溝共同維持口周的組織在正常的位置。

2 唇部與口周的老化機(jī)制與臨床表現(xiàn)

唇部與口周的老化是緩慢而漸進(jìn)的全層組織結(jié)構(gòu)的老化，包括皮膚肌肉老化、脂肪結(jié)構(gòu)與位置的改變、韌帶支持結(jié)構(gòu)的平衡變化以及骨性的萎縮等[13,14]。

2.1 皮膚老化與口周皺紋

皮膚結(jié)構(gòu)的老化主要體現(xiàn)在皮膚的彈力蛋白和膠原蛋白數(shù)量減少，表皮細(xì)胞再生周轉(zhuǎn)率減低[15]以及皮脂腺分泌減少等。導(dǎo)致唇部與口周的皮膚干燥，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚松弛、下垂以及皮膚色素沉著等表現(xiàn)?？谥艿陌櫦y主要因?yàn)槠つw老化松弛與口輪匝肌收縮而產(chǎn)生，女性一般皮膚薄，皮下脂肪較少，較男性而言更易產(chǎn)生口周紋[16]。上述老化表現(xiàn)也與遺傳、環(huán)境污染和紫外線等光老化因素[17]，以及吸煙或不良飲食等因素息息相關(guān)。

2.2 唇部形態(tài)的改變

唇部隨年齡的變化主要體現(xiàn)在容量的改變，以及各部位的比例異常。上下唇紅體變薄是唇部老化最為明顯的表現(xiàn)[18]，其中上唇的唇紅體變薄還會(huì)引起人中變長(zhǎng)和唇線變平的改變。在理想狀態(tài)下，我們認(rèn)為東亞人上下唇厚度的比例趨近于2:3[19]，隨著年齡衰老此比例逐漸趨向1:1。側(cè)面觀上下唇的突度及外露也會(huì)隨頜面骨的吸收而減少。

2.3 口角下垂與口下頜溝畸形

口角下垂因重力、軟組織流失、口周肌肉老化共同導(dǎo)致而形成，向下與口下頜溝相延續(xù)，降口角肌的過度收縮與蝸軸結(jié)構(gòu)的老化共同加重了口角下垂及口下頜溝的畸形?？谙骂M溝是自口角沿降口角肌內(nèi)測(cè)走行并延伸至下頜緣的褶皺區(qū)域[9],隨年齡增長(zhǎng)而形成畸形[20]。其產(chǎn)生原因較為復(fù)雜，主要由脂肪室下移以及支持結(jié)構(gòu)的松弛所引起。隨著年齡增長(zhǎng)，咬肌前間隙的位置向外下方增大，頰部區(qū)域較年輕時(shí)突出，進(jìn)而引起咬肌前間隙內(nèi)側(cè)的下頜淺層脂肪室的下移[21]?？谙骂M溝的支持韌帶，由口下頜溝韌帶以及下頜韌帶組成，前者屬于假性韌帶，在面部老化的過程中較后者更加容易變得松弛、薄弱，進(jìn)而無法阻止脂肪室的下移，而且頸闊肌[22]與下頜韌帶的松弛，也更會(huì)使口下頜溝畸形愈加明顯。

3 唇部與口周年輕化的非手術(shù)治療

唇部與口周的是面部活動(dòng)較為活躍的部位，其老化在面部老化中占有很重要的比重。近年來隨著人們對(duì)于唇部和口周老化的逐漸重視，多種非手術(shù)的治療手段已開始得以應(yīng)用并取得了較好的治療效果。總的來說，唇部與口周年輕化的治療目的在于恢復(fù)容量、口角提升、口周皮膚年輕化這三個(gè)主要方向，目前主流的非手術(shù)治療手段在于光電治療、肉毒毒素的治療、注射填充以及線技術(shù)方面。

3.1 光電治療

光電治療的目的是通過激光的選擇性光熱作用或者機(jī)械磨削的作用先通過產(chǎn)生表皮、真皮的損傷，然后促進(jìn)表皮、膠原蛋白和彈力蛋白再生以及加速黑色素代謝，從而改善口周皺紋及膚質(zhì)[23]。以有CO2激光和Er:YAG激光為代表的剝脫性激光治療因其療效顯著，一直以來都被作為激光換膚的“金標(biāo)準(zhǔn)”[24]，但治療后易出現(xiàn)色素沉重。近年來以Nd:YAG 激光和980 nm 半導(dǎo)體激光為代表的非剝脫性治療因其治療效果和，損傷小，不良反應(yīng)少，逐漸成為剝脫性激光治療的替代療法。

3.2 肉毒毒素治療

肉毒毒素的治療主要是改善口周的動(dòng)態(tài)皺紋、口角下垂和口下頜溝。但因口周存在多種表情肌群相互影響及雙側(cè)表情肌的力量并不總是對(duì)稱的原因，以及肉毒毒素的彌散性，不當(dāng)?shù)淖⑸錂C(jī)翼出現(xiàn)暫時(shí)性的口唇閉合不全以及口角歪斜等并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)的共識(shí)首先主張低劑量淺表注射，口周紋的治療主要針對(duì)于口輪匝肌，注射點(diǎn)的選擇及單點(diǎn)劑量要嚴(yán)格對(duì)稱，上唇選4個(gè)點(diǎn)，下唇選兩個(gè)點(diǎn)，盡量接近唇紅緣，采用皮下注射，總劑量0.8～1.2U；口下頜溝的目標(biāo)肌肉為降口角肌，為了避免對(duì)降下唇肌的影響，點(diǎn)位選取鼻翼-口角的延長(zhǎng)線與下頜緣交點(diǎn)上方1cm處，每點(diǎn)1-2U[25]。

3.3 注射填充治療

注射填充治療旨在恢復(fù)唇部及口下頜溝的容量缺失。填充物主要為透明質(zhì)酸，在唇部和口下頜溝的治療應(yīng)選擇中小分子的透明質(zhì)酸制劑，且塑形性及組織相容性良好。在唇部的唇珠、唇紅體及口角聯(lián)合部位需注射于口腔黏膜下層即口輪匝肌淺層補(bǔ)充其容量缺失并塑造立體的唇形，在唇紅緣及“丘比特弓”處需適量精準(zhǔn)注射在皮下層以改善唇緣形態(tài)。在口下頜溝的注射時(shí)應(yīng)盡量在皮下和外側(cè)唇頦脂肪室多層次填充以補(bǔ)充其內(nèi)側(cè)的容量缺失。由于唇部和口周的表情活動(dòng)較多，透明質(zhì)酸填充維持時(shí)間較短，需定期注射。

3.4 線技術(shù)治療

近年來，線技術(shù)作為除皺術(shù)的替代治療，在改善下面部松弛及口下頜溝畸形的治療中取得了較好的治療效果。目前在臨床中應(yīng)用較廣泛的是PPDO鋸齒線，將其植入松弛的軟組織并將組織上提后，線上的鋸齒張開并將組織固定，線下端鋸齒掛住低位的軟組織使其向上收緊，線上端鋸齒則固定于上方組織，防止組織因重力作用下垂，從而改善下面部松弛以及口下頜溝畸形。但對(duì)于年齡較大、面部松垂嚴(yán)重的求美者，線技術(shù)及其他非手術(shù)的治療效果欠佳，選擇合適的求美者也是保證治療效果的前提[26]。

4 小 結(jié)

隨著美容醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及更加完善的面部年輕化需求，唇部與口周的年輕化治療逐漸成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。但我國(guó)的相關(guān)臨床研究仍在起步階段，最佳的治療方案仍有待進(jìn)一步探討及評(píng)估。唇部與口周的因其多重老化因素及解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也具有多樣性。在臨床治療中，醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每一位求美者的具體情況指定詳細(xì)的個(gè)體化綜合治療方案。詳細(xì)而深入探究唇部與口周的解剖與其老化原理對(duì)臨床中治療方案的制定與實(shí)施具有重要的指導(dǎo)意義。