趙振釧，吳曉茜，劉永娟，梁瑩，褚冬梅，?？?/p>

（1.石家莊市第四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河北石家莊 050031；2.石家莊市第四醫(yī)院東院婦科，河北石家莊 050035）

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致早產(chǎn)和復(fù)發(fā)性晚期流產(chǎn)的常見原因，指在無宮縮的情況下，由于功能或解剖缺陷，子宮頸無法維持妊娠至足月的疾病[1]。近年來，宮頸機(jī)能不全發(fā)病率逐年上升，其導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)占妊娠的0.05%～1.80%，如不糾正則反復(fù)發(fā)生[2]。腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法，但對接受體外受精-胚胎移植的宮頸機(jī)能不全患者，臨床處理更為棘手、相關(guān)報道較少[3-4]。近年來，氯米芬微刺激方案逐漸成為宮頸機(jī)能不全患者的常用治療方案，具有操作簡單、用藥少、周期短、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小和就醫(yī)依從性高等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在觀察去氧孕烯炔雌醇片預(yù)處理聯(lián)合氯米芬用于宮頸機(jī)能不全患者體外受精-胚胎移植的臨床療效，并分析其不良妊娠結(jié)局的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2011年12月石家莊市第四醫(yī)院收治的120 例擬接受體外受精-胚胎移植的宮頸機(jī)能不全患者作為研究對象，采用信封法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60 例，研究期間均未發(fā)生脫落?；颊呔橥猓栽竻⒓颖狙芯?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①首次行體外受精-胚胎移植治療；手術(shù)時間為孕前2～3 個月；②術(shù)前超聲檢查宮頸管長度＜2.5 cm；③不明原因晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①縱隔子宮、畸形子宮等；子宮肌瘤、腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾?。虎趦?nèi)分泌、感染因素造成的早產(chǎn)或妊娠中晚期流產(chǎn)；③甲狀腺功能減低；④參與其他研究。

1.3 方法

1.3.1 分組觀察組給予甾體激素預(yù)處理治療，于月經(jīng)開始第3～5 天，給予口服去氧孕烯炔雌醇片（荷蘭歐加農(nóng)公司，規(guī)格：去氧孕烯0.15 mg/片和炔雌醇30 μg/片，生產(chǎn)批號20101206），1 片/d，持續(xù)1 個月經(jīng)周期，連續(xù)使用25 d，并及時采取氯米芬微刺激方案治療。而對照組僅采取氯米芬微刺激方案進(jìn)行治療。

1.3.2 氯米芬微刺激治療腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)后2～3 個月，月經(jīng)第3 天給予口服氯米芬片（德國Medochemie Ltd 公司，100 mg/次，1 次/d）微刺激治療，治療5 d 后，采用陰道B 超檢查子宮內(nèi)膜情況、卵泡數(shù)及大小。根據(jù)患者超聲結(jié)果，治療滿意后注射尿促性素（云南麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，150 IU/次，1 次/d），定期B 超檢查并檢測黃體生成素、孕酮、雌二醇。待卵泡直徑達(dá)18 mm，各成熟卵泡血雌二醇達(dá)200 pg/mL 時，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺素（human chorionic gonadotropin,HCG）5 000～10 000 IU，并于（35±1）h 后取卵。

1.3.3 冷凍胚胎復(fù)蘇移植術(shù)在腹部超聲引導(dǎo)下進(jìn)行單胚胎移植，每次移植1 或2 枚，并給予黃體酮支持。2 周后進(jìn)行人絨毛膜促性腺激素β 亞單位測定，4～5 周進(jìn)行陰道超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)孕囊，則為臨床妊娠，妊娠12 周以前的流產(chǎn)為早期自然流產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床結(jié)局包括促性腺激素（gonadotropic hormone, GTH）用量、GTH 刺激天數(shù)、HCG 注射日雌激素（Estrogen, E2）值、正常受精率、周期取消率、生化妊娠率及臨床妊娠率、獲卵數(shù)、正常受精卵數(shù)、早孕期流產(chǎn)率。周期取消率指因卵子質(zhì)量問題或精子問題造成沒有可移植的胚胎而不得放棄周期；生化妊娠率即沒有臨床妊娠，目前醫(yī)學(xué)上稱此癥狀為亞臨床流產(chǎn)。所有患者隨訪觀察1年，比較兩組患者的正常受精率、周期取消率、生化妊娠率及臨床妊娠率、獲卵數(shù)、正常受精卵數(shù)、早孕期流產(chǎn)率、扳機(jī)日子宮內(nèi)膜厚度、A 型子宮內(nèi)膜占比情況。

1.4.2 血清胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor 1, IGF-1）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3（insulin-like growth factor binding protein 3,IGFBP-3）水平于刺激前一次月經(jīng)第21 天，啟動刺激時月經(jīng)第2～3 天及HCG 注射日抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心后取血清置于-20℃冰箱冷凍保存。采用化學(xué)發(fā)光法（德國西門子CENTAUR 儀）測定血清IGF-1、IGFBP-3 水平。

1.4.3 不良反應(yīng)分別對兩組患者治療過程中出現(xiàn)的潮熱、皮疹、心率加快等不良反應(yīng)進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；影響因素的分析采用一般Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、不孕年限、基礎(chǔ)促卵泡激素（folliclestimulating hormone, FSH）、 E2、 抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone, AMH）、基礎(chǔ)小卵泡數(shù)目（average follicle count, AFC）比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較 （n=60，±s）

表1 兩組患者的臨床資料比較 （n=60，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值年齡/歲33.7±2.8 34.0±2.8 0.590 0.561 BMI/（kg/m2）22.4±4.7 22.7±4.7 0.350 0.732不孕年限5.9±1.6 6.2±1.6 1.021 0.312 FSH/（IU/L）6.1±1.8 5.5±2.0 1.020 0.302 E2/（pmol/L）132±2.4 143±1.9 0.587 0.547 AMH/（ng/mL）3.4±1.2 3.5±1.5 0.601 0.577 AFC/個4±2 5±2 0.460 0.694

2.2 兩組患者臨床結(jié)局比較

兩組患者GTH 用量、GTH 刺激天數(shù)、HCG 注射日E2 值、周期取消率、早孕期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組少或低于對照組。兩組患者正常受精率、生化妊娠率、臨床妊娠率、獲卵數(shù)、正常受精卵數(shù)、活產(chǎn)率、扳機(jī)日子宮內(nèi)膜厚度、A 型子宮內(nèi)膜率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高或多于對照組。觀察組活產(chǎn)率為23.3%，對照組為6.7%，未能正常受精或流產(chǎn)的原因主要為未獲卵、卵不熟、卵子畸形、未受精、異常受精、胚胎差等。見表2。

表2 兩組患者的臨床結(jié)局比較 （n=60）

2.3 兩組患者血清IGF-1、IGFBP-3水平的變化

兩組患者刺激前后血清IGF-1、IGFBP-3 水平的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表3。

表3 兩組患者刺激前后血清IGF-1、IGFBP-3水平的差值比較 （n=60，ng/mL，±s）

表3 兩組患者刺激前后血清IGF-1、IGFBP-3水平的差值比較 （n=60，ng/mL，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值IGF-1 12.34±2.34 8.23±1.09 12.330 0.000 IGFBP-3 8.13±0.98 6.78±2.01 10.090 0.000

2.4 妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析

以妊娠不良率為因變量，以不孕年齡、不同刺激方案、GTH 用量、獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)為自變量（賦值情況見表4），進(jìn)行一般Logistic 回歸分析，結(jié)果：不孕年齡[=0.882（95% CI：0.511，0.999）]、不同刺激方案[=1.062（95% CI：1.001，2.112）]、GTH用量[=0.712（95% CI：0.526，0.941）]、獲卵數(shù)[=1.122（95% CI：1.022，1.201）]、可利用胚胎數(shù)[=2.012（95% CI：1.561，2.300）]是妊娠不良結(jié)局的危險因素（P＜0.05）。見表5。

表4 賦值表

表5 兩組患者妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 不良反應(yīng)比較

觀察組、對照組各出現(xiàn)1 例潮熱患者，觀察組患者發(fā)現(xiàn)2 例皮疹患者，兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.342，P=0.751）。

3 討論

體外受精-胚胎移植的關(guān)鍵步驟在于獲取優(yōu)質(zhì)卵子及胚胎，隨著輔助生殖技術(shù)和促排卵方案的進(jìn)步，如何根據(jù)卵巢儲備功能選擇合適促排卵方案成為臨床醫(yī)生面臨的關(guān)鍵問題[5-6]。宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，需要進(jìn)行手術(shù)校正，但在手術(shù)之前，采用甾體激素預(yù)處理措施可顯著改善患者的卵母細(xì)胞數(shù)量，同時通過對患者的甾體預(yù)處理，可顯著提升產(chǎn)婦的活產(chǎn)率及持續(xù)妊娠率，優(yōu)化患者的卵巢反應(yīng)及周期[7-8]。該類患者在接受體外受精-胚胎移植術(shù)時選擇合適的促排卵方案十分重要。

因卵巢功能下降導(dǎo)致高質(zhì)量卵子減少，是體外受精-胚胎移植的最大障礙，過去幾十年，人們嘗試了多種卵巢刺激方案和藥物，其中氯米芬微刺激方案逐漸成為一種安全、有效的選擇[9]。該方案指不進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，而是直接采用氯米芬進(jìn)行促排卵。氯米芬可拮抗下丘腦垂體的E2 受體，使E2 負(fù)反饋降低，從而增加卵泡刺激素達(dá)到排卵目的[10]。在本研究中，與常規(guī)促排卵方案相比，觀察組GTH 用量、GTH 刺激天數(shù)、HCG 注射日E2 值、周期取消率、生化妊娠率、臨床妊娠率、獲卵數(shù)、正常受精卵數(shù)和早孕期流產(chǎn)率均少或低于對照組，提示該治療方案所需費(fèi)用少，且對卵巢的刺激較小，唯一的缺點(diǎn)是觀察組生化妊娠率與臨床妊娠率下降。分析其原因可能是氯米芬在促使卵泡發(fā)育的過程中，也參與子宮內(nèi)膜上刺激素受體的結(jié)合過程，從而使E2 刺激子宮內(nèi)膜增生的作用受到抑制，故妊娠率下降[11]。

IGF-1 除可促進(jìn)細(xì)胞增長發(fā)育外還能在卵巢局部調(diào)節(jié)卵細(xì)胞生長，IGF-1 激活后可促進(jìn)卵泡發(fā)育[12-13]。人體中99% IGF-1 與IGFBP 結(jié)合，后者可決定IGF-1 的生物活性[14-15]。本研究探討了氯米芬微刺激方案對血清IGF-1、IGFBP-3 水平的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組患者刺激前后血清IGF-1、IGFBP-3 水平的差值大于對照組，提示去氧孕烯炔雌醇片預(yù)處理聯(lián)合氯米芬微刺激方案可能通過調(diào)節(jié)IGF-1、IGFBP-3 水平發(fā)揮作用。

為進(jìn)一步探究氯米芬微刺激方案對宮頸機(jī)能不全患者體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響，進(jìn)行一般Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示當(dāng)GTH 用量增加時，妊娠結(jié)局不良率增加；當(dāng)獲卵數(shù)與可利用胚胎數(shù)增加，采用氯米芬微刺激方案時，妊娠結(jié)局不良率下降，進(jìn)一步證實(shí)氯米芬微刺激方案可使宮頸機(jī)能不全患者在體外受精-胚胎移植術(shù)中獲益。

綜上所述，去氧孕烯炔雌醇片預(yù)處理聯(lián)合氯米芬微刺激方案對宮頸機(jī)能不全患者體外受精-胚胎移植有助孕療效并可改善妊娠結(jié)局，可以作為宮頸機(jī)能不全患者進(jìn)行體外受精-胚胎移植時的促排卵方案。