夏林玉，胡清林

（成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院甲乳外科，四川成都 610500）

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為19%～67%[1]。雖然大部分甲狀腺結(jié)節(jié)屬于良性結(jié)節(jié)，但其可能隨時間延長而不斷生長，影響美觀，甚至壓迫氣管，所以大部分需要手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)會遺留疤痕、術(shù)后并發(fā)癥多，給患者造成一定的心理負擔[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀[4]，其技術(shù)已逐漸發(fā)展成熟[5-6]。但甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后部分結(jié)節(jié)術(shù)后消退吸收慢，甚至需要再次消融，影響結(jié)節(jié)消退吸收的因素不明。本研究擬探討甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的療效及結(jié)節(jié)消退吸收的獨立影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019年5月于成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者122 例。其中，男性53 例，女性69 例；年齡29～54 歲，平均（39.63±5.49）歲。納入標準：①甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)超聲檢查和穿刺病理檢查證實為良性；②患者出現(xiàn)頸部疼痛、不適或擔心惡變要求手術(shù)；③術(shù)前未合并甲狀腺功能亢進癥；④拒絕傳統(tǒng)外科手術(shù)或不能耐受手術(shù)者。排除標準：①甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺結(jié)果不明確或為惡性；②甲狀腺結(jié)節(jié)＞5 cm；③既往有行甲狀腺結(jié)節(jié)消融史；④伴有嚴重心肺功能或凝血功能障礙等；⑤病歷資料不完善。

1.2 儀器與設(shè)備

MTI-5DT 型微波消融儀、XR-B1610W 型微波消融針（南京長城醫(yī)療設(shè)備有限公司，微波頻率：915 MHz，針徑：1.6 mm，長度：100 mm），彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，探頭：12L-RS]，TM-100 型醫(yī)用超聲耦合劑（天津市西苑寺制作所，規(guī)格：250 mL/瓶）。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因和0.9%氯化鈉溶液1∶1 稀釋，于頸部皮膚、皮下、甲狀腺周圍組織行局部浸潤麻醉。注射0.9%氯化鈉溶液隔離甲狀腺與其周圍血管、神經(jīng)組織，防止熱損傷。將消融的功率調(diào)至30～40 W，在超聲引導(dǎo)下將消融針置入甲狀腺結(jié)節(jié)中，從內(nèi)到外，從深到淺逐層移動消融，直到結(jié)節(jié)完全被高回聲區(qū)覆蓋，并使用血流信號判斷結(jié)節(jié)內(nèi)無血流。對囊性及囊實性結(jié)節(jié)先使用5 mL 空針穿刺抽盡囊性部分，再對實性部分進行消融。術(shù)后常規(guī)使用冰袋冰敷消融區(qū)域2 h，酌情使用止血藥物。

1.4 觀察指標及分組

所有患者的年齡、性別、結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)囊實性（囊性、實性、囊實性）、結(jié)節(jié)位置（危險區(qū)和安全區(qū)，靠近甲狀腺峽部及甲狀腺被膜或血管神經(jīng)周圍的結(jié)節(jié)為危險區(qū)，其余的為安全區(qū)）、結(jié)節(jié)數(shù)量（單發(fā)、多發(fā)）、單位體積消融時間、橋本甲狀腺炎等。觀察術(shù)后不良反應(yīng)，采用超聲定期復(fù)查，記錄術(shù)前、術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月結(jié)節(jié)的大小，計算結(jié)節(jié)的體積。多發(fā)結(jié)節(jié)只記錄術(shù)前最大結(jié)節(jié)的變化情況。

根據(jù)術(shù)后6 個月時結(jié)節(jié)體積縮小率分組，結(jié)節(jié)體積縮小率≥50%的為預(yù)后良好組（70 例），結(jié)節(jié)體積縮小率＜50%的為預(yù)后不良組（52 例）；結(jié)節(jié)體積= 4/3×πr3，r =（縱徑+橫徑+厚徑）/6[7]，單位體積的消融時間=消融時間/術(shù)前結(jié)節(jié)的體積；結(jié)節(jié)體積縮小率=（術(shù)前結(jié)節(jié)體積-隨訪時結(jié)節(jié)體積）/術(shù)前結(jié)節(jié)體積×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 微波消融術(shù)前、術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)體積的比較

122 例患者，微波消融術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)的體積為（2.51±0.68）cm3，術(shù)后1 個月為（2.05±0.36）cm3，術(shù)后3 個月為（1.53±0.18）cm3，術(shù)后6 個月為（0.83±0.59）cm3，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=878.460，P=0.000），術(shù)后均較術(shù)前明顯縮小，且呈持續(xù)縮小趨勢。

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月的結(jié)節(jié)體積比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的結(jié)節(jié)體積有差異（F=20.046，P=0.000）；②兩組的結(jié)節(jié)體積有差異（F=76.496，P=0.000），預(yù)后良好組結(jié)節(jié)體積較小，消融效果較好；③兩組的結(jié)節(jié)體積變化趨勢有差異（F=18.149，P=0.000）（見表1）。預(yù)后良好組和預(yù)后不良組典型病例術(shù)前術(shù)后彩色多普勒超聲對比見圖1、2。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組術(shù)前術(shù)后結(jié)節(jié)體積比較（cm3，±s）

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組術(shù)前術(shù)后結(jié)節(jié)體積比較（cm3，±s）

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組n 70 52術(shù)前2.24±0.52 2.89±0.70術(shù)后1個月1.99±0.35 2.12±0.38術(shù)后3個月1.41±0.11 1.68±0.14術(shù)后6個月0.77±0.05 0.92±0.05

圖1 預(yù)后良好組典型病例術(shù)前術(shù)后彩色多普勒超聲圖

圖2 預(yù)后不良組典型病例術(shù)前術(shù)后彩色多普勒超聲圖

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后10 例（8.20%）患者出現(xiàn)疼痛， 2 例（1.64%）患者出現(xiàn)皮膚燙傷，9 例（7.38%）患者出現(xiàn)聲音嘶啞，6 例（4.92%）患者術(shù)區(qū)出血、出現(xiàn)皮膚瘀斑。隨訪至術(shù)后6 個月時，所有不良反應(yīng)消失。

2.3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料的比較

兩組的結(jié)節(jié)囊實性、單位體積消融時間、橋本甲狀腺炎比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的年齡、性別構(gòu)成、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料的比較

2.4 甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后影響結(jié)節(jié)消退吸收的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)囊實性、單位體積消融時間、橋本甲狀腺炎行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果：結(jié)節(jié)體積大[=38.920（95%CI：2.959，511.864）]，以結(jié)節(jié)囊性為參照、結(jié)節(jié)實性[=0.005（95%CI：0.001，0.138）]，單位體積的消融時間長[=1.046（95% CI：1.019，1.073）]，橋本甲狀腺炎[=0.001（95% CI：0.001，0.264）]是影響結(jié)節(jié)消退吸收的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后影響結(jié)節(jié)消退吸收的多因素Logistic分析參數(shù)

3 討論

以最小的創(chuàng)傷達到治療的目的，是目前外科學努力的方向。已有研究[8-9]證實甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)不僅解決了術(shù)后疤痕的問題，更減少了術(shù)后甲狀腺功能減退的并發(fā)癥，避免了長期服藥，且其臨床療效與傳統(tǒng)外科手術(shù)相同。本研究術(shù)后隨訪1 個月、3 個月、6 個月后的結(jié)節(jié)均較術(shù)前縮小，且術(shù)后不良反應(yīng)少，患者痛苦小，也證實甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)安全有效，相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)有一定的優(yōu)勢。

微波消融術(shù)治療的原理是在超聲引導(dǎo)下將消融電極放入結(jié)節(jié)內(nèi)，發(fā)射電磁波產(chǎn)生微波能量，再轉(zhuǎn)化成熱能，高溫使結(jié)節(jié)組織迅速發(fā)生凝固性壞死，再慢慢被機體吸收[8，10]。在消融的過程中，消融時間過短會造成消融不完全，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，消融時間過長會導(dǎo)致瘤體組織碳化，影響術(shù)后組織吸收[11]。這也正是甲狀腺結(jié)節(jié)單位體積消融時間越長，術(shù)后結(jié)節(jié)吸收消退越慢的原因。本研究提示甲狀腺結(jié)節(jié)體積越大，消融術(shù)后結(jié)節(jié)吸收的時間越長。這可能是因為消融術(shù)后壞死組織的吸收就是機體局部免疫應(yīng)答的過程，通過巨噬細胞、淋巴細胞等炎癥細胞包裹吞噬壞死組織[3，12]，結(jié)節(jié)越大，壞死組織越多，吞噬清除需要的時間就越長。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組囊性結(jié)節(jié)及囊實性結(jié)節(jié)多于預(yù)后不良組，而BERNARDI 等[13]發(fā)現(xiàn)囊性結(jié)節(jié)及囊實性結(jié)節(jié)消融術(shù)后的吸收消退時間較實性結(jié)節(jié)短。囊性和囊實性結(jié)節(jié)在消融過程中會先用空針將結(jié)節(jié)內(nèi)的囊液抽出再進行消融，抽出囊液的結(jié)節(jié)體積已經(jīng)迅速縮小，再行消融后病灶的吸收肯定快于相同體積的實性結(jié)節(jié)。橋本甲狀腺炎屬于自身免疫性疾病，其發(fā)生機制與免疫耐受破壞及淋巴細胞在甲狀腺聚集有關(guān)。其主要病理特點是正常的甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)廣泛地被淋巴細胞、漿細胞及淋巴生發(fā)中心代替，產(chǎn)生抗氧化物酶抗體等多種抗體[14-15]。橋本甲狀腺炎患者消融術(shù)后結(jié)節(jié)吸收慢可能與其免疫耐受破壞及炎癥細胞的浸潤破壞了消融后組織吸收的免疫應(yīng)答過程有關(guān)。這與張穎等[16]的研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)數(shù)量不是甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后結(jié)節(jié)消退吸收的影響因素；結(jié)節(jié)體積大、結(jié)節(jié)實性、單位體積消融時間長、橋本甲狀腺炎是影響結(jié)節(jié)消退吸收的危險因素。但由于本研究的樣本量較小，且是回顧性研究，故仍需要多中心、大樣本的前瞻性研究來進一步研究。

綜上所述，甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)治療安全可靠，術(shù)后不良反應(yīng)少。在消融完全的基礎(chǔ)上盡量縮短消融時間對術(shù)后結(jié)節(jié)的吸收有益。當甲狀腺結(jié)節(jié)較大，結(jié)節(jié)實性多，患者術(shù)前患有橋本甲狀腺炎時，消融術(shù)后結(jié)節(jié)吸收消退可能較緩慢，甚至需要再次消融治療，此時，應(yīng)綜合考慮，選取傳統(tǒng)的外科手術(shù)也許更優(yōu)。