丘文鳳，廖金明，吳潔，柯純?nèi)A

（梅州市人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，廣東梅州 514000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一種特殊類型急性胰腺炎，約占急性胰腺炎總患病人數(shù)的15%～20%，病死率高達(dá)30% 左右[1-2]。SAP 急性期（發(fā)病2 周內(nèi)）多表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）及臟器衰竭，是SAP 死亡的第一高峰期；進(jìn)入演進(jìn)期（發(fā)病2～4 周）后由于大量液體滲出并形成第三間隙積液，可導(dǎo)致腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension, IAH），進(jìn)一步影響臟器功能，加重病情，且可能引起無(wú)菌性壞死，隨著病情進(jìn)展可引起一周壞死、積液繼發(fā)性感染等，形成SAP 死亡的第二高峰期[3]。肝損傷是SAP 最早發(fā)生、最常見(jiàn)的胰腺外臟器損傷之一，嚴(yán)重影響SAP 患者的臨床轉(zhuǎn)歸[4]。早期連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）在SAP 治療中具有重要作用，被列為SAP 推薦治療措施之一[5]。但部分患者經(jīng)非手術(shù)治療難以有效逆轉(zhuǎn)IAH 及其所致腹腔間隔室綜合征（ACS），實(shí)施以減壓為目的的外科干預(yù)非常必要。鑒于SAP 早期實(shí)施外科干預(yù)具有風(fēng)險(xiǎn)性，相關(guān)指南建議以影像學(xué)引導(dǎo)下微創(chuàng)引流為首選有創(chuàng)干預(yù)手段，但與CRRT 聯(lián)用是否能夠提高SAP患者獲益仍存爭(zhēng)議[6]。本研究通過(guò)分析IAP、肝功能指標(biāo)及炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，探討早期CRRT 聯(lián)合腹腔微創(chuàng)穿刺引流治療SAP 的綜合效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2019年12月梅州市人民醫(yī)院住院治療的86 例SAP 患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為兩組：38 例接受早期CRRT 聯(lián)合腹腔微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的患者為觀察組；48 例僅接受早期CRRT 治療的患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以急性腹痛、腹脹等為首發(fā)癥狀，均為初次發(fā)病；②診斷符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》[1]中對(duì)SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病48 h 內(nèi)入院；④伴有腹腔積液，積液量≥50 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病毒性、自身免疫性、酒精性等肝病者；②病程＞48 h 者；③合并惡性腫瘤者；④具有開(kāi)腹外科手術(shù)指征者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

所有患者均根據(jù)《急性胰腺炎診治指南（2014）》[1]給予規(guī)范化基礎(chǔ)治療，包括：①禁食、胃腸減壓、止痛、解痙、抑制胰腺分泌（質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等）；②充分液體復(fù)蘇，維持水電解質(zhì)平衡，強(qiáng)化重癥監(jiān)護(hù)（呼吸、循環(huán)等）；③多臟器維護(hù)治療，合并呼吸衰竭者予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)建立人工氣道實(shí)施機(jī)械通氣治療；采取容量復(fù)蘇等預(yù)防急性腎衰竭；應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等防治急性胃黏膜損傷；④早期使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸功能恢復(fù)后盡早開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；⑤使用抗生素降階梯療法。在上述治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組入院24 h 內(nèi)開(kāi)始CRRT 治療，選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno venous hemofiltration,CVVH）模式，置換液40～50 mL/（kg·h），血流速度120～150 mL/min，脫水50～300 mL/h，治療時(shí)間4～42 h，平均（12.85±2.85）h。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)床旁B 超定位腹水位置及周圍毗鄰關(guān)系，采用Seldinger 法進(jìn)行穿刺置管，置入16 F 雙腔引流管進(jìn)行引流，復(fù)查床旁B 超，如顯示引流不佳則適度調(diào)整引流管位置，以臨床癥狀及體征消失，引流液清亮且引流量＜20 mL/d 作為拔管指征。對(duì)照組因經(jīng)濟(jì)因素等拒絕行穿刺引流，或B 超無(wú)法定位腹水等未行穿刺引流。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

記錄兩組患者的一般情況，包括性別構(gòu)成、年齡、病程（發(fā)病至治療時(shí)間）、病因、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分及胰腺炎CT 分級(jí)等。分別于治療前及治療后第7 天采用膀胱內(nèi)測(cè)壓法檢測(cè)IAP；檢測(cè)肝功能，包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、γ-轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-6 （IL-6），采用免疫熒光法檢測(cè)降鈣素原（PCT）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）。分別于治療前及治療第3 天、第5 天、第7 天，采用APACHEⅡ評(píng)價(jià)病情變化，得分越高表示病情越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣時(shí)間、IAH 持續(xù)時(shí)間、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間及器官功能障礙持續(xù)時(shí)間，以及器官功能障礙、單器官、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率，隨訪28 d，統(tǒng)計(jì)病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)的比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程、病因、APACHEⅡ評(píng)分、胰腺炎CT 分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者治療前后IAP及肝功能的比較

治療前，兩組IAP 和血清AST、ALT、TBIL、γ-GT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，兩組IAP 和血清AST、ALT、TBIL、γ-GT 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后IAP 和血清AST、ALT、TBIL、γ-GT 水平差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后IAP及肝功能差值的比較 （±s）

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后IAP及肝功能差值的比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 38 48 IAP/（mmHg）11.66±3.11 7.21±2.65 7.161 0.000 AST/（u/L）54.29±9.79 44.83±6.83 5.271 0.000 ALT/（u/L）52.96±9.21 43.67±7.92 5.026 0.000 TBIL/（μmol/L）13.30±3.03 5.27±1.03 17.172 0.000 γ-GT/（u/L）27.19±5.97 11.92±3.42 14.911 0.000

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分的比較

觀察組與對(duì)照組治療前及治療3 d、5 d 及7 d后APACHEⅡ評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的APACHEⅡ評(píng)分比較有差異（F=23.315，P=0.000）；②兩組的APACHEⅡ評(píng)分有差異（F=32.991，P=0.000），觀察組治療后均低于對(duì)照組，病情改善效果好；③兩組的APACHEⅡ評(píng)分變化趨勢(shì)比較有差異（F=12.595，P=0.000）。見(jiàn)表3和圖1。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分的比較 （±s）

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分的比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組n 38 48治療前18.94±2.55 18.67±2.43治療3 d 12.43±2.11 14.13±2.25治療5 d 7.78±1.79 10.02±2.01治療7 d 6.11±1.02 7.56±1.49

圖1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子的比較

治療前，兩組血清PCT、CRP、IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d 后，兩組血清PCT、CRP、IL-6 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后血清PCT、CRP、IL-6 水平差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子差值的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后炎癥因子差值的比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 38 48 PCT/（μg/L）12.67±3.04 10.53±2.25 3.751 0.000 CRP/（mg/L）4.74±1.25 1.93±0.85 12.381 0.000 IL-6/（μg/mL）30.35±3.69 20.60±3.17 13.172 0.000

2.5 兩組患者治療及康復(fù)情況的比較

兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、IAH 持續(xù)時(shí)間、WBC復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間、器官功能障礙持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組短于對(duì)照組。兩組患者M(jìn)ODS 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。兩組患者器官功能障礙發(fā)生率、單器官發(fā)生率及28 d 病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療及康復(fù)情況的比較

3 討論

胰腺屬于腹膜后臟器，SAP 后胰腺實(shí)質(zhì)及周圍組織廣泛水腫、出血或壞死，血管通透性升高，大量含脂肪、蛋白溶解酶等的腹腔滲液產(chǎn)生，刺激炎癥因子及血管活性物質(zhì)的分泌，導(dǎo)致腹內(nèi)臟器受損，進(jìn)一步加重SAP 病情[7]。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，重癥胰腺炎早期腹腔積液多屬于無(wú)菌性積液，無(wú)需特殊處理[8-9]。但也有研究認(rèn)為，重癥胰腺炎早期無(wú)菌性積液無(wú)疑為細(xì)菌的繁衍提供了良好培養(yǎng)基，尤其是SAP 常存在腸道功能降低及菌群失調(diào)，容易繼發(fā)腹腔感染[10]。CRRT 能夠連續(xù)、緩慢地清除炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素，控制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在阻斷SIRS 及MODS 的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[11]。但SAP 早期多存在不同的腹腔積液癥狀，CRRT 保守治療往往難以有效清除積液，5%～15%可發(fā)展成為胰腺假性囊腫甚至胰腺壞死，超過(guò)30%可繼發(fā)感染[12]。由于這類感染病灶位于后腹膜，囊腔內(nèi)同時(shí)存在液性及塊狀壞死組織，部分患者甚至可能發(fā)生胰瘺，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后[13]。

微創(chuàng)穿刺引流術(shù)近年來(lái)逐步應(yīng)用于重癥胰腺炎腹水的治療，但既往多在具有明顯病灶膿腫形成后實(shí)施，此時(shí)往往病情已較為嚴(yán)重，故有學(xué)者提出早期處理腹腔積液，以改善臨床轉(zhuǎn)歸[14]。本研究對(duì)腹腔積液≥25 mL 者在CRRT 治療的同時(shí)聯(lián)合床旁B 超引導(dǎo)下微創(chuàng)腹腔穿刺引流，結(jié)果顯示，觀察組的外周血WBC 復(fù)常時(shí)間、IAH 持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均較對(duì)照組縮短，MODS 發(fā)生率也低于對(duì)照組?？紤]為微創(chuàng)腹腔穿刺引流有利于早期快速排除腹腔積液，更加迅速、充分地減輕炎癥介質(zhì)對(duì)病灶的刺激及臟器損傷，更好地控制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情緩解。同時(shí)，盡早清除腹腔積液能夠在一定程度上抑制積液中的炎癥因子、內(nèi)毒素等進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，更有利于減輕SIRS 并降低MODS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。此結(jié)果亦間接證實(shí)，腹腔積液是SAP 患者的常見(jiàn)癥狀，腹腔積液持續(xù)存在勢(shì)必加重病情，早期排除腹腔積液是阻斷病情進(jìn)展的重要措施之一。同時(shí)，觀察組治療后IAP 持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，治療后IAH 降低較對(duì)照組更為明顯，且在治療后第3 天、第5 天、第7 天時(shí)APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組。提示聯(lián)合微創(chuàng)腹腔穿刺引流更有利于降低IAH，更有利于病情恢復(fù)。

肝損傷是SAP 最常見(jiàn)的胰腺外器官損傷，約90%的SAP 患者存在不同程度的肝損傷，肝功能受損勢(shì)必導(dǎo)致其對(duì)炎癥因子的滅活作用降低，不利于SIRS 的控制及預(yù)后的改善[16]。本研究中，兩組患者治療后AST、ALT、TBIL、γ-GT 水平均得以降低，而觀察組降低更為明顯，提示CRRT 聯(lián)合早期腹腔微創(chuàng)穿刺引流可能更有利于胰腺外器官損傷尤其是肝損傷的恢復(fù)，但其機(jī)制并不完全明確。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療前血清PCT、CRP、IL-6 水平均處于高表達(dá)狀態(tài)，治療后均降低，且觀察組的降低幅度更為明顯，而CRP、IL-6 均是經(jīng)典炎癥因子，能夠較為敏感地反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，其水平降低提示患者的炎癥反應(yīng)緩解，更有利于SIRS的控制[17]；PCT 是近年來(lái)臨床監(jiān)測(cè)感染的敏感指標(biāo)，其水平升高往往早于其他細(xì)胞因子，且參與調(diào)節(jié)其他細(xì)胞因子的生成，在感染的診斷及病情評(píng)估中具有較高的敏感性和特異性[18]。提示早期腹腔穿刺引流更有利于降低IAP，避免腸道菌群移位及炎性因子的釋放，更有利于炎癥控制，這與相關(guān)臟器損傷具有防護(hù)意義。本研究顯示，觀察組的MODS 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且器官衰竭持續(xù)時(shí)間更短，與高飛等[19]報(bào)道相符。進(jìn)一步證實(shí)早期腹腔微創(chuàng)穿刺引流有利于充分清除腹腔內(nèi)炎癥積液并降低血液循環(huán)中炎癥介質(zhì)水平，阻斷炎癥“瀑布效應(yīng)”，從而保護(hù)胰腺外臟器功能，降低MODS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)肝損傷修復(fù)，這也是改善SAP 預(yù)后的關(guān)鍵[20]。

綜上所述，早期CRRT 聯(lián)合腹腔微創(chuàng)穿刺引流治療SAP 能夠有效減少早期盆腹腔積液，緩解局部及全身炎癥反應(yīng)，降低IAP 并縮短IAH 持續(xù)時(shí)間，減少M(fèi)ODS 的發(fā)生并保護(hù)肝功能，對(duì)改善臨床預(yù)后具有積極意義。