譚瓊瓊，楊麗，朱玲棣，張小青，王曉桂

（連云港第一人民醫(yī)院，江蘇連云港 222000）

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）是三大基礎(chǔ)疾病之一，目前估計全球已有超過4 億患者，我國占比最高，且有研究估計超過50%的糖尿病患者未確診[1-2]。我國流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，成人T2DM 的患病率已達10.4%，并仍在增加[3]。肥胖是T2DM 患者常見的危險因素，肥胖合并T2DM患者常伴有胰島素抵抗、糖耐量下降、高胰島素血癥等表現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）居高不下，且糖脂代謝嚴重紊亂[4]。臨床上針對肥胖合并T2DM 患者常采用飲食、運動干預(yù)配合藥物治療，雖有一定降糖作用，但對糖脂代謝的控制效果不甚理想[5]。個體化減重干預(yù)是根據(jù)患者的病情特點和基本情況實施的具有較強針對性的、個體化特征的減重管理，目的在于控制患者的體重、增強體質(zhì)、改善糖脂代謝狀態(tài)。但個體化減重干預(yù)的實施和實踐效果仍需進一步探討。本研究重點探討個體化減重干預(yù)的操作方法和實踐效果，以期為此類患者提供一種臨床可行的操作方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年12月連云港第一人民醫(yī)院收治的肥胖合并T2DM 患者90 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45 例。對照組男性21 例，女性24 例；年齡35～65 歲，平均（50.52±5.61）歲； BMI 25.6～33.7 kg/m2， 平均（28.75±2.02）kg/m2；Ⅰ度肥胖（25 kg/m2＜BMI＜30 kg/m2）29 例，Ⅱ度肥胖（BMI ≥30 kg/m2）16 例；T2DM 家族史12 例。觀察組男性19 例，女性26 例；年齡32～63 歲，平均（49.89±6.05）歲；BMI 25.4～33.9 kg/m2，平均（28.68±2.11）kg/m2；其中，Ⅰ度肥胖27 例，Ⅱ度肥胖18 例；T2DM 家族史14 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①BMI ≥25 kg/m2，確診為T2DM[6]；②初診患者；③年齡≤65 歲，有運動能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類型基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高脂血癥等；②伴有心腦血管病；③妊娠期或哺乳期；④長期服用激素或其他可能影響代謝的藥物；⑤有運動障礙、消化吸收障礙；⑥伴有T2DM 相關(guān)并發(fā)癥；⑦存在其他急慢性疾病，如惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均給予常規(guī)降糖藥物治療，即二甲雙胍（山東健康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10983056，規(guī)格：0.25 g）口服，250 mg/次，3 次/d；每晚10 點皮下注射利拉魯肽[諾和諾德（中國）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20160037，規(guī)格：3 mL∶18 mg]，初始劑量0.6 mg/d，1 周后可增加至1.2～1.8 mg，1 次/d；血糖控制目標(biāo)值：空腹血糖（FBG）為4.5～7.0 mmol/L，餐后2 小時血糖（2 hPG）＜10.0 mmol/L，可視情況停止使用利拉魯肽或減量。持續(xù)治療3個月。

對照組給予基礎(chǔ)飲食和運動干預(yù)，提醒患者注意禁止食用高熱量、高糖分、高脂肪含量的食物，如油炸食品、糖塊、蜜餞、冰淇淋、地瓜、土豆、肥肉等，鼓勵食用膳食纖維含量高、升糖指數(shù)低的蔬菜和水果等，如玉米面、蕎麥面、西紅柿、黃瓜、芹菜、柚子、獼猴桃等；提醒患者加強運動鍛煉，包括快速行走、慢跑、打太極拳等，5 次/周，60 min/次，建議在飯后1～1.5 h 進行鍛煉。持續(xù)干預(yù)3 個月。

觀察組給予個體化減重干預(yù)。①飲食和營養(yǎng)干預(yù)。請專業(yè)的營養(yǎng)師為每位患者制作個體化的膳食食譜，大致為：早餐稀豆?jié){150 mL+煮雞蛋1 個+膳食纖維沖劑5 g，午餐營養(yǎng)棒1 根（56 g，飯前食用，碳水化合物26 g）+蔬菜（130±20）g+瘦肉（120±30）g+營養(yǎng)素補充劑15 g（包含各種維生素及其他所需營養(yǎng)素）；晚餐營養(yǎng)棒1 根（56 g，飯前食用，碳水化合物26 g）+蔬菜（130±20）g+瘦肉（120±30）g+膳食纖維沖劑5 g+營養(yǎng)素補充劑15 g（包含各種維生素及其他所需營養(yǎng)素），每天攝入食物的熱量控制在5 442～6 697 kJ，若出現(xiàn)饑餓感可少量食用水煮青菜、營養(yǎng)棒等。持續(xù)干預(yù)3 個月。②運動干預(yù)。根據(jù)患者的肥胖程度予以干預(yù)。其中，Ⅰ度肥胖患者選擇中等強度運動，如慢跑，5 次/周，60 min/次，運動時最大耗氧量為40%～60%，運動中脈率=基礎(chǔ)脈搏+（運動中最大脈率-基礎(chǔ)脈搏）×（40%～60%），最大脈率=210-年齡，佩戴運動手環(huán)，自測橈動脈脈搏，達到該強度后堅持20～30 min；Ⅱ度肥胖患者選擇中等強度+高強度運動，如慢跑+跳繩方式，最初1 個月慢跑45 min+跳繩15 min，此后慢跑30 min+跳繩30 min，慢跑要求達到上述強度，跳繩要求達到運動中脈率=170-年齡，相當(dāng)于最大耗氧量的60%，佩戴運動手環(huán)自測運動強度，5 次/周，60 min/次，運動過程中患者可視情況每20 min 休息5 min。持續(xù)干預(yù)3 個月。③生活作息干預(yù)：對患者實施個體化的心理和情緒疏導(dǎo)，每個月1 次，鼓勵其保持積極樂觀的態(tài)度面對自身病情和生活，多參加戶外活動，培養(yǎng)生活愛好，適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力，擁有健康的心理狀態(tài)；引導(dǎo)患者制訂個體化的生活計劃表，要求養(yǎng)成規(guī)律的生活和作息習(xí)慣，早睡早起，每晚睡眠時間8～8.5 h，中午午休0.5～1 h，多飲用溫開水，多關(guān)注和學(xué)習(xí)健康養(yǎng)生知識。

1.3 檢測糖、脂代謝指標(biāo)

抽取兩組患者治療前、治療1個月后、治療2 個月后、治療3 個月后的空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清液待測。采用日本ARKRAY 公司生產(chǎn)的HA8180 型全自動血糖儀，F(xiàn)BG、2 hPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）分別用葡萄糖氧化酶法和微注法進行檢測，空腹胰島素采用免疫檢測方法進行檢測，試劑盒均購自上海生工生物工程有限公司；胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）采用穩(wěn)態(tài)模型評估法（HOMA）計算，HOMA-IR=空腹胰島素（FINS）×FBG/22.5。抽取兩組患者治療前、治療1 個月后、治療2 個月后、治療3 個月后時空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min，取上清液待測。采用美國PTS 公司Cardio Chek PA 型全自動血脂檢測儀，采用酶比色法定量測定甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平，試劑盒購自安諾倫（北京）生物科技有限公司。

1.4 觀察指標(biāo)

利拉魯肽用藥劑量，治療前、治療1 個月后、治療2 個月后、治療3 個月后患者的BMI，糖、脂代謝指標(biāo)，治療期間不良事件（包括低血糖、酮癥酸中毒等）發(fā)生率。

1.5 質(zhì)量控制

為保證本研究質(zhì)量，特采取以下質(zhì)量控制措施：①每天均要求參與本研究的患者通過微信平臺或者電話溝通上報個人情況，若未按照方法操作則視為自動退出本研究；②天氣劇變或不適宜戶外運動的情況下采用同等強度的室內(nèi)運動替代方案；③每個月復(fù)診1 次，以便醫(yī)務(wù)人員全面了解患者病情的動態(tài)變化和基本情況；④佩戴運動手環(huán)的患者要求每天運動后拍照或拍短視頻通過微信平臺發(fā)送給醫(yī)務(wù)人員確保達到規(guī)定的運動強度，未佩戴運動手環(huán)的患者則由家屬監(jiān)督，確保按照治療方法操作；⑤提醒患者明確本研究的重要性，使患者能夠誠實、守信、上報實況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有3 例未堅持完成運動干預(yù)、2 例未堅持完成飲食和營養(yǎng)干預(yù)；對照組有4 例未堅持完成運動干預(yù)、2 例未堅持完成飲食和營養(yǎng)干預(yù)、2 例出現(xiàn)T2DM 相關(guān)并發(fā)癥（1 例腎損害、1 例酮癥酸中毒）。均退出本研究。

2.1 兩組利拉魯肽用藥劑量比較

觀察組利拉魯肽用藥劑量為（55.50±10.25）mg，對照組利拉魯肽用藥劑量為（56.75±9.63）mg，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.550，P=0.584）。

2.2 兩組BMI比較

觀察組與對照組治療前、治療1 個月后、治療2 個月后、治療3 個月后的BMI 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的BMI 有差異（F=6.827，P=0.014）；②兩組的BMI 有差異（F=5.146，P=0.021），觀察組低于對照組；③兩組的BMI變化趨勢有差異（F=6.144，P=0.018）。見表1和圖1。

表1 兩組治療前、治療1個月后、治療2個月后、治療3個月后BMI比較 （kg/m2，±s）

表1 兩組治療前、治療1個月后、治療2個月后、治療3個月后BMI比較 （kg/m2，±s）

注：①與對照組比較，P ＜0.05；②與治療前比較，P ＜0.05；③與治療1個月后比較，P ＜0.05；④與治療2個月后比較，P ＜0.05。

組別觀察組對照組治療3個月后22.05±1.43①②③④24.09±1.52②③④n 40 37治療前28.52±2.07 28.40±2.05治療1個月后26.04±1.69①②27.10±1.85②治療2個月后24.01±1.58①②③25.97±1.64②③

圖1 兩組不同時間點的BMI變化趨勢

2.3 兩組糖代謝指標(biāo)比較

觀察組與對照組治療前、治療1 個月后、治療2 個月后、治療3 個月后的FBG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的FBG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR 有差異（F=7.103、 6.178、 8.905 和11.382，P=0.007、0.012、0.004 和0.001）；②兩組的FBG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR 有差異（F=4.862、 3.169、 5.179 和7.305，P=0.025、 0.043、0.022 和0.009），觀察組均低于對照組；③兩組的FBG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR 變化趨勢有差異（F=5.061、 5.140、 6.771 和10.097，P=0.018、0.028、0.011 和0.003）。見表2和圖2～5。

圖2 兩組FBG不同時間點的變化趨勢

圖3 兩組2 hPG不同時間點的變化趨勢

圖4 兩組HbA1c不同時間點的變化趨勢

圖5 兩組HOMA-IR不同時間點的變化趨勢

表2 兩組治療前、治療1個月后、治療2個月后、治療3個月后的糖代謝指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前、治療1個月后、治療2個月后、治療3個月后的糖代謝指標(biāo)比較 （±s）

注：①與對照組比較，P ＜0.05；②與治療前比較，P ＜0.05。

FBG/（mmol/L）2 hPG/（mmol/L）組別n觀察組對照組40 37治療前10.10±1.25 10.08±1.20治療1個月后5.50±0.61①②6.12±0.72②治療2個月后5.41±0.62②6.20±0.76②治療3個月后5.35±0.67①②6.22±0.77②治療前14.96±2.10 14.54±2.12治療1個月后8.05±1.43①②9.25±1.46②治療2個月后7.98±1.32①②9.30±1.52②治療3個月后8.02±1.35①②9.20±1.48②組別HbA1c/%HOMA-IR觀察組對照組治療3個月后2.01±0.33①②2.70±0.35②治療前9.82±1.05 9.75±1.11治療1個月后6.01±0.54①②6.89±0.62②治療2個月后5.97±0.55①②6.92±0.63②治療3個月后5.92±0.51①②6.90±0.64②治療前3.85±0.44 3.82±0.41治療1個月后2.02±0.31①②2.68±0.36②治療2個月后2.00±0.30①②2.71±0.37②

2.4 兩組脂代謝指標(biāo)比較

觀察組與對照組治療前、治療1 個月后、治療2 個月后、治療3 個月后的TC、TG、LDL-C、HDL-C 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的TC、TG、LDL-C、HDL-C 有差異（F=5.106、5.283、7.591 和7.026，P=0.002、0.020、0.008 和0.010）；②兩組的TC、TG、LDL-C、HDL-C有差異（F=3.894、3.046、4.697 和4.782，P=0.043、0.045、0.020 和0.019），觀察組的TC、TG、LDL-C 均低于對照組，HDL-C 高于對照組；③兩組的TC、TG、LDL-C、HDL-C 變化趨勢有差異（F=4.325、 4.606、 6.402 和6.838，P=0.030、 0.029、0.012 和0.011）。見表3和圖6～9。

圖6 兩組TC不同時間點的變化趨勢

圖7 兩組TG不同時間點的變化趨勢

圖8 兩組LDL-C不同時間點的變化趨勢

圖9 兩組HDL-C不同時間點的變化趨勢

表3 兩組治療前、治療1個月后、治療2個月后、治療3個月后的脂代謝指標(biāo)比較 （x±s，mmol/L）

2.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組有2 例低血糖經(jīng)臨時加餐、進水果糖處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生昏迷或酮癥酸中毒等嚴重不良事件，不良事件發(fā)生率為5.00%（2/40）；對照組無不良事件，不良事件發(fā)生率為0.00%（0/37）。兩組不良事件發(fā)生率比較，采用Fisher′s 精確概率法，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.458）。

3 討論

隨著人們生活條件的提高和生活壓力的增大，肥胖、T2DM 等基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率也越來越高，不僅影響患者的形體美觀和身體健康，還對其身體健康產(chǎn)生極大的威脅。研究指出[7]，機體BMI 與糖脂代謝有密切關(guān)系，而肥胖合并T2DM 患者不僅BMI 偏高、糖代謝紊亂，也有部分患者存在脂代謝紊亂的情況，因此需采取有效的措施控制患者的BMI，調(diào)節(jié)其糖脂代謝。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種減肥藥物層出不窮，但許多肥胖患者收效甚微[8-9]。因而探討高效、安全，符合肥胖合并T2DM 患者個體化減重需求的干預(yù)策略至關(guān)重要。

節(jié)食和運動是目前公認的減重手段[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者利拉魯肽用藥劑量相近，提示可比性強。兩組BMI 和糖、脂代謝指標(biāo)比較結(jié)果顯示，BMI 隨著時間的延長逐漸降低，且治療1 個月后、2 個月后和3 個月后觀察組BMI 均低于對照組，提示對肥胖合并T2DM 患者采用常規(guī)干預(yù)方法可控制BMI，但采用個體化減重干預(yù)策略的效果更佳；治療1 個月后、2 個月后和3 個月后兩組各項指標(biāo)均較治療前改善，且觀察組均優(yōu)于對照組，提示對肥胖合并T2DM 患者采用個體化減重干預(yù)還可調(diào)節(jié)糖脂代謝，且其作用明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)方案。個體化減重干預(yù)包括飲食和營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)、生活作息干預(yù)，飲食和營養(yǎng)干預(yù)既可達到節(jié)食減重的目的，又兼顧患者對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，確保營養(yǎng)全面、充足，為正常的代謝和生理活動提供必需的營養(yǎng)，避免營養(yǎng)過剩，減少糖分向脂肪的轉(zhuǎn)化；運動干預(yù)主要是根據(jù)患者的肥胖程度制訂的具有個體化特征的運動處方，確保每位患者均能夠達到理想的運動強度，增強體質(zhì)，加速燃脂，加快新陳代謝，減輕機體負荷，從而降低BMI，改善糖脂代謝狀態(tài)；生活作息干預(yù)可幫助患者保持健康的情緒狀態(tài)，積極樂觀面對生活和病情，更好地依從和配合醫(yī)務(wù)人員的工作，還可促使其養(yǎng)成良好的、健康的、有規(guī)律的生活習(xí)慣，促使機體向全面健康的狀態(tài)發(fā)展。既往報道指出[11]，個體化營養(yǎng)干預(yù)對肥胖合并T2DM 患者作用重大，是控制BMI、改善糖脂代謝的重要措施；也有報道肯定了運動處方在肥胖合并T2DM 患者中的積極作用[12]。

本研究根據(jù)患者的病情特點制訂并實施個體化減重干預(yù)，充分利用飲食和營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)和生活作息干預(yù)的優(yōu)勢，三者相互結(jié)合，共同發(fā)揮作用，因而患者的BMI、糖脂代謝指標(biāo)均可得到顯著改善。

與常規(guī)飲食、運動干預(yù)方法相比，個體化減重干預(yù)內(nèi)容更為細致，更具科學(xué)性，并且也全面考慮到了肥胖合并T2DM 患者的病情特點和干預(yù)需求，是一種健康、科學(xué)、合理的干預(yù)策略。該方法具有針對性和個體化特征，能夠確保每位患者均得到符合自身狀況的干預(yù)指導(dǎo)和管理，并且在干預(yù)過程中要求患者按時上報自身狀況，佩戴運動手環(huán)以監(jiān)測自身的運動強度，定期予以心理支持和健康指導(dǎo)，也能夠確保患者依從和配合，因而該方案的實施可達到理想的成效。但是近年來有研究指出[13]，肥胖有多種分類，肥胖合并T2DM的發(fā)病機制和臨床特征也較為復(fù)雜，如何對不同分類、不同發(fā)病機制和臨床特征的患者予以個體化減重干預(yù)仍需要進一步探討。

本研究中兩組不良事件發(fā)生率接近，提示個體化減重干預(yù)并不會增加肥胖合并T2DM 患者不良事件的發(fā)生風(fēng)險，有一定的安全性。

綜上所述，與常規(guī)干預(yù)方法相比，個體化減重干預(yù)有助于持續(xù)控制肥胖合并T2DM 患者的BMI，還可調(diào)節(jié)糖脂代謝并將其水平維持在理想范圍，效果更佳，值得推廣。但本研究仍存在明顯不足：應(yīng)進一步探討不同肥胖類型、不同發(fā)病機制和臨床特征的肥胖合并T2DM 患者的個體化減重干預(yù)策略，更好提升干預(yù)效果。