鄧艷麗 蔣 哲 高 續(xù) 哈九大 肖俊成

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的代謝性疾病，2型糖尿病為其主要類型。2型糖尿病患者的主要并發(fā)癥為心血管疾病，其中冠心病的發(fā)生概率較高[1]。相關(guān)資料[2-3]顯示，在T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者中根據(jù)其臨床檢查可分為非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊等，其中非鈣化斑塊的占比較高，達30%～50%。斑塊破裂會導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征等嚴重疾病，威脅患者的健康和生命安全[4]。加強2型糖尿病合并冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者的診斷，可了解患者實際病情，避免出現(xiàn)漏診情況[5]。目前，臨床上對冠心病診斷仍以冠狀動脈造影(coronary arteriography,CAG)作為金標準，但因其檢查費用昂貴、對患者機體造成檢查創(chuàng)傷等問題，限制了其在臨床上的推廣。有學(xué)者[6]通過研究報道，應(yīng)用256層螺旋計算機斷層攝影術(shù)(256-slice computed tomography，256 iCT)能夠準確的反應(yīng)患者冠狀動脈的病變情況。本研究通過256 iCT行冠狀動脈血管成像，對2型糖尿病合并冠心病患者斑塊進行評估，探討其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年10月至2021年10月太和縣人民醫(yī)院收治的100例T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者的臨床資料，及同時間段在該院進行體檢的83例健康者的體檢資料進行回顧性分析。100例患者作為研究組，其中男性59例、女性41例；年齡39～80歲，平均(58.58±9.32)歲；其中35例患者采用二甲雙胍治療，44例患者采用二甲雙胍+地特胰島素治療，21例患者采用維格列汀+二甲雙胍；伴高血壓41例，伴高血脂癥59例。83健康者作為對照組，其中男性49例，女性34例，年齡39～81歲，平均(58.24±9.87)歲。兩組對象性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組一般資料比較

納入標準：①研究組經(jīng)檢查證實為T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)者，對照組均為健康者；②研究組臨床資料完整，對照組均有完整的體檢資料；③對兩組對象臨床資料進行調(diào)閱和分析均獲得知情同意。

排除標準：①伴有急性感染者；②免疫功能異常者；③存在精神、認知或溝通障礙者；④CTA圖像存在偽影、難以辨認者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 利用256 iCT回顧性心電門控(飛利浦公司，荷蘭)對患者進行檢查，掃描范圍為氣管分叉下0.5 cm到心臟膈面。首先進行平掃雙筒高壓注射造影劑碘海醇60～90 mL。獲取圖像后進行處理，在橫斷面圖像及重組圖像中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈管壁硬化斑塊，對每個斑塊的3個區(qū)域進行放大并測量CT 值，感興趣面積大于斑塊中心的60%，取其平均值；將橫軸位CTA原始圖像重建40%、45%、70%、75% 時相，重建層厚為0.9 mm，間隔為0.45 mm，之后將數(shù)據(jù)傳到Philips EBW 4.5軟件進行圖像處理，測量左前降支與回旋支夾角。在2D軸位最大密度圖像上測量左前降支、回旋支近段寬徑。冠狀動脈主干的短軸圖像上測量冠狀動脈距根部1 cm中點的截面積。通過上述方法即可得到所有患者斑塊CT值、左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積、回旋支徑線、回旋支截面積。

1.2.2 粥樣斑塊性質(zhì)判斷方法 在患者心率低于70次/分且心率整齊情況下采用256 iCT進行掃描，首先于患者肘靜脈處注射碘造影劑，注射速率為4.5～5.0 mL/min，冠狀動脈成像掃描結(jié)束后，由專業(yè)放射科醫(yī)師處理影像，之后由另一名放射科具有10年工作經(jīng)驗的醫(yī)師審核。將斑塊CT值比冠狀動脈管腔碘造影劑CT值低10～130 HU，記為非鈣化斑塊；斑塊CT值比冠狀動脈管腔碘造影劑CT值高，記為鈣化斑塊；將斑塊內(nèi)既有非鈣化斑塊又有鈣化斑塊者記為混合斑塊。

1.2.3 糖代謝檢測方法 研究對象檢查前清晨空腹、早餐后2 h抽取肘靜脈血液，葡萄糖氧化酶法分別測定空腹血糖(fasting blood glucose , FPG)及餐后2 h血糖(2 h postpranital blood glucose, 2 h PPG)，糖化血紅蛋白測定儀(拜耳DCA Vantage)測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平，化學(xué)發(fā)光分析儀(美國貝克曼UniCel Dxl800)測定空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)水平。計算胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index，HOMA-IR)、胰島素β細胞功能指數(shù)(insulin β cell function index，HOMA-β)，HOMA-IR=FINS×FPG/22.5，HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計硬化斑塊數(shù)量并對比非鈣化斑塊、鈣化斑塊和混合斑塊的256 iCT定量參數(shù)；分析256 iCT定量參數(shù)與糖代謝的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 硬化斑塊數(shù)量及非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊患者256 iCT定量參數(shù)比較結(jié)果 研究組患者行256iCT檢查示斑塊多分布于左前降支、回旋支，以左前降支近段、中段為著，部分患者同時合并多種斑塊。共發(fā)現(xiàn)36個非鈣化斑塊、62個鈣化斑塊、78個混合斑塊。見圖1。

注：A，前降支中段近心端見局限性非鈣化斑塊；B，前降支中段近心端見節(jié)段性混合性斑塊，前降支中段遠心端見節(jié)段性非鈣化斑塊；C，前降支近段及中段見彌漫性混合性斑塊，以近段明顯；D，前降支近段及中段見彌漫性鈣化斑塊。

非鈣化斑塊患者的左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積、回旋支徑線、回旋支截面積、斑塊CT值均低于鈣化斑塊、混合斑塊者(P<0.05)，鈣化斑塊、混合斑塊患者左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積、回旋支徑線、回旋支截面積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，鈣化斑塊患者斑塊CT值高于混合斑塊患者(P<0.05)。見表2。

表2 非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊患者256 iCT定量參數(shù)對比

2.2 256iCT定量參數(shù)與糖代謝的相關(guān)性分析 研究組回旋支徑線、回旋支截面積、斑塊CT值與糖代謝指標FPG、2hFPG、HbA1c、HOMA-β、HOMA-IR呈正相關(guān)(P<0.05)，左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積與糖代謝指標FPG、2hFPG、HbA1c、HOMA-β、HOMA-IR均呈負相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 患者256 iCT定量參數(shù)與糖代謝的相關(guān)性分析

3 討論

T2DM并冠狀動脈粥樣硬化患者中斑塊的性質(zhì)是衡量斑塊進展或消退的重要依據(jù)，同時也是制定治療方案的前提。多排螺旋CT血管成像(multiple slice CTA, MSCTA)是目前臨床上鑒別T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的常用檢查手段，具有無創(chuàng)、快速、低輻射、高分辨率、圖像質(zhì)量高、后處理強大等優(yōu)點[7]。有研究[8]表明，256 iCT操作簡單且檢查結(jié)果清晰可辨，在冠狀動脈等心血管疾病診斷中應(yīng)用廣泛。但是目前關(guān)于人體糖代謝與256 iCT冠狀動脈CTA定量參數(shù)的相關(guān)性需進一步探討，因此研究T2DM并冠狀動脈粥樣硬化患者的冠狀動脈CTA定量參數(shù)及其與糖代謝的關(guān)系，能夠為患者的臨床診治工作提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組檢查共發(fā)現(xiàn)36個非鈣化斑塊、62個鈣化斑塊、78個混合斑塊。非鈣化斑塊患者的左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積、回旋支徑線、回旋支截面積、斑塊CT值均低于鈣化斑塊、混合斑塊者，鈣化斑塊患者斑塊CT值高于混合斑塊，表明在T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者中256 iCT定量參數(shù)均有典型的異常表現(xiàn)，是反映患者硬化斑塊性質(zhì)的重要參考指標；非鈣化斑塊的形成與冠狀動脈大脂質(zhì)核、薄纖維帽、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，小且多的非鈣化斑塊沉積可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，形成高密度、易發(fā)生破裂的斑塊，進而造成脫落，產(chǎn)生血栓并快速發(fā)展為致病動脈粥樣斑塊，相反，當(dāng)斑塊足夠大時則相對穩(wěn)定。相關(guān)研究[9]表明，對左冠狀動脈粥樣斑塊患者實施256 iCT檢查，發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊組、非鈣化斑塊組、混合斑塊組患者的左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積、回旋支徑線、回旋支截面積均顯著高于健康組人群，提示大冠狀動脈夾角是動脈粥樣硬化發(fā)生的重要原因。同時，左冠脈夾角不僅是冠脈粥樣硬化的重要原因，還可能是斑塊破裂的重要影響因素。研究[10]發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈粥樣硬化患者鈣化斑塊平均CT值在435 HU左右，纖維斑塊平均CT值在110 HU，軟化斑塊平均CT值在51 HU左右，與本研究結(jié)果一致。本研究采用256 iCT不僅能夠清楚顯示患者冠狀動脈硬化斑塊的存在、性質(zhì)，而且還可以定量測量其冠狀動脈夾角、徑線，為診斷冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)提供了重要依據(jù)。

FPG、2 h PPG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β是臨床用于評估糖代謝的常用指標，F(xiàn)PG、2hPPG可顯示采樣時患者的血糖水平，HbA1c是機體在高糖作用下，血液中紅細胞的血紅蛋的反應(yīng)產(chǎn)物，可穩(wěn)定反映慢性血糖水平[11]。有研究[12]表明，機體HbA1c、HOMA-IR水平可準確反應(yīng)出人體長期血糖的控制程度，并隨著冠狀動脈病變的加劇而提高，且HbA1c與FPG、2 h PPG呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組回旋支徑線、回旋支截面積、斑塊CT值均與糖代謝呈正相關(guān)，左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積與糖代謝均呈負相關(guān)，表明256 iCT定量參數(shù)與糖代謝有緊密的關(guān)系。分析其原因可能為：長時間高血糖可促進患者機體內(nèi)收縮血管物質(zhì)的分泌，導(dǎo)致血管舒張功能下降，使冠狀動脈張力增加，同時也可造成內(nèi)皮細胞凋亡，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，使機體局部血流動力學(xué)發(fā)生障礙，最終激活動脈粥樣硬化致病機制，使患者血管功能及形態(tài)學(xué)發(fā)生異常，256 iCT檢查參數(shù)出現(xiàn)變化。由于高胰島素抵抗、胰島β細胞功能衰竭等危險因素可促進患者冠狀動脈粥樣硬化的快速進展，對256 iCT定量參數(shù)產(chǎn)生一定影響[13]。

綜上所述，256 iCT在T2DM患者合并冠心病冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)診斷中能夠發(fā)揮重要的臨床診斷價值，并以此作為基礎(chǔ)制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>