李 峰,樂(lè)勁濤,賈軍鋒,蔣 柒,潘汝南,秦 誼，唐承杰

1.四川省骨科醫(yī)院老年骨科2病區(qū),成都 610041；2.四川省溫江人民醫(yī)院，成都 610014

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見(jiàn)骨折，好發(fā)于青少年及老年人，而在各類型的踝關(guān)節(jié)骨折中累及后踝的骨折發(fā)生率為7%～44%[1-2]。伴有后踝骨折的患者預(yù)后常更差[3-4]。后踝骨折處理不當(dāng)容易引起踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)疼痛、功能障礙等并發(fā)癥。一般認(rèn)為后踝骨折塊越大，對(duì)于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響越大，越是需要手術(shù)治療。對(duì)于老年患者，很多醫(yī)師治療后踝骨折多采用螺釘微創(chuàng)固定治療，既能減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，又能有效增強(qiáng)手術(shù)安全性。目前臨床常用后踝骨折分型有Haraguchi分型、Bartonicek分型，主要依據(jù)橫斷面上骨折線走形分布，并不能區(qū)分骨折塊大小[5]，也未考慮骨折塊的形狀是否會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生影響。目前對(duì)于后踝骨折塊不同形狀與療效關(guān)系的研究較少。本研究從后踝骨折分型角度回顧性分析2017年3月—2020年4月四川省骨科醫(yī)院老年骨科收治的73例累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折患者資料，以探索不同形態(tài)的后踝骨折塊對(duì)無(wú)頭加壓空心釘微創(chuàng)治療后踝骨折的療效影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70歲；(2)初次、閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；(3)Lauge-Hanse分型中的旋后-外旋、旋前-外旋型累及后踝且行空心釘治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折；(2)合并其他部位骨折；(3)受傷踝關(guān)節(jié)原有病變，如腫瘤等；(4)全身情況較差，不能耐受手術(shù)者或不同意手術(shù)治療。本研究中73例患者分別以后踝骨折塊的直徑、面積、高度進(jìn)行分組比較，既往后踝骨折塊的大小超過(guò)脛骨的25%，則推薦行內(nèi)固定手術(shù)治療，該閾值是回顧性研究和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的證據(jù)，所以本研究中以后踝骨折塊的直徑以及面積是否>25%分組；而后踝骨折塊高度則是取高度的平均數(shù)進(jìn)行分組，即后踝骨折塊的高度是否>19.7mm分組。

本組患者73例，男性30例，女性43例;年齡70～89歲，平均78.1歲。均為扭傷、跌倒等致踝關(guān)節(jié)骨折，且在踝關(guān)節(jié)Lauge-Hanse分型中的旋后-外旋、旋前-外旋兩型累及后踝的患者，使用Haraguchi分型，I型47例，II型26例，多系低能量損傷；骨密度檢測(cè)提示骨量正?；蛘邷p少9例，骨質(zhì)疏松44例，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松20例。

2 方法

術(shù)前評(píng)估患肢隱匿性出血情況，合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等內(nèi)科疾病的患者予以糾正；術(shù)前予跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，輔助消腫復(fù)位，完善X線片及CT三維重建，評(píng)估骨折及復(fù)位情況，注意評(píng)估踝關(guān)節(jié)周圍皮膚條件；依據(jù)骨折端情況適時(shí)調(diào)整牽引重量及力線；發(fā)生骨折至手術(shù)時(shí)間為4～15d，平均9.2d。患者全身麻醉后取仰臥位，常規(guī)先鋼板固定外踝，空心螺釘固定內(nèi)踝，無(wú)頭加壓空心釘固定后踝。固定后踝時(shí)，需先透視確定后踝復(fù)位，再于踝關(guān)節(jié)前方做一小切口，分離軟組織，保護(hù)肌腱血管等組織，由前向后置入1～2枚無(wú)頭加壓空心釘。術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染(視傷口情況停用)，并依據(jù)患者骨折情況、術(shù)后影像資料指導(dǎo)患者行功能鍛煉。術(shù)后6～8周開(kāi)始扶拐下地部分負(fù)重行走，3～4個(gè)月后完全負(fù)重行走。觀察隨訪患者術(shù)后情況，并采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS )評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前X線片、CT平掃及三維重建影像中后踝骨折塊的高度、直徑、面積，以其分組，分析其對(duì)于無(wú)頭加壓空心螺釘微創(chuàng)治療不同形態(tài)后踝骨折塊的影響。后踝骨折塊的高度，可以通過(guò)術(shù)前矢狀位CT掃描直接進(jìn)行測(cè)量；后踝骨折塊的面積可以在術(shù)前CT平掃的影像中通過(guò)影像系統(tǒng)計(jì)算出不規(guī)則圖形的面積，再計(jì)算其在脛骨遠(yuǎn)端總面積中的比值；后踝骨折塊的直徑，可依據(jù)術(shù)前X線片進(jìn)行測(cè)量，以后踝后緣做切線，在骨折塊的另一側(cè)邊緣做平行于該直線的平行線，測(cè)量?jī)蓷l直線的距離即為直徑，如果術(shù)前X線片無(wú)法發(fā)現(xiàn)的后踝骨折塊，則在CT上測(cè)量該骨折塊的最大厚度作為其直徑，再計(jì)算其在脛骨遠(yuǎn)端直徑中的比值(圖1)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者術(shù)后采用門診、微信隨訪等方式進(jìn)行跟蹤隨訪12～17個(gè)月，平均14.0個(gè)月。 骨折均骨性愈合，術(shù)后無(wú)切口感染、骨不連、內(nèi)固定切出及斷釘?shù)炔l(fā)癥。術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，后踝骨折塊高度<19.7mm組較≥19.7mm組的AOFAS評(píng)分更高(P<0.05)，見(jiàn)表1；術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，后踝骨折塊面積<25%組較≥25%組的AOFAS評(píng)分更高(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2；術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，老年后踝骨折塊直徑<25%與≥25%組，AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 不同高度的后踝骨折塊術(shù)后3、6、12個(gè)月AOFAS評(píng)分比較分)

表2 不同面積的后踝骨折塊術(shù)后3、6、12個(gè)月AOFAS評(píng)分比較分)

表3 不同直徑的后踝骨折塊術(shù)后3、6、12個(gè)月AOFAS評(píng)分比較分)

圖1 患者女性，77歲，右踝關(guān)節(jié)骨折。a、b.術(shù)前X線片示三踝骨折，可見(jiàn)后踝骨折塊直徑≥25%；c.術(shù)前CT可見(jiàn)后踝骨折，后踝骨折塊高度≥19.7mm，后踝骨折塊的面積≤25%；d、e.術(shù)后X線片示行無(wú)頭加壓空心釘固定后踝，踝關(guān)節(jié)骨折對(duì)位對(duì)線可

討 論

后踝骨折即脛骨后唇(脛骨下端后緣突起部分)骨折。后踝是脛腓后韌帶止點(diǎn)，該韌帶和后踝一起維持踝關(guān)節(jié)后側(cè)的穩(wěn)定，增大脛距關(guān)節(jié)接觸面積，降低單位面積的壓力[6-7]。解剖觀察發(fā)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈半弧形，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面存在輕度前傾，前傾角為(81±3)°；距骨體前寬后窄，距骨體、脛腓骨遠(yuǎn)端及韌帶共同構(gòu)成踝關(guān)節(jié)。因此，當(dāng)足處于跖屈位，踝關(guān)節(jié)受由后向前下的沖力，踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，脛骨遠(yuǎn)端與距骨發(fā)生扭轉(zhuǎn)撞擊致骨折。

目前對(duì)于后踝骨折手術(shù)指征較以前擴(kuò)大[8]，Langenhuijsen等[9]認(rèn)為，后踝骨塊<10%時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)不平整，手術(shù)與非手術(shù)治療效果均可；當(dāng)后踝骨塊≥10%時(shí)，手術(shù)治療效果更好，骨折塊大小和是否行內(nèi)固定均是預(yù)后相關(guān)因素。Raasch等[10]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)去除踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)(下脛腓聯(lián)合韌帶等)，距骨下后脫位可從3mm增加到7mm。在下脛腓聯(lián)合中，下脛腓聯(lián)合后韌帶的穩(wěn)定性占脛腓韌帶整體作用的42%[11]。Gardner等[12]研究發(fā)現(xiàn)后踝固定可以維持70%的下脛腓聯(lián)合強(qiáng)度，而脛腓聯(lián)合螺釘僅能維持40%的強(qiáng)度。筆者認(rèn)為解剖復(fù)位外踝是關(guān)鍵，術(shù)中解剖復(fù)位的外踝可使后踝取得更好的復(fù)位，然后無(wú)頭加壓空心螺釘經(jīng)踝關(guān)節(jié)從前到后方固定后踝骨折塊[13-14]，使踝關(guān)節(jié)取得更高的穩(wěn)定性，同時(shí)避免了下脛腓聯(lián)合螺釘植入的高失敗率，降低了二次手術(shù)取出下脛腓聯(lián)合螺釘為患者帶來(lái)的痛苦，還為患者提供了早期負(fù)重鍛煉的可能。本研究中合并骨質(zhì)疏松的患者有64例(87.7%)，多系低能量損傷，使用無(wú)頭加壓空心釘治療以后，隨訪期間并未發(fā)現(xiàn)有空心釘松動(dòng)等現(xiàn)象，且骨折愈合，無(wú)頭加壓空心螺釘?shù)募訅汗潭ㄐЧ軌驖M足老年患者骨折愈合的需要，且在踝前對(duì)于肌腱等軟組織的刺激更輕。

Haraguchi等[15]依據(jù)CT提示的后踝骨折線方向，將后踝骨折分為Haraguchi I、II、III型。本研究中，當(dāng)以側(cè)位X線片中后踝骨折塊直徑計(jì)算其是否≥25%，這就要求骨折移位不明顯且屬于Haraguchi I型，才能做出相對(duì)準(zhǔn)確的判斷。踝關(guān)節(jié)在側(cè)位X線片中呈半弧形，對(duì)于有移位的Haraguchi I型不能準(zhǔn)確測(cè)量出踝關(guān)節(jié)直徑，對(duì)測(cè)量比值有影響。X線片同樣不能對(duì)Haraguchi II型做出準(zhǔn)確判斷。以骨折塊直徑是否≥25%分組測(cè)量中的誤差，可能導(dǎo)致更多患者被分配進(jìn)入<25%組，降低該組真實(shí)的療效評(píng)分，在一定程度上導(dǎo)致誤差產(chǎn)生。

本研究中以后踝骨折塊面積與總面積比值是否>25%分組，是因?yàn)橛袑W(xué)者指出小的后踝骨折塊也需要積極固定，小的后踝骨折塊也許不會(huì)導(dǎo)致距骨向后脫位，但可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，加速踝關(guān)節(jié)的退行性改變[7,13];而后踝骨折塊的固定有利于下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性[8,16]?；颊咴谛g(shù)后3、6個(gè)月時(shí)AOFAS 評(píng)分，受累面積<25%的患者優(yōu)于≥25%患者，在12個(gè)月時(shí)AOFAS評(píng)分療效相似，原因有：(1)老年骨折患者多系低能量損傷，軟組織損傷相對(duì)更輕；(2)老年患者對(duì)于踝關(guān)節(jié)功能需求相對(duì)年輕人有所降低。筆者在術(shù)中固定外踝后因下脛腓韌帶牽拉，再配合適度的手法輔助復(fù)位后踝，無(wú)論是克氏針做臨時(shí)固定還是用無(wú)頭加壓空心釘固定時(shí)均輕柔植入，減小后踝骨折塊再移位可能。

本研究中以后踝骨折塊高度分組進(jìn)行AOFAS評(píng)分，高度<19.7mm組較≥19.7mm組療效更好，顯示后踝骨折塊高度對(duì)療效有影響。后踝骨折塊的骨折線越高，越是存在術(shù)后不穩(wěn)，影響早期康復(fù)鍛煉。骨折塊高度越高，相應(yīng)的體積更大，不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)增加。而在隨訪中可以發(fā)現(xiàn)部分患者會(huì)做超出醫(yī)囑的活動(dòng)鍛煉，以期獲得更好的功能，然而這可能增加術(shù)后骨折移位風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致應(yīng)力向前內(nèi)側(cè)移位，而在踝關(guān)節(jié)骨折中距骨軟骨很容易受到損傷，所以部分踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)前內(nèi)側(cè)疼痛或踝骨關(guān)節(jié)炎，影響療效。

綜上所述，使用無(wú)頭加壓空心螺釘微創(chuàng)固定后踝骨折時(shí)，后踝骨塊面積<25%，術(shù)后3、6個(gè)月預(yù)后更好，但是12個(gè)月后骨折塊面積對(duì)預(yù)后不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)后踝骨塊高度<19.7mm時(shí)能取得更好預(yù)后。在進(jìn)行后踝骨折塊分型時(shí)，注意骨折塊的大小及形態(tài)，能夠獲得更好的療效。本研究存在的不足：樣本量較?。浑S訪時(shí)間較短且不一致，不能反映患者的長(zhǎng)期預(yù)后，可能存在偏倚[17]；本研究未考慮后踝骨塊移位程度和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)預(yù)后的影響[18]，故還需要多中心的長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步分析研究后踝骨折特征。

作者貢獻(xiàn)聲明：李峰：數(shù)據(jù)分析，論文初稿寫作；樂(lè)勁濤：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、試驗(yàn)結(jié)果分析；賈軍鋒、蔣柒、潘汝南、秦誼：資料收集;唐承杰：研究設(shè)計(jì)、指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文寫作與修改