劉 洪,蔣麗娜,鄭 東,孫 露,張露月,王大蓮,楊昕宇,彭 洪,徐向東,賈 東,周 益,葉 茜,李嘉舟,謝燕華,張洪超,郭 江,燕香菊

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 635000)

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,是心腦血管疾病的主要病因。全球每年約有2 000萬(wàn)人死于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病[1]。對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行早期干預(yù)不僅能延緩和阻止病變進(jìn)展,甚至可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)消退,其早期干預(yù)依賴(lài)于早期篩查、早期診斷。目前動(dòng)脈粥樣硬化的早期篩查、早期診斷主要依賴(lài)于頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲檢查[2],但臨床上發(fā)現(xiàn)以上部位病變的時(shí)間偏晚,導(dǎo)致早期干預(yù)的延后。因此,尋找動(dòng)脈粥樣硬化早期超聲篩查“窗口”顯得尤為重要。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn),脛前動(dòng)脈下段較頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和股動(dòng)脈更早出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。本文總結(jié)分析了686例患者脛前動(dòng)脈上段、脛前動(dòng)脈下段、頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的超聲聲像圖,以及不同年齡階段患者不同部位動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生例數(shù),重點(diǎn)分析了脛前動(dòng)脈下段與其他部位動(dòng)脈粥樣硬化檢出情況,以探討脛前動(dòng)脈下段動(dòng)脈粥樣硬化病變作為早期動(dòng)脈粥樣硬化診斷指標(biāo)的可能性,為更早開(kāi)展臨床干預(yù)提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月至2021年1月在達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行頸動(dòng)脈超聲檢查且符合入選條件的686例受檢者作為研究對(duì)象。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)簽署《知情同意書(shū)》同意參與研究；(2)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿簽署《知情同意書(shū)》；(2)年齡>80歲或<18歲；(3)妊娠及哺乳期受試者；(4)外部因素導(dǎo)致檢查受限(如局部占位與皮膚潰爛等)者；(5)不能完成全部檢查者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)為多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者；(2)不愿進(jìn)行后期復(fù)查者；(3)隨訪過(guò)程中失訪者。研究對(duì)象中,男245例,平均年齡(43±11)歲,女441例,平均年齡(40±13)歲。根據(jù)研究對(duì)象的年齡,將其分為6組：≤30歲組(n=121)、>30～40歲組(n=221)、>40～50歲組(n=192)、>50～60歲組(n=90)、>60～70歲組(n=51)、>70歲組(n=11)。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

本研究使用的檢查儀器為西門(mén)子HELX S2000,選擇 8.0～14.0 MHz 高頻超聲探頭。頸動(dòng)脈超聲檢查：探頭分別從頸動(dòng)脈的近心端向遠(yuǎn)心端連續(xù)橫斷掃查至下頜角,依次顯示頸總動(dòng)脈主干的近端、中段和遠(yuǎn)端,頸總動(dòng)脈竇部,繼續(xù)向上可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈起始處,依次連續(xù)縱斷掃查,顯示頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部,頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈起始部。右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查：探頭置于鎖骨上方胸鎖乳突肌前緣確定右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部,分別顯示無(wú)名動(dòng)脈、右側(cè)頸總動(dòng)脈起始部、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部,連續(xù)縱斷、橫斷觀察右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈與無(wú)名動(dòng)脈。股動(dòng)脈超聲檢查：分別從股動(dòng)脈的近心端向遠(yuǎn)心端連續(xù)橫斷、縱斷掃查,直至顯示股動(dòng)脈膝上段,沿途顯示股深動(dòng)脈分支。脛前動(dòng)脈分段及檢查：把臨近腘動(dòng)脈段的脛前動(dòng)脈稱(chēng)為脛前動(dòng)脈上段,臨近踝關(guān)節(jié)段的脛前動(dòng)脈稱(chēng)為脛前動(dòng)脈下段。由脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)心端向近心端連續(xù)橫斷、縱斷掃查。

1.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥1.2 mm定義為斑塊,IMT 1.0～<1.2 mm定義為增厚；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈IMT≥1.5 mm定義為斑塊,IMT 1.2～<1.5 mm定義為增厚；股動(dòng)脈IMT≥1.2 mm定義為斑塊,IMT 1.0～<1.2 mm定義為增厚；脛前動(dòng)脈IMT≥1.0 mm定義為斑塊,IMT 0.7～<1.0 mm定義為增厚。增厚及斑塊均被視為動(dòng)脈粥樣硬化病變[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、股動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈下段的超聲檢查與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析用χ2檢驗(yàn)；脛前動(dòng)脈下段動(dòng)脈粥樣硬化超聲篩查與頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和股動(dòng)脈粥樣硬化超聲篩查之間的比較用Pearson相關(guān)系數(shù)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨著年齡的增長(zhǎng),在脛前動(dòng)脈上段(F=44.425,P<0.01)、脛前動(dòng)脈下段(F=86.846,P<0.01)、頸動(dòng)脈(F=245.415,P<0.01)、肱動(dòng)脈(F=14.161,P=0.015)、橈動(dòng)脈(F=11.398,P=0.044)、股動(dòng)脈(F=103.413,P<0.01)、腘動(dòng)脈(F=88.983,P<0.01)、脛后動(dòng)脈(F=41.667,P<0.01)、足背動(dòng)脈(F=76.227,P<0.01)動(dòng)脈粥樣硬化病變檢出率呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)。不同年齡段人群的脛前動(dòng)脈下段動(dòng)脈粥樣硬化病變檢出率均高于其他部位,≤30歲組為43.8%、>30～40歲組為69.2%、>40～50歲組為85.4%、>50～60歲組為85.6%、>60～70歲組為88.2%、>70歲組為100.0%,見(jiàn)表1。此外,脛前動(dòng)脈下段的總檢出率(73.3%)顯著高于脛前動(dòng)脈上段(F=4.9,P=0.023)、頸動(dòng)脈(F=13.2,P<0.01)、肱動(dòng)脈(F=5.3,P<0.022)、股動(dòng)脈(F=40.9,P<0.01)、腘動(dòng)脈(F=74.9,P<0.01)、脛后動(dòng)脈(F=18.3,P<0.01)、足背動(dòng)脈(F=45.3,P<0.01)。

表1 不同動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種累及全身各系統(tǒng)、各臟器動(dòng)脈血管的一種慢性進(jìn)行性疾病[4]。動(dòng)脈粥樣硬化是眾多心血管疾病的誘因之一,其發(fā)展涉及動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)積聚、泡沫細(xì)胞形成、局部炎性反應(yīng)及多種細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞,樹(shù)突狀細(xì)胞等)的遷移和增殖[5]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的機(jī)制包括平滑肌細(xì)胞凋亡、基質(zhì)合成、血管生成、動(dòng)脈重塑、纖維帽破裂和血栓形成、壞死和鈣化[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展,藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等方法的不斷進(jìn)步,動(dòng)脈粥樣硬化病死率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[7]。動(dòng)脈粥樣硬化不僅要積極防治,更重要的是早期干預(yù),從而延緩和阻止動(dòng)脈粥樣硬化的病變進(jìn)程,甚至可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)消退。

動(dòng)脈粥樣硬化的早期干預(yù)依賴(lài)于早期篩查、早期診斷[8]。動(dòng)脈粥樣硬化輔助檢查有數(shù)字減影血管造影[9]、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影[10]等醫(yī)學(xué)影像技術(shù),但這些檢查方法價(jià)格昂貴，且有輻射損害,不利于動(dòng)脈粥樣硬化的常規(guī)篩查及普及[11]。隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展,常規(guī)超聲檢查可觀察到外周動(dòng)脈粥樣硬化及其嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況,常規(guī)超聲檢查外周動(dòng)脈已成為評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的一種重要手段。其中彩色多普勒超聲檢查不僅能判斷動(dòng)脈血流狀態(tài)信息,還能判斷動(dòng)脈血管粥樣斑塊的數(shù)量、大小、位置等信息；不僅能對(duì)粥樣斑塊進(jìn)行局部放大和多角度觀察,還可以在清楚顯示細(xì)小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的同時(shí)對(duì)斑塊的范圍與大小,以及動(dòng)脈壁情況進(jìn)行測(cè)量,從而能使測(cè)量的可重復(fù)性與準(zhǔn)確性得到保障[12-13]。因此,超聲檢查對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化具有重要的診斷意義。同時(shí)超聲檢查為無(wú)創(chuàng)傷性檢查手段,具有操作安全簡(jiǎn)便、無(wú)禁忌證、價(jià)格低廉、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。因此,超聲檢查是目前臨床上動(dòng)脈粥樣硬化診斷的最主要檢查手段[14-15]。

動(dòng)脈粥樣硬化可累及全身各部位、各臟器的大中肌性動(dòng)脈[16]。由于許多動(dòng)脈受其解剖位置、周邊骨骼、臟器組織及氣體的影響,導(dǎo)致超聲檢查受限或檢查效果不佳,臨床上主要以頸部動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈作為動(dòng)脈粥樣硬化超聲篩查“窗口”。有研究者選擇頸動(dòng)脈作為常規(guī)超聲檢查“窗口”來(lái)間接評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化情況。有選擇右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部作為常規(guī)超聲檢查“窗口”來(lái)評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化情況。也有選擇股動(dòng)脈作為常規(guī)超聲檢查“窗口”來(lái)評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化情況。目前臨床上常使用的超聲檢查“窗口”有頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和股動(dòng)脈[17-18]。

脛前動(dòng)脈在腘肌下緣由腘動(dòng)脈分出,向前穿越骨間膜至小腿前方,在小腿前肌群間下行,在踝關(guān)節(jié)前方伸肌支持帶下緣延續(xù)為足背動(dòng)脈,通常把臨近腘動(dòng)脈段的脛前動(dòng)脈稱(chēng)為脛前動(dòng)脈上段,臨近踝關(guān)節(jié)段的脛前動(dòng)脈稱(chēng)為脛前動(dòng)脈下段。脛前動(dòng)脈下段位置淺表,走形平直,解剖變異少,局部無(wú)分支,受其他臟器與患者肥胖等外界因素影響小,非常有利于超聲檢查。已研究報(bào)道證實(shí)，脛前動(dòng)脈下段由于與足背動(dòng)脈呈過(guò)度彎曲連接而出現(xiàn)剪切力減低區(qū),其連接處又受到收肌裂孔腱的影響使其剪切力進(jìn)一步降低,導(dǎo)致脛前動(dòng)脈下段更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。本研究發(fā)現(xiàn),脛前動(dòng)脈下段相比于其他位置具有更高的動(dòng)脈粥樣硬化病變檢出率。脛前動(dòng)脈下段較頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和股動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化的時(shí)期更早[19]。此外,脛前動(dòng)脈下段位置淺表,走形平直,解剖變異少,局部無(wú)分支,受外界因素影響小,非常有利于超聲檢查。

本研究證實(shí),脛前動(dòng)脈下段可作為動(dòng)脈粥樣硬化早期超聲篩查的“窗口”,這不僅可以將動(dòng)脈粥樣硬化的診斷提前,對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行提前干預(yù),延緩和阻止病變進(jìn)程；同時(shí)超聲檢查還具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)禁忌證、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),且脛前動(dòng)脈下段血管單一,超聲檢查時(shí)間短,檢查費(fèi)用低,可節(jié)省大量醫(yī)療資源并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。選擇脛前動(dòng)脈下段作為動(dòng)脈粥樣硬化超聲篩查“窗口”,將動(dòng)脈粥樣硬化診斷提前,進(jìn)而提前干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化的病理進(jìn)程,將會(huì)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的防治產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

本研究在國(guó)內(nèi)首次提出：將脛前動(dòng)脈下段作為動(dòng)脈粥樣硬化的早期超聲篩查“窗口”的理念。開(kāi)展脛前動(dòng)脈下段超聲檢查,操作技術(shù)簡(jiǎn)單、方便快捷、費(fèi)用低廉,可在全國(guó)具有超聲檢測(cè)設(shè)備的各級(jí)醫(yī)療單位開(kāi)展并推廣應(yīng)用。此外,還可將動(dòng)脈粥樣硬化診斷提前,對(duì)動(dòng)脈粥樣硬的早期防治有著重要的的意義。與傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及股動(dòng)脈超聲檢查相比,血管數(shù)目更少,檢查時(shí)間更短,檢查費(fèi)用更低,可進(jìn)一步節(jié)省醫(yī)療資源、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。