蔡媛媛 周婧 謝艷 周慧芳

良性陣發(fā)性位置性眩暈 (benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是一種與體位改變密切相關(guān)的眩暈，是最常見的前庭性周圍性眩暈；其中，后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV)發(fā)病率最高，大約占85%～95%[1]。睡眠障礙是BPPV患者眩暈復(fù)發(fā)的獨立危險因素[2]；在高血壓等共病存在的情況下，非呼吸暫停的睡眠障礙(non-apnea sleep disorders, NSD)使BPPV發(fā)生的風(fēng)險增加了2.357～3.658倍，其中慢性失眠癥患者發(fā)生 BPPV 的風(fēng)險最高[3]。耳石復(fù)位是治療BPPV的首選方法，大量研究發(fā)現(xiàn)，患者復(fù)位療效欠佳的原因可能包括患者年齡、性別、病程、受累半規(guī)管、精神因素、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病[4]。本研究擬通過比較有無睡眠障礙的PC-BPPV患者復(fù)位后的療效，探討睡眠障礙是否影響PC-BPPV復(fù)位治療的短期療效，并分析睡眠姿勢側(cè)別與單側(cè)PC-BPPV患耳側(cè)別的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2019年9月～2020年6月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻喉科經(jīng)SRM-IV型BPPV診療系統(tǒng)明確診斷為原發(fā)性PC-BPPV患者83例為研究對象。所有患者均無明確精神疾病并能夠配合相應(yīng)的資料收集、實驗室檢查及問卷調(diào)查；均符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均完善純音測聽、聲導(dǎo)抗檢查，必要時行中耳CT、頭部MRI、頸動脈超聲等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦卒中、中樞性眩暈、顱腦腫瘤等中樞系統(tǒng)疾病等；繼發(fā)于梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、外傷等明確誘因患者；伴焦慮、抑郁等負(fù)性情緒或患有焦慮癥、抑郁癥等精神疾病患者或服用精神藥物史。83例患者中，男28例(33.73%)，年齡52～67歲，女55例(66.27%)，年齡46～67歲，中位年齡54歲。83例患者根據(jù)有無睡眠障礙分為睡眠障礙組(56例)和對照組(27例)，兩組臨床資料見表1。

表1 睡眠障礙組和對照組年齡、性別、BPPV側(cè)別、睡眠姿式側(cè)別分布

1.2匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)調(diào)查 PSQI量表簡單易用，其中文版具有較好的信度和效度，并廣泛應(yīng)用在睡眠障礙的流行病學(xué)研究中[5,6]；該量表用于評定受試者最近1個月的主觀睡眠質(zhì)量情況，有7個項目(睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙相關(guān)因素、催眠藥物、日間功能障礙)，每項按0～3分等級計分，總分 0～21分，分值越高代表睡眠質(zhì)量越差；國人標(biāo)準(zhǔn)：PSQI≥7分，認(rèn)為存在睡眠障礙[2]，并記錄睡眠姿勢側(cè)別[7,8]。

1.3PC-BPPV治療方法及療效評估 所有患者均通過全自動前庭功能診治系統(tǒng)(SRM-Ⅳ) 進(jìn)行計算機(jī)輔助診斷和耳石復(fù)位治療。該系統(tǒng)由硬件系統(tǒng)、軟件系統(tǒng)和后臺工作站組成，硬件系統(tǒng)包括全自動雙軸三維運動旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)椅、無線視頻眼震的攝取采集攝像裝置。軟件系統(tǒng)即完成 BPPV 的診斷和治療的計算機(jī)軟件程序、眼震的存儲分析程序以及旋轉(zhuǎn)椅的旋轉(zhuǎn)角度與速度控制編制程序。后臺工作站用于對BPPV患者制定檢查治療方案和執(zhí)行方案[9,10]。PC-BPPV診斷性試驗主要是Dix-Hallpike 試驗，全自動轉(zhuǎn)椅每個動作均以90°/s的速度完成，以左側(cè)PC-BPPV為例，患者端坐于旋轉(zhuǎn)椅上，右轉(zhuǎn)45°，向左側(cè)后仰120°，觀察記錄患者有無誘發(fā)性眼震與眩暈反應(yīng)，如有眼震和眩暈，待其完全消失，緩慢回到坐位。

當(dāng)患耳向地時出現(xiàn)眼球上極為標(biāo)志的垂直旋轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球下極，旋轉(zhuǎn)成分向地逆/順時針眼震)，回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)，眼震持續(xù)時間<1 min 時診斷為管石癥，>1 min 時診斷為嵴頂結(jié)石癥。復(fù)位時，全自動轉(zhuǎn)椅仍以每個體位變換均以90°/s的速度完成；以左側(cè)PC-BPPV復(fù)位為例，患者端坐于旋轉(zhuǎn)椅上，右轉(zhuǎn)45°，向左側(cè)后仰 120°，觀察記錄患者有無誘發(fā)性眼震與眩暈反應(yīng)，如有眼震和眩暈，待眼震和眩暈完全消失，繼續(xù)轉(zhuǎn)動 130°到 250°體位，停留 60 s，繼續(xù)轉(zhuǎn)動回到坐位。

隔日復(fù)查，首次復(fù)位治療完成后1周及1個月評估療效，評估標(biāo)準(zhǔn)：位置性眩暈消失則認(rèn)為治愈；位置性眩暈和/或位置性眼震減輕但未消失則認(rèn)為改善；位置性眩暈和/或位置性眼震未減輕，甚至加劇則認(rèn)為無效，治愈或者改善則認(rèn)為治療有效，以此記錄總有效率[11]。如果首次復(fù)位治療后1周復(fù)診時評估治療無效則重復(fù)相應(yīng)復(fù)位治療。

2 結(jié)果

2.1PSQI量表評估結(jié)果 睡眠障礙組56例PSQI總均分為10.07±1.80分，對照組27例總均分為3.96±0.98分，前者高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，睡眠質(zhì)量(2.03±0.71)所占分值最高，日間功能障礙(1.00±0.86)所占分值最低，兩組間睡眠時間、睡眠效率與日間功能障礙比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者PSQI量表評估結(jié)果(分，

2.2兩組BPPV治療效果比較 由表3可見，睡眠障礙組和對照組治療1周及1個月后的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

表3 兩組復(fù)位后1周、1個月有效和無效例數(shù)比較(例，%)

2.3BPPV側(cè)別與睡姿側(cè)別的關(guān)系 由表4可見，單側(cè)PC-BPPV患者67例(右側(cè)40例，左側(cè)27例)，其中40例患耳(左側(cè)12耳，右側(cè)28耳)與睡姿同側(cè)，患耳與睡姿同側(cè)的百分比為59.7%(40/67)，兩者的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.908，P<0.01)，Pearson列聯(lián)系數(shù)為0.340，低度相關(guān)。

表4 單側(cè)PC-BPPV患耳側(cè)別和睡眠姿勢側(cè)別例數(shù)分布(例)

3 討論

眩暈是臨床上患者最常見的主訴之一，據(jù)報告，失眠等睡眠障礙是慢性眩暈住院患者最常見的癥狀之一[12]。BPPV是臨床上最常見的周圍性眩暈，追問病史患者常訴合并失眠等睡眠障礙，因此睡眠對BPPV的影響得到越來越多地關(guān)注。

3.1睡眠障礙對BPPV復(fù)位短期療效的影響 既往研究通過多導(dǎo)睡眠儀客觀監(jiān)測睡眠和PSQI主觀睡眠質(zhì)量測評發(fā)現(xiàn)，BPPV 組睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)( apnea hypopnea index，AHI) ≥5 次/小時的比例顯著高于對照組[13]。原發(fā)性BPPV 的發(fā)病可能與血管危險因素相關(guān)，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、高脂血癥等，這些疾病可以引起內(nèi)耳毛細(xì)血管損壞、血管痙攣、微血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)障礙，從而引發(fā)內(nèi)耳代謝平衡失調(diào)，橢圓囊損傷、耳石脫落，以及前庭神經(jīng)元變性等，最終導(dǎo)致BPPV的發(fā)生。睡眠障礙患者由于夜間睡眠質(zhì)量下降，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，容易誘發(fā)呼吸暫停，機(jī)體組織器官缺氧，大量炎性介質(zhì)釋放，引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致高血壓、糖尿病等血管系統(tǒng)性疾病。

本組對象中，睡眠障礙組患者PSQI總均分為10.07±1.80分，顯著高于對照組(3.96±0.98分)(P<0.05)，睡眠障礙組患者在睡眠時間、睡眠效率與日間功能障礙等維度與對照組存在顯著差異(P<0.05)。耳石復(fù)位后1周隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但睡眠障礙組較對照組低，說明睡眠障礙可能影響了BPPV復(fù)位治療的短期療效。雖然評估BPPV的短期療效也至關(guān)重要[11]，但睡眠障礙作為一種長期存在的慢性癥狀，對BPPV的影響可能也是長期作用的結(jié)果，需要更長的隨訪時間；而且BPPV有一定自限性，大約35%～50%患者不通過復(fù)位治療也可逐漸緩解或自愈[1]，因而，睡眠障礙對BPPV療效的影響需要納入更多樣本進(jìn)一步研究。

前庭康復(fù)后，眩暈患者的情緒以及生活質(zhì)量通常都隨著疾病癥狀而改善，但持續(xù)的睡眠障礙可能會阻礙這一過程[14]。本研究結(jié)果提示臨床醫(yī)生在BPPV患者就診時應(yīng)該考慮其與睡眠障礙共病的可能，從而提供更合理的診療策略幫助患者改善睡眠質(zhì)量，提高BPPV的治療效果，減少眩暈復(fù)發(fā)。

3.2睡姿側(cè)別與單側(cè)PC-BPPV患耳側(cè)別的相關(guān)性 耳石器由橢圓囊和球囊組成，位于橢圓囊上端底部和和球囊前上部的上皮增厚區(qū)為囊斑，分別是前庭神經(jīng)橢圓囊支和球囊支神經(jīng)終末裝置，囊斑最上層為耳石膜，上覆碳酸鈣結(jié)晶體，即耳石[15]。正常情況下，耳石脫落與吸收之間呈動態(tài)平衡，當(dāng)這種平衡被打破時，便會導(dǎo)致耳石的異常蓄積。

臨床上，絕大多數(shù)BPPV患者主訴由仰臥位坐起、抬頭或低頭或翻身、起床時出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈發(fā)作[7,16]。有學(xué)者[8]通過建立物理模型研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)耳石的直徑大約為10 μm時，分別需要62個耳石微粒和490個耳石微粒才能引起管結(jié)石癥和嵴頂結(jié)石癥。有研究通過對耳石的體積及半規(guī)管橫徑比較計算后提出 “微耳石累積假說”，認(rèn)為孤立脫落的耳石顆粒不足以引起任何癥狀，而長期以同樣的姿勢睡覺，脫落的耳石顆粒逐漸堆積達(dá)到一定的質(zhì)量，將引起內(nèi)淋巴流動而興奮神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致眩暈和眼球震顫[17]。

研究顯示，成年人睡眠時習(xí)慣的睡姿側(cè)別與醒來時的狀態(tài)基本一致，即使是眩暈發(fā)作時也多保持同樣的睡姿[7,8,18]。本研究中單側(cè) PC-BPPV患者67例，其中40例(右側(cè)28例，左側(cè)12例)，患耳與睡姿同側(cè)，占59.7%，兩者的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.908，P<0.01)；pearson列聯(lián)系數(shù)為0.340，低度相關(guān)，提示長期向同側(cè)臥位睡眠，可能易致耳石堆積從而引發(fā)BPPV。當(dāng)然，半規(guī)管方向的解剖差異也可能促進(jìn)或阻礙耳石的堆積。

總之，從本研究結(jié)果看，睡姿側(cè)別可能與PC-BPPV患耳側(cè)別具有相關(guān)性，因此，臨床上可以通過詢問患者睡眠側(cè)別，幫助決定起始誘發(fā)體位的方向，作為判斷側(cè)別的輔助方法，由此提高復(fù)位有效率；還可為與睡眠姿勢有關(guān)的BPPV患者提供有用的預(yù)防和治療指導(dǎo)。由于BPPV也常常是術(shù)后臥床的并發(fā)癥，如情況允許，可建議這類患者術(shù)后經(jīng)常變動頭位，對防止BPPV的發(fā)生具有一定的意義[18]；對健康人，通過適當(dāng)改變睡眠姿勢對預(yù)防BPPV的發(fā)生也有一定意義。由于例數(shù)有限，本研究結(jié)果還有待進(jìn)一步研究證實。