劉丹 徐芬 萬浪 彭聰 喻輝

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)的患者具體表現(xiàn)為變位性眩暈和眼震[1]，對應(yīng)的管石復(fù)位(canalith repositioning，CRP)是治療BPPV的主要方法。然而有研究提示仍存在比例不低的患者CRP治療成功后，雖然眩暈和眼震消失，但仍有殘余的、非特異性的頭暈、漂浮感等不適[2]，且再次CRP對這些癥狀療效不佳，久而久之，此類患者產(chǎn)生心理障礙，導(dǎo)致負(fù)性心理情緒的產(chǎn)生[3]。氟哌噻噸美利曲辛即黛力新，能夠有效改善患者焦慮及抑郁狀態(tài)，臨床已有大量研究證明了其卓越的療效和安全性[4，5]，但對于其用法和是否使用抗抑郁藥物目前研究較少。本研究擬分析在合并焦慮抑郁的BPPV患者不同時期使用黛力新聯(lián)合CRP治療的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2016年1月至2020年12月在黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科或神經(jīng)內(nèi)科就診并確診為BPPV伴焦慮抑郁的360例患者的臨床資料，其中男191例，女169例；年齡20～70歲，平均40.2±10.4歲。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2021-EBH002-01)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006，貴陽標(biāo)準(zhǔn))；②焦慮抑郁狀態(tài)由本院心理科具有資質(zhì)的醫(yī)生評估和診斷，焦慮自評量表(SAS)和/或抑郁自評量表(SDS)評分大于等于50分[6]；③治療過程中沒有加用其他對本研究結(jié)果有影響的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他精神疾病者；②對研究所使用量表不能理解者；③頭顱MRI或CT提示有腦部病變者；④前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾或梅尼埃病患者；⑤高血壓、心肌梗死等嚴(yán)重心血管疾病者；⑥服用黛力新的患者停用或者更換其他抗焦慮抑郁藥物后頭暈癥狀消失者。

1.2治療方法及分組 按治療方法不同分為A、B兩組，兩組患者再均分為常規(guī)組和聯(lián)合組，A組常規(guī)組90例，男49例，女41例，年齡20～68歲；A組聯(lián)合組90例，男51例，女39例，年齡22～70歲；B組常規(guī)組90例，男43例，女47例，年齡20～69歲；B組聯(lián)合組90例，男48例，女42例，年齡22～70歲。A組患者由于眩暈過于強烈或無法配合，初診時無法完成CRP治療，第一次行變位試驗和CRP治療前先給予藥物治療4～7天，然后再行變位試驗和CRP治療，具體時機根據(jù)患者情況而定，患者能配合Dix-hallpike或Roll-test試驗時，若確診為BPPV則立即行CRP；B組在行CRP治療后再行藥物治療。兩組中常規(guī)組均給予患者敏使朗口服(每次6 mg，每日3次)等止吐、脫水、鎮(zhèn)靜等藥物對癥治療，療程1周；聯(lián)合組均在口服敏使朗同時給與黛力新(丹麥H.LundBeck A/S公司生產(chǎn)，進口藥品注冊證號:H20130126，10.5毫克/片)口服，每日1次，每次1片，療程3個月。定期隨訪，若隨訪期間出現(xiàn)BPPV復(fù)發(fā)，再次行CRP治療。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者治療前、治療1周、治療1月和3月后分析以下觀察指標(biāo)：

舒適度評分：運用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)來判斷患者復(fù)位過程中的主觀感受(眩暈、平衡障礙、惡心嘔吐感、頭部充血感及恐懼感等)，即舒適度。讓患者根據(jù)復(fù)位過程中對癥狀的實際感受將分?jǐn)?shù)記錄在相應(yīng)刻度，可以評0～10分中的任意一個整數(shù)分，癥狀嚴(yán)重程度分為輕度(0～3分)、中度(>3～7分)、重度(>7～10分)。

眩暈障礙量表(dizziness handicapinventory, DHI)評分：范圍從0～100(最好～最差)來整體評估眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度：0～30為輕度，≥31～60為中度，≥61為重度[7]。

焦慮抑郁評分：焦慮自評量表(SAS)評分和抑郁自評量表(SDS)評分:50～59分為輕度焦慮或抑郁,60～70分為中度焦慮或抑郁,70分以上為重度焦慮或抑郁[6]。所有患者SAS和SDS評分均在我院精神科醫(yī)師或心理咨詢師指導(dǎo)下填寫。

復(fù)位成功后殘余頭暈的發(fā)作比例和時間以及BPPV的復(fù)發(fā)率：復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)為位置性眩暈和眼震消失，位置試驗陰性，所有患者通過門診、電話或微信隨訪至頭暈消失；殘余頭暈定義為復(fù)位后不穩(wěn)定感或頭昏目眩不伴旋轉(zhuǎn)性和/或位置性眩暈。

1.4前庭相關(guān)檢查及訓(xùn)練 前庭功能檢查及前庭康復(fù)訓(xùn)練:通過冷熱水試驗及眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位檢查評估患者前庭功能。1周后成功復(fù)位但仍然有殘留頭暈患者若有前庭功能異常，則行對應(yīng)的前庭康復(fù)訓(xùn)練[8]。

1.5療效評估 按BPPV 2006年貴陽標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，眩暈或位置性眼震完全消失；有效，眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈或位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋虰PPV。

2 結(jié)果

2.1首次復(fù)位舒適度評分 A組常規(guī)組復(fù)位舒適度VAS評分為4.54±2.48分，大于聯(lián)合組(3.64±2.08)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.661，P<0.05)；B組常規(guī)組復(fù)位舒適度VAS評分為6.28±3.43分，大于聯(lián)合組5.14±2.98分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.391，P<0.05)。A組兩組患者VAS評分均小于B組兩組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.973，3.970，P<0.05)。

2.2DHI評分 治療前，四組患者DHI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1周后，四組患者DHI評分均較治療前改善(P<0.05)，其中B組聯(lián)合組優(yōu)于另外三組，B組常規(guī)組優(yōu)于A組常規(guī)組和聯(lián)合組，A組聯(lián)合組優(yōu)于A組常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療1月和3月后，A組聯(lián)合組優(yōu)于另外三組，A組常規(guī)組和B組聯(lián)合組優(yōu)于B組常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療3個月后，A組聯(lián)合組優(yōu)于另外三組，B組聯(lián)合組優(yōu)于A組常規(guī)組和B組常規(guī)組，A組常規(guī)組優(yōu)于B組常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 四組患者不同時期DHI評分比較(分，

2.3SAS、SDS評分 四組治療前SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，A組常規(guī)組在治療1月、3月時SAS、SDS評分低于治療前，另外三組治療1周、1月和3月時SAS、SDS評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療1周時，B組聯(lián)合組評分低于另外三組，A組聯(lián)合組評分低于A、B兩組常規(guī)組，B組常規(guī)組評分低于A組常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在治療1月時，A組聯(lián)合組優(yōu)于另外三組，B組聯(lián)合組和A、B兩組常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療3個月后，A組聯(lián)合組優(yōu)于另外三組，B組聯(lián)合組和A、B兩組常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 四組患者治療前后SAS、SDS評分結(jié)果比較(分，

2.4治療3個月后復(fù)位成功后的殘余頭暈的發(fā)作比例、殘余頭暈中前庭功能異常的比例、持續(xù)時間、行CRP 的總次數(shù)和BPPV的復(fù)發(fā)率 治療3個月后，A組聯(lián)合組和B組聯(lián)合組殘余頭暈的發(fā)作比例、CRP 次數(shù)和復(fù)發(fā)率小于另外兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組聯(lián)合組頭暈持續(xù)時間少于另外三組，B組常規(guī)組小于A組兩組，A組聯(lián)合組頭暈持續(xù)時間短于A組常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；四組患者殘余頭暈中前庭功能異常的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.949，P>0.05)(表3)。

表3 四組患者治療后各項結(jié)果比較

2.5治愈率 治療1周后，B組常規(guī)組和聯(lián)合組治愈率高于A組常規(guī)組和聯(lián)合組；治療1月和3月后，A組聯(lián)合組和B組聯(lián)合組治愈率高于另外兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 四組患者BPPV治愈率比較(例，%)

3 討論

目前BPPV的治療方法主要是根據(jù)不同半規(guī)管的病變，行對應(yīng)的CRP。但有研究指出單純行CRP治療長遠療效欠佳，復(fù)發(fā)率較高等，可能原因是CRP只是單純的將游離的耳石復(fù)位回橢圓囊，而沒有從根本上改善內(nèi)耳的淋巴循環(huán)障礙，最終患者半規(guī)管內(nèi)極易再次產(chǎn)生耳石而導(dǎo)致BPPV的復(fù)發(fā)[9]。因此在CRP治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合運用甲磺酸倍他司汀可降低BPPV患者的復(fù)發(fā)率，提高BPPV的短期治愈率，縮短治愈時間[10]。

有研究指出，BPPV患者合并一定程度的負(fù)性心理[11]。王霞等[12]對BPPV患者CRP 治療的同時，也對其焦慮抑郁等負(fù)性心理進行干預(yù)，結(jié)果提示能更有效改善患者的臨床癥狀，這與本研究發(fā)現(xiàn)A組和B組中聯(lián)合組的DHI評分優(yōu)于常規(guī)組的結(jié)果相符，提示，在給予基礎(chǔ)藥物及CRP治療基礎(chǔ)上，再用藥改善BPPV患者的焦慮抑郁心理，能夠取得更好的治療效果。黛力新能夠有效改善患者的焦慮抑郁情緒，但其療程目前臨床尚不統(tǒng)一。本研究在具有資質(zhì)的心理科醫(yī)生的指導(dǎo)和嚴(yán)格監(jiān)測下，給予患者3個月的療程，結(jié)果顯示患者焦慮抑郁狀態(tài)改善明顯，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。CRP是BPPV患者的首選治療方法，有研究強調(diào)對于BPPV患者應(yīng)盡早行CRP治療[13]，但對于合并焦慮抑郁的BPPV患者的CRP治療時機，目前研究較少。本研究中，A組患者在行變位試驗及CRP治療前，先給予患者4～7天不等的基礎(chǔ)對癥藥物治療，結(jié)果顯示A組的兩組患者首次復(fù)位舒適度優(yōu)于B組的兩組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但本研究是回顧性研究，A組患者是由于檢查或體位變換時眩暈過于強烈導(dǎo)致無法配合變位試驗和復(fù)位，這對研究結(jié)果有一定影響。首次復(fù)位舒適度較強可能降低了患者對于CRP的恐懼感，再通過氟哌噻噸美利曲辛治療，能夠更加有效改善患者焦慮抑郁情緒，這可能是治療3個月后A組聯(lián)合組SAS及SDS評分低于其他三組的原因(P<0.05)。而因為焦慮抑郁情緒得到有效改善，治療3個月后A組聯(lián)合組的DHI評分低于其他三組，以及在治療1個月和3個月時，A組聯(lián)合組和B組聯(lián)合組的治愈率高于另外兩組(P<0.05)。A組聯(lián)合組和B組聯(lián)合組治療3個月后總治愈率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，鞠駿[13]等研究發(fā)現(xiàn)CRP的治療時機對BPPV患者的治愈率并無明顯影響，提示對于合并焦慮抑郁的BPPV患者，早期和晚期行CRP可能對患者的總治愈率影響有限?；诖?，對于由于體位誘發(fā)眩暈較為恐懼或者眩暈較為強烈的患者，可考慮癥狀緩解或負(fù)性情緒改善時再給予CRP治療。部分BPPV患者在CRP治療成功后，仍然殘留頭暈、行走漂浮感或惡心等非特異性癥狀，其具體的發(fā)病機制尚不明確。有研究指出BPPV患者復(fù)位后出現(xiàn)如頭暈等殘余癥狀的主要因素是耳石器功能障礙與精神情緒調(diào)節(jié)紊亂[1]。A組聯(lián)合組患者在CRP前通過甲磺酸倍他司汀改善患者耳石器的功能障礙，以及氟哌噻噸美利曲辛改善患者負(fù)性心理，這可能也是治療3個月后A組聯(lián)合組殘余頭暈發(fā)生比例最低的原因。

綜上所述，對于合并焦慮抑郁情緒的BPPV患者，先給與1周的基礎(chǔ)藥物和抗焦慮抑郁藥物治療后，再行CRP治療，可以更加有效的改善患者的眩暈癥狀，降低復(fù)位成功后殘余頭暈的發(fā)生比例和BPPV的復(fù)發(fā)率。但值得注意的是，本研究沒有盡早行手法復(fù)位的原因是因為患者眩暈程度過于強烈而無法配合，這可能延長患者的病程和加劇患者的負(fù)性心理程度，從而可能在一定程度上影響了本研究結(jié)果。本研究并未探討在復(fù)位前臨時使用前庭反應(yīng)抑制劑對首次復(fù)位舒適度的影響，而研究所采用的連用一周藥物和臨時使用前庭抑制劑對患者經(jīng)濟心理等方面的影響應(yīng)當(dāng)充分考慮到。另外，由于四組患者不是隨機分組，可能存在組間差異，對本研究結(jié)果也有一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)在治療1周時A組的兩組患者DHI評分、SAS、SDS評分和治愈率均低于B組的兩組患者，而且頭暈持續(xù)時間較B組兩組患者長(P<0.05)，提示對于無法耐受長時間頭暈的患者，選用此種治療方式可能欠佳。因此，本研究仍需擴大樣本，并細(xì)化研究指標(biāo)，延長隨訪時間，并建立前瞻性模型，以期明確該治療方式的適用患者人群。