王慶林 郭向東 王愛琴 王青玲 張夢(mèng)嫻

失眠是眩暈患者最常見的伴發(fā)癥狀之一[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)眩暈與睡眠障礙的嚴(yán)重程度顯著正相關(guān)，但治療眩暈是否會(huì)減少睡眠障礙、睡眠障礙是否影響眩暈的治療效果等仍不清楚[2]。前期研究發(fā)現(xiàn)，前庭康復(fù)治療老年難治性眩暈取得了良好的效果，但部分患者在治療后仍存在眩暈癥狀[3]，其機(jī)制不清。為了更好地了解伴睡眠障礙的老年周圍性眩暈患者的特點(diǎn)，探討前庭康復(fù)對(duì)該類患者睡眠質(zhì)量的影響，以及治療后持續(xù)的睡眠障礙是否影響前庭康復(fù)的效果，本研究對(duì)伴睡眠障礙的老年周圍性眩暈患者進(jìn)行前庭康復(fù)治療，并分析其睡眠質(zhì)量、焦慮和抑郁及生活質(zhì)量，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年4月至2020年3月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的老年周圍性眩暈患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ①患者經(jīng)過改變生活方式、口服倍他司汀及心理等治療后眩暈仍頻繁發(fā)作，持續(xù)3個(gè)月以上的周圍性眩暈；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)>7[4]；③年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗塞、小腦病變等疾病引起的眩暈；②合并危及生命、認(rèn)知障礙等嚴(yán)重共患病的患者。

本研究經(jīng)過河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，最終有181例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。181例患者的平均年齡65.6±13.1歲，男53例，女128例；其中，梅尼埃病間歇期49例，前庭神經(jīng)炎45例，突發(fā)性聾伴眩暈36例(正規(guī)藥物治療后仍有眩暈癥狀)，前庭性偏頭痛21例，良性陣發(fā)性位置性眩暈(手法復(fù)位后仍有殘余癥狀)12例，單側(cè)前庭病11例，Dandy綜合征(氨基糖苷類抗生素導(dǎo)致的前庭毒性)7例；合并高血壓136例，高脂血癥149例，糖尿病28例，冠心病61例，心律失常9例，其它疾病122例。

1.2前庭康復(fù)治療方法 前庭康復(fù)治療包括前庭眼反射(VOR)和前庭脊髓反射(VSR)的訓(xùn)練[3]，VOR訓(xùn)練由7個(gè)動(dòng)作構(gòu)成，每一次眼睛或頭部運(yùn)動(dòng)重復(fù)20次：①眼球快速水平運(yùn)動(dòng); ②眼球快速垂直運(yùn)動(dòng); ③水平方向視覺跟蹤; ④垂直方向視覺跟蹤; ⑤凝視固定目標(biāo)時(shí)頭部水平搖晃; ⑥凝視固定目標(biāo)時(shí)頭部垂直搖晃; ⑦頭部傾斜凝視固定目標(biāo)。VSR訓(xùn)練包括8個(gè)靜態(tài)和5個(gè)動(dòng)態(tài)動(dòng)作，8個(gè)靜態(tài)動(dòng)作：①睜眼站起來坐下去，重復(fù)3次; ②閉眼站起來坐下去，重復(fù)3次; ②雙腳張開與肩同寬，閉眼站立20秒; ④雙腳閉合，閉眼站立20秒; ⑤右腳在前，踵趾步態(tài)站立20秒; ⑥左腳在前，踵趾步態(tài)站立20秒; ⑦右側(cè)單腿站立20秒; ⑧左側(cè)單腿站立20秒。5個(gè)動(dòng)態(tài)動(dòng)作：①向左轉(zhuǎn)180°，重復(fù)3次; ②向右轉(zhuǎn)180°，重復(fù)3次; ③串聯(lián)步態(tài)10分鐘; ④頭部水平搖晃行走10分鐘; ⑤頭部垂直搖晃行走10分鐘?；颊?～10人為一組，遵循臥位→坐位→站位→行走的步驟，30分鐘/次，3次/天，在醫(yī)院接受持續(xù)12周的集中治療。

1.3隨訪與評(píng)估 所有患者均詳細(xì)記錄病史，接受常規(guī)耳科和神經(jīng)系統(tǒng)體檢、聽力學(xué)和影像學(xué)檢查等，并在治療前及治療12周后進(jìn)行PSQI、眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory，DHI)、焦慮和抑郁自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS；self-rating depression scale，SDS)、12條目簡短生活質(zhì)量量表(the 12-item short form health survey，SF-12)等問卷調(diào)查、冷熱試驗(yàn)和靜態(tài)姿勢(shì)描記。研究開始前對(duì)問卷調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn)，規(guī)范指導(dǎo)用語和條目解釋?？紤]到老年人的認(rèn)知能力下降等因素，對(duì)所有受試者單獨(dú)發(fā)放量表，當(dāng)面指導(dǎo)測試、當(dāng)場收回量表。對(duì)于文化程度較低或識(shí)字困難者，在調(diào)查員的指導(dǎo)下進(jìn)行作答，對(duì)理解困難的條目，由研究者給予統(tǒng)一的解釋。

1.3.1PSQI評(píng)估[4]包含18個(gè)問題，分為7個(gè)因子：入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能和催眠藥物，每個(gè)因子按0～3分計(jì)分，總分0～21分，分值越高表示失眠的程度越重；標(biāo)準(zhǔn)總分>7分提示有睡眠障礙。

1.3.2DHI[5]評(píng)估 包括25個(gè)項(xiàng)目，分別評(píng)估眩暈患者的情感、軀體和功能3個(gè)方面的生活質(zhì)量和損害程度，每個(gè)項(xiàng)目均有3個(gè)答案，分別為 “無”、“有時(shí)”、 “是”，計(jì)分為0、2、4分，總分為0～100分，分值越高，表明眩暈對(duì)患者影響程度越大。

1.3.3SAS和SDS[6]評(píng)估 SAS與 SDS各有20項(xiàng)，每項(xiàng)按1～4級(jí)評(píng)分，其中10個(gè)為反向陳述，正向評(píng)分，另10個(gè)為正向陳述，反向評(píng)分。20個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)累加可得到粗分，粗分×1.25等于標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮和抑郁評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分，分值越高，表明焦慮、抑郁的傾向越明顯。

1.3.4SF-12[7]評(píng)估 包含軀體活動(dòng)功能、軀體功能對(duì)角色功能的影響、疼痛、健康總體自評(píng)、活力、社會(huì)功能、情緒對(duì)角色功能的影響和心理功能8個(gè)維度共12個(gè)條目，前4個(gè)維度為生理健康總測量因子，后4個(gè)維度為心理健康總測量因子，量表的分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.3.5靜態(tài)姿勢(shì)描記 采用北京愛生電子技術(shù)研究所研制的ST-939人體姿態(tài)平衡儀進(jìn)行姿勢(shì)描記圖檢查。在光線、溫度適宜的安靜檢查室內(nèi)，受試者直立于檢查平臺(tái)上，雙上肢自然下垂，雙足并攏。先進(jìn)行睜眼測試，時(shí)間1 min，休息3 min后再進(jìn)行閉眼測試1 min。睜眼測試時(shí)兩眼正視前方的注視目標(biāo)。記錄閉眼狀態(tài)下的重心移動(dòng)軌跡總長度(path length, PL)和重心移動(dòng)軌跡總面積(covered area, CA)來表示身體的搖擺程度。

1.3.6冷熱試驗(yàn) 采用視頻眼震電圖儀(法國Synapsys公司)和冷熱空氣刺激儀行前庭功能的冷熱試驗(yàn)。將患者置于暗室，帶好頭罩，按照指令擺體位。分別向患者左右耳灌冷熱氣。灌氣前記錄患者有無自發(fā)性眼震，灌氣順序?yàn)橄茸蠛笥?，先冷后熱，上一次試?yàn)眼震消失后5分鐘再進(jìn)行下一次灌氣。冷熱氣的溫度為24 ℃和49 ℃，流量為5 L/分，持續(xù)時(shí)間40秒。按Jongkee公式計(jì)算一側(cè)半規(guī)管輕癱值(canal paralysis，CP)，CP=[(RW+RC)-(LW+LC)]÷(RW+RC+LW+LC)×100%，其中R、L分別為右、左側(cè)，W、C為熱、冷氣[8]。

2 結(jié)果

由表1可見，181例患者前庭康復(fù)治療后DHI、PSQI、SAS、SDS、PL、CA和半規(guī)管輕癱值均明顯低于治療前(P<0.01)，而SF-12評(píng)分明顯高于治療前(P<0.01)。

表1 181例患者前庭康復(fù)治療前后各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果比較

按前庭康復(fù)治療后仍有或無睡眠障礙分組，前庭康復(fù)治療后142例 (78.5%)患者仍有睡眠障礙(有睡眠障礙組)，與無睡眠障礙組(39例，21.5%)相比，這些患者治療前的PSQI評(píng)分較高(t=13.9，P<0.01)，SF-12評(píng)分較低(t=-11.58，P<0.01)；而治療前的DHI、SAS、SDS、PL、CA和半規(guī)管輕癱值無明顯差異(P>0.05) (表2)。

表2 前庭康復(fù)治療后有、無睡眠障礙患者治療前各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果比較

由表3可見，前庭康復(fù)后仍有睡眠障礙患者治療后的DHI、SAS、PL、CA和半規(guī)管輕癱值均顯著高于無睡眠障礙患者，SF-12評(píng)分顯著低于無睡眠障礙患者(P<0.05)；而SDS評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。

表3 前庭康復(fù)治療后有、無睡眠障礙患者治療后各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果比較

3 討論

Ehgoetz等[9]通過流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)外周性眩暈和睡眠障礙有顯著的關(guān)聯(lián)性，30%的外周性眩暈患者存在睡眠時(shí)間異常。Goto等[10]發(fā)現(xiàn)睡眠障礙在女性眩暈患者中多見，而且與焦慮等情緒有關(guān)。眩暈可直接或通過焦慮抑郁等負(fù)面情緒間接導(dǎo)致睡眠障礙，一方面，前庭系統(tǒng)是一個(gè)位置感覺系統(tǒng)，感覺頭部、機(jī)體位置的關(guān)系，可能提供啟動(dòng)和維持睡眠的重要信息；同時(shí)，前庭系統(tǒng)、平衡及晝夜調(diào)節(jié)之間可能有一個(gè)獨(dú)特的聯(lián)系，前庭神經(jīng)輸入可直接影響視交叉上核，對(duì)人體晝夜節(jié)律有潛在的調(diào)節(jié)作用。研究發(fā)現(xiàn)，喪失耳石功能的基因敲除小鼠[Ko het(-/-)小鼠]會(huì)出現(xiàn)晝夜節(jié)律紊亂[11]。另一方面，外周前庭病變通過前庭神經(jīng)核可引起大腦中縫背核的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)能神經(jīng)元放電活動(dòng)增加，5-HT釋放增多而引起焦慮，也可影響藍(lán)斑核的放電，導(dǎo)致焦慮樣行為的產(chǎn)生[12]；而焦慮抑郁情緒可通過5-HT和膽堿能系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)、下丘腦-垂體-腎上腺軸活動(dòng)過度、炎性細(xì)胞因子分泌失常和褪黑素功能減退等多種因素導(dǎo)致睡眠障礙[13]。然而，目前尚不明確前庭康復(fù)治療后患者的睡眠障礙能否得到改善，以及睡眠障礙對(duì)前庭康復(fù)的效果有何影響。

本研究結(jié)果顯示，伴有睡眠障礙的老年周圍性眩暈患者在接受前庭康復(fù)治療后，其睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁等負(fù)性情緒和生活質(zhì)量隨著眩暈癥狀的好轉(zhuǎn)而改善，身體搖擺程度和半規(guī)管功能等客觀指標(biāo)也顯著改善；而先前研究發(fā)現(xiàn)前庭康復(fù)顯著改善了老年眩暈患者的DHI、SAS和SDS評(píng)分，但對(duì)身體搖擺的改善不明顯，可能與前期研究的隨訪時(shí)間較短有關(guān)[3]。Ismail等[14]的研究顯示，前庭康復(fù)治療3個(gè)月后可對(duì)眩暈癥狀產(chǎn)生療效，且隨時(shí)間的延長，前庭康復(fù)的療效越顯著。

本研究中39例(21.5%)的患者經(jīng)過前庭康復(fù)治療后睡眠障礙得到改善(PSQI≤7分)，治療3個(gè)月后仍有睡眠障礙的142例患者治療前的PSQI評(píng)分較高，可能其持續(xù)的睡眠障礙可以排除是由于眩暈和焦慮等因素導(dǎo)致的結(jié)果。治療3個(gè)月后仍有睡眠障礙的患者在治療前的DHI評(píng)分較高、SF-12評(píng)分較低，表明睡眠障礙對(duì)眩暈程度和生活質(zhì)量的影響較大。本研究中，所有患者未使用改善睡眠和抗焦慮抑郁藥物，僅進(jìn)行了前庭康復(fù)治療，故可認(rèn)為前庭康復(fù)改善睡眠質(zhì)量的原因很大程度上是源于前庭康復(fù)治療后患者眩暈癥狀和負(fù)性情緒的改善，而非治療本身；如前面所述，眩暈、負(fù)性情緒和睡眠障礙三者之間存在復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，眩暈癥狀的改善可直接或通過調(diào)節(jié)負(fù)性情緒間接改善睡眠，而睡眠質(zhì)量的改善又促進(jìn)了眩暈和負(fù)性情緒的恢復(fù)，三者之間形成了良性的正反饋?zhàn)饔谩?/p>

從文中結(jié)果看，前庭康復(fù)治療3個(gè)月后持續(xù)有睡眠障礙的患者仍會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)烈的眩暈感覺、強(qiáng)烈的焦慮情緒和生活質(zhì)量的下降，但抑郁情緒明顯緩解；究其原因，認(rèn)為經(jīng)過集中前庭康復(fù)治療后，醫(yī)患、患患之間的溝通交流增多，患者對(duì)眩暈疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，逐漸認(rèn)識(shí)周圍性眩暈暫不會(huì)危及生命，顯著提高了其生活信心，大大減輕了其抑郁狀態(tài)。但由于眩暈與睡眠障礙之間存在相互作用、惡性循環(huán)的作用，患者經(jīng)過前庭康復(fù)治療后睡眠質(zhì)量改善不佳，會(huì)加重眩暈和平衡不穩(wěn)感，增加了老年人對(duì)跌倒的恐懼，導(dǎo)致其焦慮情緒和生活質(zhì)量改善不明顯。同時(shí)，此類患者經(jīng)過治療后，半規(guī)管輕癱值和靜態(tài)平衡功能等眩暈客觀指標(biāo)也改善不佳。本研究結(jié)果與Sugaya的結(jié)論不完全一致[15]，Sugaya報(bào)告，經(jīng)過前庭康復(fù)1年后，仍伴有睡眠障礙患者的靜態(tài)平衡功能明顯改善，但其沒有觀察患者的半規(guī)管功能，而且其研究對(duì)象中包含一定比例的精神性眩暈患者，推測造成兩項(xiàng)研究差異的原因與隨訪時(shí)間、疾病種類、性別和年齡結(jié)構(gòu)不同有一定關(guān)系。

總之，伴有睡眠障礙的老年周圍性眩暈患者經(jīng)過前庭康復(fù)治療后，隨著眩暈癥狀和體征的改善，其睡眠、負(fù)性情緒和生活質(zhì)量均有改善，但治療后持續(xù)的睡眠障礙可以阻礙焦慮、生活質(zhì)量和眩暈主客觀指標(biāo)的改善程度。本研究有一定的局限性：研究的樣本量很?。晃词褂盟弑O(jiān)測、腦電圖等與睡眠相關(guān)的客觀指標(biāo)，這些指標(biāo)可以為慢性眩暈合并睡眠障礙的生物學(xué)過程研究提供線索[16]。