黃俊瑜 徐玉玲 劉佳 孟崢 田從哲

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)又稱(chēng)為“耳石癥”，是相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的最常見(jiàn)的外周性眩暈疾病[1]。由于解剖結(jié)構(gòu)的影響，后半規(guī)管BPPV是臨床上最常見(jiàn)的亞型，其診斷和復(fù)位相對(duì)簡(jiǎn)單[2]，而水平半規(guī)管BPPV是僅次于后半規(guī)管BPPV的常見(jiàn)亞型，其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，位置試驗(yàn)所誘發(fā)的眼震特征也比較復(fù)雜[3]，常干擾受累半規(guī)管側(cè)別的判斷，進(jìn)而影響最終的診斷和治療。反轉(zhuǎn)相眼震是在進(jìn)行位置試驗(yàn)時(shí)除了首先誘發(fā)出一個(gè)特征性的垂直旋轉(zhuǎn)性或水平性眼震外，在體位保持不變的情況，繼發(fā)出一個(gè)與特征性眼震方向相反的眼震[4]，文獻(xiàn)報(bào)道[4, 5]，反轉(zhuǎn)相眼震在水平半規(guī)管BPPV中很常見(jiàn)，發(fā)生率可高達(dá)70%以上，常掩蓋檢查者對(duì)患者特征性眼震的觀察，影響診斷和復(fù)位治療。本研究旨在探討水平半規(guī)管BPPV患者反轉(zhuǎn)相眼震的發(fā)生率和特征，并探討其對(duì)手法復(fù)位療效的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2019年1月～2020年10月經(jīng)河北大學(xué)附屬醫(yī)院眩暈門(mén)診確診為水平半規(guī)管BPPV[6]的76例患者的臨床資料，其中男28例，女42例，年齡27～83歲，平均56.83±12.43歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有因頭位改變而出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作、短暫的眩暈或頭暈病史；②位置試驗(yàn)：經(jīng)Dix-Hallpike試驗(yàn)陰性，滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性，確診為水平半規(guī)管BPPV；③均為單側(cè)發(fā)病且可準(zhǔn)確定位患側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性；②多管耳石癥患者；③所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的前庭功能檢查，排除具有自發(fā)性眼震患者；④輕嵴帽患者；⑤經(jīng)較詳細(xì)的病史、查體及必要的影像學(xué)檢查，排除其它疾病，如前庭性偏頭痛、梅尼埃病及中樞性病變等；⑥不能準(zhǔn)確定位患側(cè)者；⑦首次復(fù)位后未愈而復(fù)診者；⑧合并嚴(yán)重的頸椎、脊柱疾病者；⑨依從性差的患者。

1.2研究方法

1.2.1位置試驗(yàn)及患側(cè)判斷 借助視頻眼震圖儀(video nystagmo graphy, VNG)采集并記錄眼震參數(shù)。所有患者先接受Dix-Hallpike試驗(yàn)，陰性者再接受滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，方法：①患者頭呈30°斜坡位平躺于治療床上；②頭先快速向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°，觀察患者眼震并詢(xún)問(wèn)有無(wú)眩暈，待初始眼震消失后至少觀察30秒查看是否出現(xiàn)方向相反的眼震(即反轉(zhuǎn)相眼震)；③待眼震均消失后頭再轉(zhuǎn)回中位線；④同法檢查左側(cè)。滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中水平向地性眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震強(qiáng)度小、持續(xù)時(shí)間短的一側(cè)為患側(cè)。對(duì)側(cè)別判斷困難者，加做輔助性位置試驗(yàn)，如坐-臥位試驗(yàn)、俯曲-仰頭試驗(yàn)、假性自發(fā)性眼震等，每例患者至少完成兩次循環(huán)的位置試驗(yàn)，以保證試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

記錄每例患者經(jīng)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)向左、向右轉(zhuǎn)頭位所誘發(fā)出的眼震方向、潛伏期、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度(即眼震慢相角速度峰值)，并同時(shí)記錄每次轉(zhuǎn)頭是否誘發(fā)出反轉(zhuǎn)相眼震以及反轉(zhuǎn)相眼震的上述特征。滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)位于左、右轉(zhuǎn)頭位至少觀察2分鐘，頭位于中位至少停留1分鐘；當(dāng)特征性眼震消失后，保持該頭位不變，并至少再觀察30 s查看是否出現(xiàn)方向相反的眼震(即反轉(zhuǎn)相眼震)，若存在反轉(zhuǎn)相眼震，待其結(jié)束后再回到頭正中位。

1.2.2眼震類(lèi)型判定標(biāo)準(zhǔn)及分組 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)所誘發(fā)出的眼震類(lèi)型分為：①雙側(cè)水平向地性眼震，持續(xù)時(shí)間<1 min，則判定為水平半規(guī)管后臂管結(jié)石癥；②雙側(cè)水平離地性眼震，均通過(guò)Appiani法轉(zhuǎn)換眼震方向，若可轉(zhuǎn)換成水平向地性眼震，持續(xù)時(shí)間<1分鐘，判定為水平半規(guī)管前臂管結(jié)石癥；若眼震方向不可轉(zhuǎn)換且持續(xù)時(shí)間≥1 min，則判定為水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。由水平離地性眼震轉(zhuǎn)換成水平向地性眼震的前臂管結(jié)石癥患者，均統(tǒng)一記錄向地性眼震的眼震參數(shù)，前臂管結(jié)石癥和后臂管結(jié)石癥統(tǒng)稱(chēng)為水平半規(guī)管管結(jié)石癥。

根據(jù)是否出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震，水平半規(guī)管管石癥分為有反轉(zhuǎn)相眼震組和無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震兩組，而有反轉(zhuǎn)相眼震組又根據(jù)出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的轉(zhuǎn)頭位分為雙側(cè)轉(zhuǎn)頭和單側(cè)轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震組。

1.2.3手法復(fù)位及即時(shí)療效評(píng)估 所有的患者均進(jìn)行手法復(fù)位，水平半規(guī)管BPPV管結(jié)石癥均采用Barbecue手法復(fù)位，每例患者進(jìn)行2次復(fù)位，期間間隔5～10分鐘，復(fù)位1小時(shí)后重新進(jìn)行位置試驗(yàn)評(píng)價(jià)手法復(fù)位的即時(shí)療效。部分患者由于眩暈、嘔吐劇烈不能耐受復(fù)位時(shí)，可先進(jìn)行適當(dāng)?shù)目雇绿幚?，以保證患者配合完成復(fù)位治療。療效分級(jí)[6]：①治愈：位置性眩暈消失；②改善：位置性眩暈和/或位置性眼震減輕，但未消失；③無(wú)效：位置性眩暈和/或位置性眼震未減輕，甚至加劇。

2 結(jié)果

2.1位置試驗(yàn)結(jié)果 76例患者中，6例為水平半規(guī)管BPPV嵴帽結(jié)石癥，均未觀察到反轉(zhuǎn)相眼震；余70例為水平半規(guī)管BPPV管結(jié)石癥，其中未觀察到反轉(zhuǎn)相眼震19例，觀察到反轉(zhuǎn)相眼震51例，占所有管結(jié)石癥患者的72.86%(51/70)，占所有水平半規(guī)管BPPV的67.11%(51/76)；其中雙側(cè)轉(zhuǎn)頭均有反轉(zhuǎn)相眼震的患者16例，僅單側(cè)轉(zhuǎn)頭有反轉(zhuǎn)相眼震的患者35例。70例管結(jié)石癥患者中有無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震組的臨床資料見(jiàn)表1，可見(jiàn)各組間性別、年齡、病程及受累半規(guī)管的側(cè)別分布均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P>0.05)。

表1 70例水平半規(guī)管BPPV管結(jié)石癥患者中有、無(wú)反相眼震組的年齡、性別、病程及BPPV側(cè)別

2.2管結(jié)石癥患者反轉(zhuǎn)相眼震特征

2.2.1有反轉(zhuǎn)相眼震組和無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震組患者患側(cè)第一相眼震特征比較 由表2可見(jiàn)，有、無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震患者第一相眼震的潛伏期、持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有反轉(zhuǎn)相眼震組眼震強(qiáng)度大于無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震組，二者比值接近于2∶1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 有、無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震組的第一相眼震參數(shù)比較

2.2.251例有反轉(zhuǎn)相眼震組患者第一相眼震和反轉(zhuǎn)相眼震的眼震特征比較 由表3可見(jiàn)，第一相眼震的潛伏期與反轉(zhuǎn)相眼震的潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；反轉(zhuǎn)相眼震的持續(xù)時(shí)間明顯大于第一相眼震，而反轉(zhuǎn)相眼震的眼震強(qiáng)度較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 51例有反轉(zhuǎn)相眼震組第一相眼震和反轉(zhuǎn)相眼震的眼震參數(shù)比較

2.2.3有反相眼震組中雙側(cè)轉(zhuǎn)頭與僅單側(cè)轉(zhuǎn)頭有反轉(zhuǎn)相眼震患者的眼震特征 35例僅單側(cè)出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的患者(簡(jiǎn)稱(chēng)“僅單側(cè)組”)中，反轉(zhuǎn)相眼震總是出現(xiàn)在眼震較強(qiáng)的一側(cè)(即患側(cè))，且其患側(cè)(t=-2.350，P=0.033)、健側(cè)(t=-4.673，P<0.001)第一相眼震強(qiáng)度均小于16例雙側(cè)患者(簡(jiǎn)稱(chēng)“雙側(cè)組”)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，而潛伏期、持續(xù)時(shí)間均無(wú)明顯差異(P>0.05)；而雙側(cè)患者反轉(zhuǎn)相眼震患側(cè)的潛伏期(t=-3.754，P=<0.001)、持續(xù)時(shí)間(t=-3.008，P=0.005)和眼震強(qiáng)度(t=-3.715，P=0.001)均大于僅單側(cè)患者的反轉(zhuǎn)相眼震，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)。在16例雙側(cè)均有反轉(zhuǎn)相眼震患者中，不論是第一相眼震還是反轉(zhuǎn)相眼震，患側(cè)的眼震強(qiáng)度均大于健側(cè)(第一相眼震：t=9.992，P<0.001，反轉(zhuǎn)相眼震：t=9.130，P<0.001)；而反轉(zhuǎn)相眼震患側(cè)的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)(t=4.215，P=0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)(表4)。

表4 雙側(cè)轉(zhuǎn)頭和僅單側(cè)轉(zhuǎn)頭有反轉(zhuǎn)相眼震組患者第一相眼震及反轉(zhuǎn)相眼震參數(shù)比較

2.3手法復(fù)位的療效 手法復(fù)位治療后，有反轉(zhuǎn)相眼震組治愈23例、改善23例、無(wú)效5例，總有效率90.20%；無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震組治愈8例、改善9例、無(wú)效2例，總有效率89.47%，兩組間治愈率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.051，P=0.975)。

3 討論

自1996年DelaMeilleure等[7]報(bào)道水平半規(guī)管BPPV患者反轉(zhuǎn)相眼震以來(lái)，臨床上對(duì)該眼震現(xiàn)象及意義一直未給予足夠的關(guān)注。反轉(zhuǎn)相眼震在水平半規(guī)管BPPV管石癥患者中發(fā)生率高，本研究70例管石癥患者中，有51例觀察到反轉(zhuǎn)相眼震，約占管結(jié)石癥患者的72.86%(51/70)，占所有水平半規(guī)管BPPV的67.11%(51/76)，與之前的報(bào)道[4, 5]類(lèi)似。在滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中觀察到較多的反轉(zhuǎn)相眼震，可能與滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)每個(gè)轉(zhuǎn)頭位觀察眼震的時(shí)間較長(zhǎng)，且通過(guò)眼震電圖(VNG)可以觀察到較微弱的反相眼震有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為反轉(zhuǎn)相眼震只在患側(cè)轉(zhuǎn)頭發(fā)生[4]，亦有報(bào)道認(rèn)為雙側(cè)轉(zhuǎn)頭均出現(xiàn)[8]，文中結(jié)果顯示，反轉(zhuǎn)相眼震在單側(cè)和雙側(cè)轉(zhuǎn)頭均可出現(xiàn)，主要與第一相眼震的強(qiáng)度有關(guān)，與之前的研究一致[5, 9]。本研究所有反轉(zhuǎn)相眼震的患者中，患側(cè)第一相眼震的強(qiáng)度明顯大于無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震的眼震強(qiáng)度，比值接近于2∶1；而35例僅單側(cè)出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的患者中，反轉(zhuǎn)相眼震總是出現(xiàn)在眼震較強(qiáng)的一側(cè)(即患側(cè))，而其眼震較弱的一側(cè)(即健側(cè))第一相眼震的強(qiáng)度亦小于雙側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震患者的健側(cè)；進(jìn)一步說(shuō)明，第一相眼震強(qiáng)度越大，越容易產(chǎn)生反轉(zhuǎn)相眼震。部分報(bào)道認(rèn)為反轉(zhuǎn)相眼震無(wú)潛伏期，而本研究中，反轉(zhuǎn)相眼震總是在特征性眼震結(jié)束后約1～7秒出現(xiàn)，且持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于第一相眼震，絕大部分患者反轉(zhuǎn)相眼震的持續(xù)時(shí)間大于1分鐘，即使非常微弱，但通過(guò)VNG仍可清楚地辨別，少數(shù)患者反轉(zhuǎn)相眼震的持續(xù)時(shí)間超過(guò)3分鐘，甚至呈持續(xù)性。水平半規(guī)管BPPV患者的眼震表現(xiàn)多樣，部分患者在進(jìn)行位置試驗(yàn)時(shí)，可能因?yàn)椴荒苣褪苎灦o閉雙眼，掩蓋了對(duì)特征性眼震的觀察，待其睜眼時(shí)，所觀察到的眼震可能是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的反轉(zhuǎn)相眼震，此時(shí)容易誤認(rèn)為水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥[10]，導(dǎo)致錯(cuò)誤的耳石定位診斷[11]；且反復(fù)的位置試驗(yàn)增加了患者的眩暈不適感，影響后續(xù)的復(fù)位治療，這可能也是水平半規(guī)管BPPV治療困難的一個(gè)重要因素。因此，充分認(rèn)識(shí)反轉(zhuǎn)相眼震的特點(diǎn)，對(duì)于責(zé)任半規(guī)管的判斷乃至于復(fù)位治療，都有重要意義。

本研究分析了產(chǎn)生反轉(zhuǎn)相眼震的危險(xiǎn)因素，對(duì)比了有反轉(zhuǎn)相眼震和無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震患者的年齡、性別、病程、側(cè)別，發(fā)現(xiàn)兩組患者的以上幾個(gè)因素并無(wú)差異，盡管有反轉(zhuǎn)相眼震患者的就診時(shí)間略小于無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震患者，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可能有反轉(zhuǎn)相眼震患者的眼震更強(qiáng)烈，產(chǎn)生的眩暈感也更強(qiáng)烈，所以患者就診的時(shí)間更早。目前，有幾種機(jī)制解釋反轉(zhuǎn)相眼震：①半規(guī)管壺腹嵴頂?shù)膽T性反彈；②前庭外周器官的感覺(jué)適應(yīng)[9,12]；③前庭-眼反射的短期中樞適應(yīng)[13,14]；④管石癥和嵴帽結(jié)石癥并存[15]；⑤前庭后象反應(yīng)(vestibular mirror image nystagmu)[4]。提出慣性反彈機(jī)制的學(xué)者[7]通過(guò)研究BPPV的數(shù)學(xué)模型發(fā)現(xiàn)，位置試驗(yàn)誘發(fā)的眼震強(qiáng)度與耳石量相關(guān)，半規(guī)管腔內(nèi)的耳石越多，則所能誘發(fā)的眼震越強(qiáng)，可以使壺腹嵴偏斜的程度越大，故推測(cè)存在反轉(zhuǎn)相眼震患者的半規(guī)管腔內(nèi)存在更多的耳石顆粒，位置試驗(yàn)使較多的耳石顆粒游動(dòng)，壺腹嵴頂發(fā)生程度較大的偏斜，引起較強(qiáng)的第一相眼震；隨著頭位的固定，壺腹嵴頂依靠其自身的慣性反彈，產(chǎn)生反方向的偏斜，慣性偏斜角度小于第一次頭位變化，故而產(chǎn)生眼震強(qiáng)度較弱的第二相反轉(zhuǎn)的眼震。通過(guò)研究青蛙的半規(guī)管發(fā)現(xiàn)，直接用機(jī)械刺激興奮或者抑制壺腹嵴的偏斜，可以使壺腹神經(jīng)的放電頻率增加或減少，當(dāng)去除興奮壺腹嵴的機(jī)械刺激，壺腹神經(jīng)隨之被抑制約60 s；相反地，當(dāng)去除抑制壺腹嵴的機(jī)械刺激，壺腹神經(jīng)反而被興奮約20 s[12]。因此認(rèn)為感覺(jué)適應(yīng)[9]也是反轉(zhuǎn)相眼震存在的機(jī)制。然而，這兩種機(jī)制可能有助于解釋反轉(zhuǎn)相眼震的發(fā)生，卻不能合理地解釋反轉(zhuǎn)相眼震的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；提出前庭-眼反射的短期中樞適應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究[13]顯示，通過(guò)機(jī)械刺激壺腹神經(jīng)，可以激活細(xì)胞內(nèi)的Na-K-ATP酶，使K+從內(nèi)淋巴液流到外淋巴，外淋巴液中K+濃度升高，然后逐漸降低，隨后出現(xiàn)一個(gè)強(qiáng)度較低、但時(shí)間較長(zhǎng)的持續(xù)狀態(tài)。而另外一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[14]也表明，突然停止對(duì)水平半規(guī)管的傳入刺激會(huì)導(dǎo)致眼球向未受刺激的一側(cè)跳動(dòng)，前庭系統(tǒng)可能通過(guò)小腦和前庭的聯(lián)合來(lái)完成前庭-眼反射的短期中樞適應(yīng)，而這種作用常持續(xù)大約80 s，從而導(dǎo)致反轉(zhuǎn)相眼震持續(xù)數(shù)分鐘的時(shí)間；然而，這種機(jī)制可能有助于解釋僅患側(cè)出現(xiàn)的反轉(zhuǎn)相眼震。對(duì)于雙側(cè)均出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的患者，Ogawa等[15]認(rèn)為可能是因?yàn)楣芙Y(jié)石癥和嵴帽結(jié)石癥并存。溫超等[4]認(rèn)為反轉(zhuǎn)相眼震可能與前庭后象反應(yīng)相關(guān)，它是在前庭刺激作用下，前庭神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)，是一種有相位變化的、具有初級(jí)反應(yīng)特性的循環(huán)性前庭反應(yīng)，可以只發(fā)生一次，也可以數(shù)次，它與前庭刺激的強(qiáng)度直接相關(guān)，表現(xiàn)在知覺(jué)、眼震和植物神經(jīng)反應(yīng)三個(gè)方面。而對(duì)于前庭后象的研究表明，正常刺激量下，只有少部分人產(chǎn)生前庭后象反應(yīng)，而隨著刺激強(qiáng)度增加，這種反應(yīng)越容易產(chǎn)生。而在產(chǎn)生反轉(zhuǎn)相眼震的患者中，推測(cè)其半規(guī)管內(nèi)可能含有更多的耳石顆粒，引起壺腹嵴偏斜的角度更大，從而產(chǎn)生強(qiáng)度更大的第一相眼震，繼而誘發(fā)出反轉(zhuǎn)相眼震。然而，本研究?jī)H觀察兩個(gè)循環(huán)的相位變化，可能與患者半規(guī)管內(nèi)的耳石量和半規(guī)管功能受損有關(guān)，亦或極其微弱的第三相眼震被忽略。

本研究對(duì)所有患者均采用Barbecue手法復(fù)位，并評(píng)估反轉(zhuǎn)相眼震是否影響手法復(fù)位的療效，結(jié)果顯示有無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震組的治愈率沒(méi)有差異(P>0.05)，與Jeong等[5]的結(jié)果類(lèi)似，他們認(rèn)為有反轉(zhuǎn)相眼震的患者，常需要更多次數(shù)手法復(fù)位才能達(dá)到治愈或改善的效果，但這一結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到反轉(zhuǎn)相眼震患者第一相眼震的強(qiáng)度比無(wú)反轉(zhuǎn)相眼震患者大，可以推測(cè)其水平半規(guī)管腔內(nèi)聚集了更多的耳石顆粒，產(chǎn)生了更強(qiáng)烈的眼震，需要更多次的手法復(fù)位操作來(lái)使耳石顆?；氐綑E圓囊內(nèi)。盡管反轉(zhuǎn)相眼震可能不會(huì)影響手法復(fù)位的即時(shí)療效，但對(duì)于遠(yuǎn)期療效的影響，尚需要進(jìn)一步的跟蹤研究；而且，本研究只考慮反轉(zhuǎn)相眼震未考慮其他，忽略了其他影響預(yù)后的因素。

綜上所述，水平半規(guī)管BPPV反轉(zhuǎn)相眼震的發(fā)生率很高，在位置試驗(yàn)中，檢查者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)反轉(zhuǎn)相眼震的認(rèn)識(shí)，特別是在進(jìn)行位置試驗(yàn)的初始轉(zhuǎn)頭位時(shí)，應(yīng)立即觀察眼震首次出現(xiàn)的方向，避免將反轉(zhuǎn)相眼震誤診為嵴帽結(jié)石癥，造成錯(cuò)誤的耳石定位診斷，影響復(fù)位治療的療效。