陳紫璇 Sara Musa Abdalla Elamin 朱琳佳 查天明 許斯洋 桂波 張揚(yáng)

據(jù)統(tǒng)計，2017年我國60歲以上老年糖尿病人群超過20%[1]。糖尿病與非心臟手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications, PPCs)發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)[2]。應(yīng)激性高血糖(stress hyperglycemia，SH)指不論病人是否罹患糖尿病，住院期間出現(xiàn)的一過性高血糖狀態(tài)。盡管應(yīng)激狀態(tài)下輕度血糖升高能為機(jī)體供能，具有一定的保護(hù)作用，但對于基礎(chǔ)疾病多且自身調(diào)節(jié)能力差的老年糖尿病病人，持續(xù)的高血糖和胰島素抵抗會增加圍術(shù)期死亡風(fēng)險[3]。目前常用應(yīng)激性高血糖比率(stress hyperglycemia ratio，SHR)來評估SH程度。SHR較絕對高血糖水平更能反映危重癥病人的臨床預(yù)后及不良結(jié)局[4]。本研究旨在探討老年糖尿病病人SHR與胸腔鏡下肺切除術(shù)后發(fā)生PPCs的關(guān)系，為優(yōu)化該類病人圍術(shù)期管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2017年1月至2020年7月在我院行擇期胸腔鏡下肺切除術(shù)的糖尿病病人，年齡≥60歲，性別不限。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(2)無重要臟器功能嚴(yán)重障礙；(3)能獲得完整病歷資料以及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有胸外科手術(shù)史者；(2)行雙側(cè)肺切除術(shù)或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)(2021-SR-157)。

1.2 PPCs診斷標(biāo)準(zhǔn) PPCs指術(shù)后住院期間新發(fā)的肺部并發(fā)癥，包括肺炎、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣以及吸入性肺炎等[5]。胸腔積液或氣胸發(fā)生在非手術(shù)側(cè)肺，才被診斷為PPCs。

1.3 研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)，回顧性錄入圍術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)，包括年齡、BMI、性別、ASA分級、合并癥、吸煙史、手術(shù)醫(yī)師組別、術(shù)中液體出入量、手術(shù)時長、SHR、肌酐、Hb、白細(xì)胞、HbA1c以及圍術(shù)期不同時點(diǎn)FPG水平。SHR的計算方法為FPG水平除以HbA1c水平[6]。

2 結(jié)果

2.1 PPCs發(fā)生情況 本研究入組367例，其中有162例(44.1%)病人發(fā)生 PPCs(并發(fā)癥組)，包括肺炎104例(64.2%)，胸腔積液54例(33.3%)，氣胸14例(8.6%)，肺不張6例(3.7%)，無支氣管痙攣和呼吸衰竭病人。

2.2 2組病人一般臨床特征比較 2組病人年齡、BMI、性別、ASA分級、高血壓、冠心病、吸煙史、手術(shù)醫(yī)師組別等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人的一般情況比較(n，%)

2.3 2組病人術(shù)中情況及實驗室檢查結(jié)果比較 與無并發(fā)癥組相比，并發(fā)癥組病人術(shù)日動脈FPG、入院時靜脈FPG以及入院時SHR水平均明顯升高(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)中及實驗室相關(guān)檢查結(jié)果比較

2.4 老年糖尿病病人肺切除術(shù)后發(fā)生PPCs的危險因素分析 采用二元Logistic回歸分析術(shù)日動脈FPG水平、入院時靜脈FPG水平以及入院時SHR水平是否為老年糖尿病病人肺切除術(shù)后發(fā)生PPCs的危險因素。結(jié)果顯示，術(shù)日動脈FPG及入院時SHR水平是接受胸腔鏡下肺切除術(shù)老年糖尿病病人發(fā)生PPCs的獨(dú)立危險因素，見表3。

表3 老年糖尿病病人肺切除術(shù)后發(fā)生PPCs的危險因素

3 討論

盡管胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)及肺保護(hù)性通氣策略的應(yīng)用降低了胸科手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率，但胸外科手術(shù)后PPCs發(fā)生率仍高于30%，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[7]。高齡和糖尿病都是PPCs的重要危險因素。糖尿病病人術(shù)前多存在肺微血管通透性改變、肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫等病理生理變化，老年病人脆弱的基礎(chǔ)狀況以及合并癥使PPCs風(fēng)險進(jìn)一步增加。圍術(shù)期緊張、焦慮情緒或手術(shù)創(chuàng)傷促進(jìn)脂肪分解和游離脂肪酸 (FFA)形成，F(xiàn)FA 和TNF-α等炎癥因子干擾外周葡萄糖攝取，產(chǎn)生相對胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[8]，最終導(dǎo)致SH。SH進(jìn)一步促進(jìn)促炎細(xì)胞因子釋放，加重炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[9]。本研究結(jié)果提示，胸腔鏡下肺切除術(shù)后PPCs發(fā)生率為 44.1%，術(shù)日動脈FPG水平與入院時SHR水平是胸腔鏡下肺切除術(shù)老年糖尿病病人發(fā)生PPCs的獨(dú)立危險因素。

圍術(shù)期SH與術(shù)后感染、肺炎、膿毒癥及急性腎功能損傷等并發(fā)癥密切相關(guān)[8]。血糖水平的急性波動增加病人住院期間死亡率，積極的血糖管理策略可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。一項前瞻性研究顯示，對于接受強(qiáng)化胰島素治療的糖尿病病人，心胸外科手術(shù)后死亡率、住院時間和手術(shù)部位感染率均有所降低[10]。

與病人預(yù)后密切相關(guān)的圍術(shù)期血糖監(jiān)測指標(biāo)以及監(jiān)測時段有待研究證實。入院時靜脈血糖升高已被用于識別SH，可作為預(yù)測創(chuàng)傷性損傷病人死亡率和臨床感染結(jié)局的指標(biāo)，在創(chuàng)傷后早期良好的血糖控制可降低不良事件發(fā)生風(fēng)險[11]。一項薈萃分析表明，入院時靜脈高血糖與非糖尿病病人死亡風(fēng)險增加密切相關(guān)，但對于糖尿病病人，上述指標(biāo)未見相關(guān)性[12]。由于高血糖是糖尿病病人的基本特征，在不考慮基礎(chǔ)血糖水平的情況下，入院時絕對高血糖不能反映應(yīng)激狀態(tài)下的血糖變化，尤其是在血糖控制不佳的情況下，這是本研究中入院靜脈血糖水平不是老年糖尿病病人發(fā)生PPCs的獨(dú)立危險因素的可能原因。HbA1c可反映病人3個月內(nèi)平均血糖水平，是衡量病人血糖控制水平的重要指標(biāo)。一項前瞻性研究表明，HbA1c>8% 的病人術(shù)后高血糖發(fā)生率更高，并可導(dǎo)致術(shù)后傷口感染風(fēng)險增加[13]。但在本研究中，術(shù)前HbA1c并非老年糖尿病病人發(fā)生PPCs的獨(dú)立危險因素。一項回顧性研究證實，HbA1c不能預(yù)測術(shù)后30 d死亡率，因為該指標(biāo)僅反映病人術(shù)前幾個月基線血糖水平，并不能確切體現(xiàn)術(shù)前血糖急性波動情況以及圍術(shù)期應(yīng)激性血糖狀態(tài)[14]。針對老年糖尿病病人，圍術(shù)期應(yīng)激導(dǎo)致血糖水平劇烈波動，入院時FPG水平及HbA1c均不能有效反映病人SH狀態(tài)，因此不能有效預(yù)測病人并發(fā)癥發(fā)生情況。

與單純血糖水平和HbA1c相比，SHR能更好地控制基線血糖干擾，準(zhǔn)確反映SH強(qiáng)度。SHR升高可增加骨科手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長病人住院時間，增加住院費(fèi)用[11]。一項多中心大樣本研究表明，與入院FPG和HbA1c相比，SHR對卒中病人院內(nèi)死亡率預(yù)測價值更好[9]。本研究結(jié)果提示，入院時SHR與老年糖尿病病人胸腔鏡下肺切除術(shù)后發(fā)生PPCs密切相關(guān)。在本研究中，另一預(yù)測因素，即術(shù)日動脈FPG反映了病人手術(shù)當(dāng)天禁食禁飲下的血糖水平。糖尿病病人入院后，存在多種因素影響血糖水平，包括睡眠紊亂、緊張焦慮、定位穿刺以及禁食禁飲等。與入院時靜脈FPG和HbA1c相比，術(shù)日動脈FPG更能反映病人手術(shù)當(dāng)日血糖狀態(tài)，時效性和敏感性更高，提示針對入院時靜脈FPG和HbA1c控制良好的糖尿病病人，仍要控制好術(shù)前應(yīng)激水平，密切監(jiān)測血糖變化，降低SH發(fā)生率。與此同時，一項針對糖尿病病人減重手術(shù)的研究表明，嚴(yán)格的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)(HbA1c<6.5%)并不能降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，因此針對入院時HbA1c和FPG控制不佳的病人，是否基于上述2個指標(biāo)決定手術(shù)時機(jī)有待商榷[15]。

本研究存在一定的局限性。首先，本項目是單中心回顧性分析，研究對象存在偏倚。其次，SHR最佳目標(biāo)范圍尚未確定，未來需針對老年糖尿病病人SH水平開展多中心高質(zhì)量前瞻性研究，以深入探討胸科手術(shù)老年糖尿病病人發(fā)生PPCs的SH閾值。

綜上所述，術(shù)日空腹動脈血糖水平以及入院時SHR水平是老年糖尿病病人胸腔鏡下肺切除術(shù)后發(fā)生PPCs的獨(dú)立危險因素。