么蕊 張靜 毛宏軍 張翠云 張敏 陳宏 劉雅男 王鑫

COPD是中老年人的常見病，是全球第四位的死亡原因[1]。伴有呼吸衰竭病人入院后給予呼吸支持可緩解呼吸困難癥狀，降低呼吸頻率，減輕酸中毒現(xiàn)象。無創(chuàng)呼吸機無需氣管插管，具有較好的舒適性，現(xiàn)已成為COPD并呼吸衰竭病人治療的常用方法，可縮短住院時間，并減少氣管插管有創(chuàng)機械通氣[2]。最新研究發(fā)現(xiàn)，膽堿能神經(jīng)張力增高是COPD病人氣流受限最主要的可逆成分[3]，作為抗膽堿能藥物之一的異丙托溴銨應(yīng)用于COPD的治療，可提高療效。近年來研究發(fā)現(xiàn)， IL-17和白三烯 B4(LT-B4)是COPD發(fā)生、發(fā)展中具有一定作用的細(xì)胞因子[4]。本研究對老年COPD急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭病人治療前后誘導(dǎo)痰、血清IL-17、LT-B4水平變化進(jìn)行研究，進(jìn)一步闡明無創(chuàng)呼吸機通氣聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入治療COPD的機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇我院2019年1～12月92例COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭病人作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為2組，每組46例。對照組年齡61～77歲，病程2～16年；觀察組年齡60～76歲，病程3～15年；2組年齡、病程、PaO2、PaCO2、性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60周歲；(2)病人均為Ⅱ型呼吸衰竭，告知研究方法后，獲得病人知情同意并簽署知情同意書；(3)符合無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心肝腎功能不全、高血壓、糖尿病、肺大泡、肺癌等疾病病人；(2)不能配合無創(chuàng)通氣者；(3)無創(chuàng)通氣治療24 h內(nèi)病情惡化需氣管插管者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：入院后給予多索茶堿平喘、抗炎、溴己新葡萄糖注射液化痰等常規(guī)治療。同時給予無創(chuàng)呼吸機呼吸支持，采用VENTLmotion 2 雙水平正壓通氣無創(chuàng)呼吸機經(jīng)面罩通氣，采用S/T通氣模式，調(diào)整氧流量至3～5 L/min，起始吸氣相壓力為6～8 cmH2O，呼氣相壓力為4～6 cmH2O，呼吸頻率為12～18次/min，后續(xù)逐步提升，2～4 h/次，2～3次/d，確保PaO2>60 mmHg。療程1周。

1.3.2 對照組：給予觀察組相同的藥物治療，并在此基礎(chǔ)上給予500μg異丙托溴銨+1 mL生理鹽水霧化吸入治療，療程1周。

1.4 細(xì)胞因子檢測

1.4.1 標(biāo)本采集：(1)收集病人誘導(dǎo)痰，給予病人200μg沙丁胺醇+ 3%氯化鈉溶液霧化吸入后咳痰；無痰病人用4%氯化鈉溶液繼續(xù)霧化直至咳痰收集3～5 mL痰標(biāo)本。(2)取外周靜脈血5 mL，靜置20 min，1500 r/min常溫離心20 min收集上清液。

1.4.2 檢測方法：采用ELISA法檢測誘導(dǎo)痰、血清IL-17 和 LT-B4 水平；試劑盒購自上海憶欣生物科技有限公司，嚴(yán)格按操作步驟操作。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 1個療程結(jié)束后，根據(jù)癥狀及相關(guān)指標(biāo)改善情況評價療效。顯效：呼吸衰竭、喘息、咳嗽、低氧血癥及胸悶等癥狀完全緩解，且無明顯并發(fā)癥；有效：上述癥狀明顯緩解，且無明顯并發(fā)癥；無效：上述癥狀無明顯緩解，或進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。

2 結(jié)果

2.1 誘導(dǎo)痰、血清IL-17、LT-B4水平比較 2組治療前誘導(dǎo)痰、血清IL-17、LT-B4水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組血清、誘導(dǎo)痰IL-17水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均低于對照組(P<0.05)。見表2

表2 2組治療前后誘導(dǎo)痰、血清IL-17和LT-B4水平比較

2.2 療效比較 療程結(jié)束后，觀察組總有效率為97.83%，明顯高于對照組的86.96%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較(n, %, n=46)

3 討論

鑒于COPD病人的病理生理特征，呼吸衰竭幾乎是疾病進(jìn)展不可避免的過程，而且合并有高碳酸血癥的呼吸衰竭更為常見。COPD病人出現(xiàn)急性呼吸衰竭后的肺功能減退速度明顯加快，加之老年人機體反應(yīng)能力低下，免疫功能降低，活動能力逐漸變差，每一次急性加重均會加快病程進(jìn)展，致肺功能下降而嚴(yán)重影響預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭病人往往存在CO2潴留，常規(guī)的氧療不能快速緩解癥狀[5]。雙水平無創(chuàng)呼吸機采用呼氣相、氣道吸氣相雙水平正壓通氣，小氣道在呼氣末不閉合，可擴(kuò)張痙攣的支氣管，緩解氣體分布，進(jìn)而改善通氣/血流比例，降低CO2潴留和低氧血癥的發(fā)生率。但僅給予呼吸支持只能治標(biāo)，不能治本，不能從根本上緩解COPD病人的氣流受限。最新研究發(fā)現(xiàn)，膽堿能神經(jīng)張力增高是COPD病人氣流受限最主要的可逆成分，異丙托溴銨是目前臨床上使用最廣泛的短效抗膽堿藥物，具有耐受性好，療效明確的優(yōu)點，藥理作用是競爭性阻斷M受體，從而抑制氣管平滑肌上的乙酰膽堿的釋放，達(dá)到舒張支氣管平滑肌，減輕氣道阻力和副交感神經(jīng)張力[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明無創(chuàng)呼吸機通氣聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入可舒張氣道平滑肌，改善臨床癥狀，而且抗炎作用明顯。異丙托溴銨經(jīng)高流速氧流推動霧化，顆粒細(xì)小，吸入后藥物直達(dá)下呼吸道，直接作用于氣道表面，起效迅速，氣道黏膜吸收率大大高于口服吸收率，可達(dá)到氣道黏膜局部小劑量用量高濃度的效果，而且操作簡便，病人依從性好。

既往對COPD病人炎性介質(zhì)的研究多集中在IL-8、IL-6等經(jīng)典指標(biāo)上。IL-17是一種前炎癥細(xì)胞因子，Rahman等[7]發(fā)現(xiàn)，IL-8、IL-6 水平升高與IL-17相關(guān)，其中IL-8分泌增加是IL-17通過轉(zhuǎn)錄途徑對呼吸道平滑肌細(xì)胞刺激所致；而IL-6分泌增加是 IL-17通過增加TNF-α分泌而誘導(dǎo)呼吸道平滑肌細(xì)胞的IL-6的表達(dá)。LT-B4是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物之一， LT-B4水平升高可增加支氣管黏膜炎性細(xì)胞浸潤。近年來研究發(fā)現(xiàn)，IL-17、LT-B4是在 COPD發(fā)生、發(fā)展中具有一定的作用和影響的細(xì)胞因子[8]。另外，多項研究對COPD病人血漿、痰液及呼出氣進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，病人上述樣本中LT-B4水平明顯高于正常人群[9]。Hacievliyagil等[10]發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重期病人痰液中LT-B4水平明顯高于緩解期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而且COPD病人痰液中LT-B4水平與疾病嚴(yán)重度分級呈正相關(guān)。但上述研究未對血清、誘導(dǎo)痰中LT-B4水平進(jìn)行檢測，未明確其主要的釋放部位，不能為臨床治療提供準(zhǔn)確的途徑。本研究結(jié)果顯示，COPD急性加重期病人誘導(dǎo)痰中LT-B4水平高于血清。說明氣道是COPD病人LT-B4釋放的主要部位，而進(jìn)入外周循環(huán)的LT-B4相對較少，提示采用藥物霧化吸入治療以控制氣道局部炎癥是科學(xué)有效的。且觀察組1個療程結(jié)束后，病人誘導(dǎo)痰、血清IL-17、LT-B4水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于COPD病人多為老年人，傳統(tǒng)的血白細(xì)胞檢測往往不能及時反應(yīng)病情的變化，檢測血清、誘導(dǎo)痰中IL-17、LT-B4 水平可能對病情及治療效果的評估較血白細(xì)胞更加敏感，有一定的臨床價值。同時在COPD急性加重病人的治療方面可考慮研發(fā)IL-17、LT-B4抗體，通過對病人免疫功能的調(diào)節(jié)，進(jìn)一步提高療效。