陳思思 鄒同榮 李興波 岑瑛 吳琛

[摘要]目的：探討富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植在燒傷難愈創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇2018年5月-2020年1月168例修復(fù)燒傷難愈創(chuàng)面的患者作為對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=84），對照組采用自體脂肪移植修復(fù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合富血小板血漿修復(fù)。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、視覺模擬疼痛（VAS）評分、溫哥華瘢痕量表（VSS）、創(chuàng)面愈合率、炎癥因子水平及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組滲濕紗布（層）、換藥次數(shù)、愈合時間、內(nèi)層紗布更換次數(shù)均少（短于）對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療21 d后VAS、VSS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05）。觀察組治療7 d、14 d、21 d后創(chuàng)面愈合率均高于對照組（P<0.05）。治療21 d后，兩組炎癥因子TNF-α、INF-γ、IL-1β水平均低于修復(fù)前，且觀察組低于對照組（P<0.05）。兩組治療過程中皮膚過敏、局部疼痛、炎性反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)及紅疹紅腫發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植用于燒傷難愈創(chuàng)面修復(fù)中能縮短創(chuàng)面愈合時間，減少換藥次數(shù)，有助于減輕患者疼痛，降低炎癥因子水平，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]富血小板血漿;自體脂肪移植;燒傷創(chuàng)面;修復(fù);應(yīng)用效果;視覺模擬疼痛;溫哥華瘢痕量表

[中圖分類號]R622+.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）04-0059-04

Study on the Clinical Application of Platelet-rich Plasma Combined with Autologous Fat Transplantation in the Repair of Burn Wounds

CHEN Sisi1，ZOU Tongrong2，LI Xingbo2，CEN Ying3，WU Chen2

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Wenjiang District People's Hospital，Chengdu 611130，Sichuan，China;2.Department of Burn and Plastic Surgery，Yibin First People's Hospital，Yibin 644000，Sichuan，China;3.Department of Plastic Surgery/Burn Surgery，West China Hospital，Sichuan University， Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of platelet rich plasma combined with autologous fat transplantation in the repair of refractory burn wounds. Methods 168 patients with refractory burn wounds from May 2018 to January 2020 were selected and randomly divided into two groups， 84 cases in each group. The control group was repaired by autologous fat transplantation， while the observation group was repaired with platelet rich plasma on the basis of the control group. The repair effect of the patients was evaluated 21 days after treatment. The two groups were followed up for 2 months after repair， VAS ， VSS， wound healing rate， inflammatory factor level and incidence of complications. Results The number of wet gauze （layer）， dressing change times， healing time and inner layer gauze change times in the observation group were less （shorter than） those in the control group （P<0.05）， the observation group was 21 days after repair the VAS and VSS scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）， the wound healing rate of the observation group was higher than that of the control group at 7 d， 14 d and 21 d （P<0.05）， the inflammatory factors of the two groups at 21 d after repair were lower than those before repair （P<0.05）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， Interferon-γ （INF-γ） and Interleukin-1β （IL-1β） in the observation group were lower than those in the control group on the 21st day after repair （P<0.05） .There was no significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion Platelet rich plasma combined with autologous fat transplantation in the repair of refractory burn wounds can shorten the wound healing time， reduce the frequency of dressing change， help to reduce the pain of patients， reduce the level of inflammatory factors， and do not increase the incidence of postoperative complications， which is worthy of promotion and application.

Key words： platelet rich plasma; autologous fat transplantation; burn wound; repair; application effect; visual analogue pain; vancouver scar scale

燒傷是指熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰或熾熱的金屬液體等引起的皮膚或黏膜組織損害，嚴(yán)重者可傷及皮下或黏膜下組織[1]。臨床上，將燒傷分為I度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷，對于深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷統(tǒng)稱為深度燒傷，患者創(chuàng)面多數(shù)難以自然愈合，常需要植皮或皮瓣移植修復(fù)[2]。脂肪移植是將人體脂肪較厚的部位，如腹部、臀部、大腿或上臂等部位的脂肪，采用微創(chuàng)的脂肪抽吸技術(shù)獲取脂肪顆粒濃縮后，注入到凹陷部位，不僅能實現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)，亦可增加皮膚光澤[3-4]。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是從人體抽取外周血經(jīng)分離后得到的濃度相對較高血漿，含轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、胰島素樣生長因子（IGF）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），用于難愈創(chuàng)面修復(fù)中能促進(jìn)組織再生，加速創(chuàng)面組織愈合[5]。同時，富血小板血漿的使用制作相對簡單，植入創(chuàng)面部位無免疫排斥作用，可發(fā)揮良好的協(xié)同作用，增加后期手術(shù)成功率[6]。因此，本研究以燒傷難愈創(chuàng)面修復(fù)患者為對象，探討PRP聯(lián)合自體脂肪移植在燒傷難愈創(chuàng)面患者中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年5月-2020年1月筆者醫(yī)院收治的168例燒傷難愈創(chuàng)面修復(fù)患者作為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，各84例。對照組84例，男46例，女38例;年齡15～67歲，平均（45.29±5.77）歲;燒傷面積32%～37%，平均（34.69±4.61）%;火焰燒傷46例，熱液燙傷30例，其他8例;深Ⅱ度燒傷58例，Ⅲ度燒傷26例;面部燒傷32例，手部燒傷41例，下肢燒傷11例。觀察組84例，男30例，女34例;年齡19～64歲，平均（46.11±5.79）歲;燒傷面積31%～38%，平均（34.11±4.58）%;火焰燒傷42例，熱液燙傷32例，其他10例;深Ⅱ度燒傷60例，Ⅲ度燒傷24例;面部燒傷30例，手部燒傷42例，下肢燒傷12例。本研究均得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者和家屬均簽署同意書，兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且患者均于燒傷1周內(nèi)治療，燒傷深度Ⅱ度-Ⅲ度、燒傷面積31%～38%;②燒傷部位主要分布在雙側(cè)肢體、軀干對稱部位;③符合富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植治療適應(yīng)證，且患者均可耐受。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性疾病或凝血功能異常者;②化學(xué)燒傷、電擊傷者或創(chuàng)面膿毒癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用自體脂肪移植修復(fù)。①脂肪的抽取—局部麻醉完成后，在供區(qū)的隱蔽部位作0.3 mm切口，采用直徑為1.5 mm的吸脂針，接20 ml的注射器或低負(fù)壓，注射器針芯回抽形成負(fù)壓，以進(jìn)針點(diǎn)為中心進(jìn)入供區(qū)的皮下脂肪層，左手輕按供區(qū)皮膚，感覺吸脂針的針尖位于筋膜層后，采用放射狀抽吸脂肪，每個方向抽吸1～2次，抽取脂肪數(shù)量較需要注射量多50.0%;②提純—將所抽取的脂肪顆粒混懸液豎立靜置5 min后可見液體分為4層，分別為腫脹液、破碎的脂肪顆粒、脂肪顆粒、液化的脂肪油滴;將下面2層液體放掉，將剩余的2層注射在干紗布上3 min，用干棉簽吸出脂肪顆粒表面的油層，純化后的脂肪顆粒歸入5 ml的加壓注射器;③受區(qū)處理—常規(guī)對創(chuàng)面進(jìn)行清洗，去除壞死的組織及污物，采用生理鹽水、碘伏及雙氧水清洗，徹底止血，對創(chuàng)面給予活血藥物、營養(yǎng)支持液等治療，幫助患者適當(dāng)補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;④脂肪注射—將裝有提純脂肪的加壓注射器更換為22號粗針頭，在創(chuàng)面周圍隱蔽位置進(jìn)入缺損區(qū)域的真皮深層，回抽無血后均勻放射狀注射;⑤術(shù)后處理—脂肪移植區(qū)域采用貝復(fù)新凝膠濕敷，每天1次，避免局部加壓包扎，利于脂肪成活，必要時創(chuàng)面覆蓋異體真皮促進(jìn)生長。術(shù)后全身給予抗生素6 d，術(shù)后14 d根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否進(jìn)行皮瓣移植或其他修復(fù)措施[8]。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合富血小板血漿修復(fù)。

1.3.2.1 PRP血漿制備：取外周靜脈血30 ml，向靜脈血腫加入枸櫞酸鈉3 ml，配制成凝膠后離心10 min，離心力2 000 rpm，離心完畢后去除離心管最下面的紅細(xì)胞層，并到達(dá)創(chuàng)面3 mm，剩余樣品離心10 min，離心力2 000 rpm，獲得的離心液下層為PRP血漿（約為5 ml），加入凝血劑（即10.0%氯化鈣1 ml混合1 000 U凝血酶），根據(jù)1 ml：200 U比例制備PRP凝膠，見圖1。

1.3.2.2 治療方法：取制備好的PRP凝膠1支，再次對創(chuàng)面進(jìn)行處理，并采用雙氧水、生理鹽水進(jìn)行交替沖洗，先對患者進(jìn)行脂肪移植，然后將PRP覆蓋在創(chuàng)面部位，包扎，根據(jù)滲出情況隔日換藥，直到創(chuàng)面完全愈合。治療7 d后對兩組患者修復(fù)效果進(jìn)行評估，兩組修復(fù)后均完成2個月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組滲濕紗布（層）、換藥次數(shù)、愈合時間、內(nèi)層紗布更換次數(shù)。

1.4.2 視覺模擬疼痛（Visual simulation of pain，VAS）評分、溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）：采用VAS量表、VSS量表對兩組患者治療前、治療21 d后的疼痛及瘢痕進(jìn)行評估[9-10]。

1.4.3 創(chuàng)面愈合率：治療7 d、14 d、21 d后，計算兩組創(chuàng)面愈合率（愈合率=創(chuàng)面愈合體積/創(chuàng)面總體積×100.00%）[11]。

1.4.4 炎癥因子水平：移植前、移植后21 d分別取兩組靜脈血5 ml，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ（INF-γ）水平[12]。

1.4.5 并發(fā)癥：記錄兩組治療后皮膚過敏、局部疼痛、胃腸道反應(yīng)、炎性反應(yīng)及紅疹紅腫發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用[例（%）]表示，計量資料行t檢驗，采用（xˉ±s）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：觀察組滲濕紗布、換藥次數(shù)、愈合時間、內(nèi)層紗布更換次數(shù)均少（短于）對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS、VSS評分比較：治療前，兩組VAS、VSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.691、0.415，P=0.515、0.782）;治療21 d后，兩組各項評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 創(chuàng)面愈合率：治療7 d、14 d、21 d后，觀察組創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組炎癥因子比較：治療前，兩組炎癥因子TNF-α、INF-γ、IL-1β水平對比，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）;治療21 d后，兩組炎癥因子均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥比較：兩組治療過程中皮膚過敏、局部疼痛、炎性反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)及紅疹紅腫發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，56歲，左小腿Ⅲ度燒傷2月余入院，入院后清創(chuàng)予以脂肪移植聯(lián)合PRP凝膠換藥2周后創(chuàng)面新鮮，脂肪皮瓣移植后3周創(chuàng)面愈合良好。見圖2。

3.2 病例2：某男，45歲，右上肢Ⅲ度燒傷入院，清創(chuàng)后予以脂肪移植聯(lián)合PRP，2周后創(chuàng)面新鮮，植皮后3周創(chuàng)面愈合。見圖3。

4? 討論

近年來，富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植在燒傷難愈創(chuàng)面修復(fù)中得到應(yīng)用，且效果理想[13]。本研究中，觀察組滲濕紗布（層）、換藥次數(shù)、愈合時間、內(nèi)層紗布更換次數(shù)均少（短于）對照組，說明富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植能縮短燒傷創(chuàng)面修復(fù)愈合時間，減少換藥次數(shù)。分析原因：富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植的實施能加快創(chuàng)面愈合，促進(jìn)新生組織的生成[14]。脂肪組織不僅是人體的能量儲存器官，更像內(nèi)分泌器官，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時能分泌瘦素、基質(zhì)金屬蛋白酶及促炎因子等。而脂肪組織移植缺損創(chuàng)面能為創(chuàng)傷修復(fù)提供營養(yǎng)，除了能向自身分化外，亦具有多潛能干細(xì)胞特征，能在不同誘導(dǎo)條件下向其他細(xì)胞分化，對創(chuàng)傷修復(fù)過程具有重要的作用。本研究中，觀察組治療21 d后VAS、VSS低于對照組，觀察組治療7 d、14 d、21 d后創(chuàng)面愈合率均高于對照組，說明自體脂肪移植在創(chuàng)面修復(fù)中能減輕患者疼痛及瘢痕，提高創(chuàng)面愈合率。主要是由于富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植對創(chuàng)面具有保護(hù)作用，能防止創(chuàng)面感染，使創(chuàng)面毛細(xì)血管末端處于關(guān)閉狀態(tài)，促進(jìn)皮膚功能的恢復(fù)，提高臨床療效。

PRP是從人體外周血中分離產(chǎn)生，含有血小板衍生生長因子（PDGF）、IGF、VEGF等大量生長因子，能為骨缺損的局部微環(huán)境釋放大量生長因子，為膠原的形成創(chuàng)造良好的條件。同時，富血小板血漿中含有大量血管內(nèi)皮生長因子，有助于細(xì)胞發(fā)生遷移、趨化，促進(jìn)肉芽組織的形成與生長?，F(xiàn)代藥理結(jié)果表明[15]：富血小板血漿用于燒傷難愈創(chuàng)面修復(fù)中能發(fā)揮良好的黏附作用，能提高局部生長因子濃度，且來源相對豐富，有助于創(chuàng)面凝血，能加速創(chuàng)面愈合。臨床研究表明[16]，PRP用于燒傷創(chuàng)面修復(fù)中能發(fā)揮抗感染作用，促進(jìn)細(xì)胞的修復(fù)及傷口的愈合，降低炎癥因子水平。臨床上，將富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植用于燒傷難愈創(chuàng)面修復(fù)中能發(fā)揮不同修復(fù)方法優(yōu)勢，且兩組修復(fù)方法聯(lián)合使用安全性較高，未增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，觀察組治療21 d后TNF-α、INF-γ、IL-1β水平低于對照組;兩組治療過程中皮膚過敏、局部疼痛、炎性反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)及紅疹紅腫發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，說明富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植能降低炎癥因子水平，安全性較高。

綜上所述，PRP聯(lián)合自體脂肪移植用于燒傷難愈創(chuàng)面修復(fù)中能縮短創(chuàng)面愈合時間，減少換藥次數(shù)，有助于減輕患者疼痛，降低炎癥因子水平，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2020-09-22

本文引用格式：陳思思，鄒同榮，李興波，等.富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植修復(fù)燒傷難愈創(chuàng)面的臨床效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：59-62.