足底筋膜炎(Plantar fasciitis,PF)常在觸診足底筋膜及其跟骨內(nèi)側(cè)附著處出現(xiàn)疼痛，尤以靜息后剛開(kāi)始行走時(shí)疼痛最明顯

。該病發(fā)病率約占人群的10%，于40～60歲達(dá)高峰，無(wú)性別差異

。盡管大部分患者可從現(xiàn)有臨床治療中受益，但約18%～50%的患者在治療后仍有癥狀，復(fù)發(fā)率達(dá)30%

。臨床實(shí)踐指南也指出,眾多治療方法對(duì)短病程(3個(gè)月以內(nèi))患者有一定效果,但在慢性PF患者中療效不理想

。因其病因目前尚未明確，需嘗試多元化的臨床治療手段，使該類患者更多獲益。

從國(guó)有糧食企業(yè)效率角度來(lái)看，大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為國(guó)有企業(yè)與其他所有制企業(yè)相比效率更低。顧海等[19]比較了私營(yíng)糧食企業(yè)和國(guó)有糧食企業(yè)，發(fā)現(xiàn)私營(yíng)糧食企業(yè)可以有更多的利潤(rùn)，原因在于私營(yíng)糧食企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本往往低于國(guó)有糧食企業(yè)。姚洋等[20-21]分別利用第三次工業(yè)普查的數(shù)據(jù)和1995年工業(yè)普查的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)論顯示國(guó)有企業(yè)的效率低于非國(guó)有企業(yè)。Zheng Song等[22]研究了1994-1998年634家上市公司的數(shù)據(jù)，分析得出國(guó)有控股比重越高，企業(yè)運(yùn)行效率越低。

王敬凱琢磨，張小波11時(shí)20分放學(xué)，李桂明12時(shí)55分在單位大門(mén)口碰到張秋，其間有95分鐘時(shí)間，那么，作案需要多少時(shí)間呢？20分？10分？甚至還短一些？如果真是李桂明作的案，那么，時(shí)間之謎又如何解開(kāi)呢？王敬凱決定親自試一試。

從運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)角度分析，髖關(guān)節(jié)為全身力學(xué)傳導(dǎo)樞紐，是諸多肌骨疾患治療中涉及的重要關(guān)節(jié)

。髖外展肌在步態(tài)過(guò)程中具有降低前足足底壓力峰值的功能

，提示髖周軟組織功能改變會(huì)影響下肢整體穩(wěn)定，加重遠(yuǎn)端應(yīng)力負(fù)荷，最終影響慢性PF的療效轉(zhuǎn)歸。另一方面，從肌筋膜理論出發(fā)，身體某一部位的筋膜限制會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位的過(guò)度緊張

。髖周緊張的筋膜張力有可能會(huì)向足部傳導(dǎo)，誘發(fā)足底癥狀?；谏鲜鰴C(jī)制，在增加患者足底固有肌及踝周肌力的基礎(chǔ)上，針對(duì)下肢整體肌力進(jìn)行訓(xùn)練，本研究擬探索下肢整體訓(xùn)練聯(lián)合髖周筋膜手法對(duì)慢性PF疼痛及功能的影響，拓展慢性PF的治療途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于我院門(mén)診就診的慢性PF患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

；年齡>18周歲；足跟疼痛癥狀明顯[“第1步”數(shù)字疼痛評(píng)分("step 1" digital pain score，NPRS)>3分]，病程>3個(gè)月；單側(cè)足發(fā)病；自愿參與試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他不穩(wěn)定癥狀，如出血性疾病、妊娠期婦女等；伴有其他下肢肌骨系統(tǒng)疾患及神經(jīng)系統(tǒng)疾患；治療前2周進(jìn)行過(guò)封閉等其他治療方法；雙側(cè)足發(fā)??；不能配合治療和測(cè)評(píng)。采用隨機(jī)數(shù)表法將所有受試者分為觀察組和對(duì)照組各28例。經(jīng)3周治療，對(duì)照組脫落3例，觀察組脫落1例、數(shù)據(jù)不全2例，最終每組各25例完成試驗(yàn)。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性，見(jiàn)表1。

1.2.3 下肢整體肌力訓(xùn)練 每個(gè)動(dòng)作10次/組，共3～5組，組間休息1min，受試者能較輕松完成3組時(shí)，即進(jìn)入下一訓(xùn)練動(dòng)作。一次訓(xùn)練5～10min，每周3次，持續(xù)3周

。訓(xùn)練動(dòng)作如下：動(dòng)作1，“蚌式”運(yùn)動(dòng)。側(cè)臥位，訓(xùn)練側(cè)在上，屈髖45°、屈膝90°，雙足并攏，保持足跟相貼。將上方腿外旋外展45°，使雙膝分開(kāi)，保持姿勢(shì)2s后回到起始位置。如圖2a。動(dòng)作2，側(cè)橋訓(xùn)練。側(cè)臥位，訓(xùn)練側(cè)在下方，保持雙側(cè)肩部、臀部、膝和足踝呈一條直線。然后用下側(cè)手臂支撐身體至側(cè)橋姿勢(shì)，將臀部從地板上抬離，軀干、臀部和膝的中線對(duì)齊。保持身體平衡前提下，將上側(cè)腿抬起并保持2s，然后放回。如圖2b。動(dòng)作3，側(cè)向邁步上下臺(tái)階。身體側(cè)面朝向15～20cm高的臺(tái)階并站立于臺(tái)階上，將非訓(xùn)練側(cè)足放于地面上。當(dāng)足接觸地面時(shí)，同側(cè)膝關(guān)節(jié)做一弓步動(dòng)作。訓(xùn)練側(cè),臀部發(fā)力將置于地面上的腿放回臺(tái)階上。如圖2c。

[譯文2]Observing abnormal behavior in an animal can be suggestive of a particular disease problem or poor management practice.

1.2.1 常規(guī)治療方案 ①?zèng)_擊波治療：采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位，如有2個(gè)以上痛點(diǎn)，則分別給予治療?；颊呷「┡P位，先行定點(diǎn)標(biāo)記，再涂抹耦合劑，選擇好處方及劑量，開(kāi)始治療，采用2～3bar、5Hz、2000個(gè)脈沖/次進(jìn)行垂直治療，每周治療1次，連續(xù)治療3周

。

成為養(yǎng)路工人那天起，他就和員工們團(tuán)結(jié)一心，篤守干一行愛(ài)一行、愛(ài)一行鉆一行的信念，以踏石留印的態(tài)度，在平凡的崗位上，寫(xiě)下了一生為養(yǎng)護(hù)事業(yè)奮斗的錚錚誓言。新形勢(shì)下的公路養(yǎng)護(hù)事業(yè)，面臨全新的工作、更高的要求，他說(shuō)：“要更加嚴(yán)格地要求自己，把‘甘當(dāng)鋪路石’作為自己的座右銘，哪里有養(yǎng)護(hù)任務(wù)就到哪里去，哪里工作最艱苦就到哪里去，按照上級(jí)要求和單位安排，努力做好科學(xué)養(yǎng)護(hù)和預(yù)防養(yǎng)護(hù)，提高養(yǎng)護(hù)質(zhì)量，保證道路安全暢通，為交通事業(yè)發(fā)展作出新的更大貢獻(xiàn)?！睒銓?shí)的話語(yǔ)，沒(méi)有慷慨激昂、沒(méi)有夸夸其談，有的只是一個(gè)平凡養(yǎng)路工人的堅(jiān)守和執(zhí)著。

1.2.2 髖周筋膜手法 手法放松臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌及內(nèi)收肌筋膜，每部位2min，共8～10min，每周3次，連續(xù)治療3周

。①臀中?。夯颊邆?cè)臥位，治療側(cè)下肢屈髖屈膝放松位，治療者面向患者位于遠(yuǎn)側(cè)，鷹嘴于患者髖至髂脊最高點(diǎn)連線的兩側(cè)下沉施壓，并囑患者膝關(guān)節(jié)前后滑動(dòng)。如圖1a。②臀小?。夯颊邆?cè)臥位，治療者位于患者身后，一只手托住患者膝關(guān)節(jié)，被動(dòng)外展治療側(cè)大腿，以放松臀中肌和淺層闊筋膜；另一側(cè)肘關(guān)節(jié)下沉以按壓深層臀小肌，然后囑患者慢慢內(nèi)收大腿至中立位，通過(guò)交互抑制去除部分保護(hù)性張力。如圖1b。③髂脛束：患者體位同臀中肌，治療者位于患者身后，以前臂近端施壓于髂脛束上，并囑患者膝關(guān)節(jié)屈曲伸展。如圖1c。④內(nèi)收肌：患者側(cè)臥位，治療者面向患者站立，用拳頭輕壓患者大腿內(nèi)側(cè)，滾動(dòng)拳面，緩慢將內(nèi)收肌群推離中線。如圖1d。

冠心病屬于臨床常見(jiàn)的心血管內(nèi)科疾病，近年 來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其發(fā)生和發(fā)展同動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成相關(guān)，臨床采取抗血栓形成貫穿在各類心血管疾病的預(yù)防和治療過(guò)程中，傳統(tǒng)的藥物阿司匹林一直是臨床常用藥物，但是其會(huì)帶來(lái)出血、肝腎損傷等一系列不良反應(yīng)，且阿司匹林對(duì)于血小板作用缺乏一致性，長(zhǎng)期應(yīng)用存在阿司匹林抵抗。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病屬于“胸痹”范疇，發(fā)病病機(jī)為心脈瘀阻，淤血阻滯心脈，不通則痛，因此臨床主要采取活血化瘀為主的治療方法［1］。為了探討中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)用在老年冠心病患者中的效果，本院進(jìn)行了觀察分析。

1.2 方法 2組均進(jìn)行為期3周的康復(fù)治療。對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組給予常規(guī)治療和下肢整體肌力訓(xùn)練聯(lián)合髖周筋膜手法。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)2組患者均于治療前、治療3周后進(jìn)行以下評(píng)估。①美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(The American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot scale, AOFAS)

：總分100分，按疼痛程度、功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、地面步行情況、反常步態(tài)情況、屈曲伸展受限情況、內(nèi)外翻活動(dòng)情況、踝-后足穩(wěn)定性情況、足部對(duì)線9個(gè)細(xì)則進(jìn)行精細(xì)評(píng)定。分?jǐn)?shù)越高，表示足部功能越好。②“第1步”數(shù)字疼痛評(píng)分(Numerical Pain Rating Scale, NPRS)

：根據(jù)患者晨起下地第1步的疼痛程度予以標(biāo)記，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。③下肢Y平衡測(cè)試(Y-Balance Test, YBT)

:測(cè)試側(cè)單足站于 Y-Balance Test 測(cè)試板上，大腳趾緊貼紅線，足跟與二、三腳趾間隙形成的軸線位于測(cè)試板中間，雙手置于髂嵴上，游離腿盡量向3個(gè)方向伸出，順序?yàn)椋赫?斜內(nèi)后-斜外后，正式測(cè)試前每個(gè)方向進(jìn)行3次練習(xí)，再行3次正式測(cè)試，每一測(cè)試間歇10s。測(cè)試人員讀取并記錄刻度尺上的數(shù)值作為每一方向的伸夠距離。測(cè)量股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到地面的垂直距離作為下肢長(zhǎng)度。根據(jù)測(cè)試結(jié)果計(jì)算受試者的 Y-Balance Test 標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)，計(jì)算方法為：受試者3個(gè)方向夠伸距離之和÷(下肢長(zhǎng)×3)。④髖周肌力評(píng)估:肌力評(píng)估采用美國(guó)HOGGAN公司microFET2徒手測(cè)力儀，主要測(cè)量髖關(guān)節(jié)外展及伸展肌群峰力值。受試者維持髖外展、伸展肌群抗阻肌力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體位，測(cè)試者手持測(cè)力儀放置于受試者測(cè)試側(cè)大腿遠(yuǎn)端近膝關(guān)節(jié)處，并囑其抗阻完成全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，測(cè)試者用力下壓與之對(duì)抗，維持5s。期間注意避免骨盆及軀干代償。每組肌力測(cè)試重復(fù)3次，每次測(cè)試間隔30s，取3次平均值。

2.3 2組患側(cè)髖周肌力比較 治療前，2組受試者患側(cè)髖外展及伸展肌群峰力值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，觀察組患側(cè)髖外展及伸展肌群峰力值明顯高于治療前及對(duì)照組(

<0.05)，對(duì)照組上述評(píng)定治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

②居家拉伸與放松：足底筋膜拉伸，取坐位，將患腳置于對(duì)側(cè)膝上，一手握足跟，一手牽拉前足及腳趾；小腿三頭肌拉伸，取仰臥位，浴巾置于足底，雙手握住浴巾兩端，保持膝關(guān)節(jié)伸直，將下肢向上拉起。要求受試者每天進(jìn)行3組拉伸，每組拉伸3次，每次拉伸30s。每組3～5 min，連續(xù)治療3周

。③居家踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：受試者取長(zhǎng)坐位，先將彈力帶(22磅)置于足背，做踝關(guān)節(jié)的背屈抗阻訓(xùn)練；再將彈力帶置于足底，做踝關(guān)節(jié)的跖屈抗阻訓(xùn)練。每天進(jìn)行3組訓(xùn)練，每組各動(dòng)作訓(xùn)練3次，每次重復(fù)訓(xùn)練10下。每組5 min，連續(xù)治療3周。

2 結(jié)果

2.1 2組AOFAS及NPRS評(píng)分比較 治療前，2組患者AOFAS、NPRS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，2組AOFAS評(píng)分較治療前明顯提高(

<0.05)，2組NPRS評(píng)分較治療前均明顯降低(

<0.05)，其中觀察組AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(

<0.05)，治療后2組NPRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

目前，PF的臨床治療多參照指南推薦，如局部軟組織拉伸和體外沖擊波療法等

，但慢性PF患者受益有限，復(fù)發(fā)率高。另外，上述治療方法主要是促進(jìn)炎癥緩解，在現(xiàn)有證據(jù)中，慢性PF的足底炎癥病理學(xué)依據(jù)尚不充分

。故上述主要集中于足踝局部的臨床處理方案，對(duì)促進(jìn)癥狀緩解存在局限性。

2012年1月至2014年11月收住我院ICU進(jìn)行亞低溫治療行脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測(cè)的顱腦損傷患者60例，GCS評(píng)分 3～7分，符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除既往有心肺疾病者。所有患者均行亞低溫治療，治療時(shí)間72 h。將60例患者隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼組（A組）和冬眠合劑組（B組），每組30例。兩組病例數(shù)、年齡、性別、GCS評(píng)分、SOFA評(píng)分等比較，差異無(wú)顯著性，具有可比性。

2.4 觀察組髖周肌力與下肢穩(wěn)定性、慢性PF癥狀的關(guān)系 治療后，患側(cè)髖外展肌群峰力值與AOFAS評(píng)分(

<0.05)、YBT值(

<0.05)具有相關(guān)性，患側(cè)髖伸展肌群峰力值與YBT值具有中度相關(guān)性(

<0.05)，見(jiàn)表5。

3 討論

2.2 2組患側(cè)YBT值比較 治療前，2組受試者患側(cè)YBT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，觀察組患側(cè)YBT值較治療前明顯提高，且明顯高于對(duì)照組(

<0.05)，對(duì)照組患側(cè)YBT值治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

以往研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕骨疼痛綜合征等均存在髖部肌群顯著改變，從而影響下肢整體功能

。Kulig等

學(xué)者關(guān)于獲得性扁平足女性的研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)髖外展及外旋肌力明顯下降，認(rèn)為髖外展肌群的功能受損，會(huì)導(dǎo)致步行中站立時(shí)骨盆在額狀面下降，從而增加股骨內(nèi)收和內(nèi)旋，股骨位置的改變會(huì)影響遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，進(jìn)而影響整個(gè)下肢力學(xué)。

本研究中，觀察組與對(duì)照組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，通過(guò)3周治療，2組受試者AOFAS評(píng)分明顯提高(

<0.05)，NPRS評(píng)分明顯降低(

<0.05)，且觀察組AOFAS評(píng)分較對(duì)照組提高更明顯(

<0.05)，說(shuō)明在緩解足底疼痛及功能障礙方面觀察組效果更佳；觀察組患側(cè)髖外展及伸展肌群峰力值較治療前明顯提高(

<0.05)，且均高于對(duì)照組(

<0.05)，表明下肢整體肌力訓(xùn)練聯(lián)合髖周筋膜手法在改善下肢穩(wěn)定性和髖周肌力方面療效顯著。以上結(jié)果表明，在改善足底癥狀和功能活動(dòng)方面觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

Jin

發(fā)現(xiàn)，PF同時(shí)伴有同側(cè)臀部、腰骶部不適時(shí)，通過(guò)髖周肌群干預(yù)，其PF療效改善更加明顯,這在我們的試驗(yàn)中也有證實(shí)。試驗(yàn)中，行髖周筋膜手法治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，患側(cè)臀中肌前、中束及臀小肌常出現(xiàn)條索狀硬結(jié)，單獨(dú)針對(duì)臀中肌前束及臀小肌的手法治療往往就能明顯減輕足底疼痛癥狀。結(jié)合肌筋膜鏈理論，可能是因?yàn)橥沃屑∏笆巴涡〖「呔o張性交互抑制了臀中肌后束正常激活，使患側(cè)下肢更趨向于內(nèi)旋狀態(tài)，并通過(guò)踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)至足部，迫使足部趨向于旋前，足弓變平，足底筋膜處于拉伸狀態(tài)，再疊加長(zhǎng)期應(yīng)力負(fù)荷造成其退行性勞損。小腿后方脛骨后肌等對(duì)足旋前有一定拮抗作用，當(dāng)脛骨后肌因自身疲勞無(wú)法代償時(shí)足底疼痛機(jī)會(huì)增高。由于髖周肌肉功能異常引起的踝關(guān)節(jié)代償增加可能是反復(fù)發(fā)作的足部疼痛難以治愈的原因

。至于臀中肌前束及臀小肌高張的原因，可能與患者長(zhǎng)期不良姿勢(shì)及不對(duì)稱發(fā)力等問(wèn)題造成骨盆旋轉(zhuǎn)、側(cè)傾以及腰部肌肉失衡有關(guān)。后期，我們將進(jìn)一步研究髖內(nèi)旋肌與外旋肌形態(tài)學(xué)及運(yùn)動(dòng)學(xué)上的區(qū)別及其與足底疼痛關(guān)系、骨盆位置及腰腹部肌肉功能與足底疼痛的關(guān)系等。

研究中還發(fā)現(xiàn)，治療3周后，2組在AOFAS評(píng)分上有差異，而NPRS評(píng)分無(wú)顯著性差異，結(jié)合觀察組髖外展肌群與AOFAS評(píng)分表現(xiàn)出相關(guān)性，但與NPRS評(píng)分相關(guān)性不足，可能表明晨起疼痛水平僅反映患者癥狀的一個(gè)方面，并不一定代表其綜合能力，AOFAS可能更適合全面評(píng)估患者的整體表現(xiàn)。

本研究也存在一定局限性。諸如缺乏患者每日自我鍛煉依從性記錄，限制全面評(píng)估居家訓(xùn)練對(duì)結(jié)果影響的能力；髖關(guān)節(jié)檢查集中于力量和穩(wěn)定性，未對(duì)髖靈活性進(jìn)行評(píng)估等。

綜合以上，本研究提供的證據(jù)表明，針對(duì)慢性PF患者，下肢整體肌力訓(xùn)練聯(lián)合髖周筋膜手法治療，在顯著提高髖周肌群力量和下肢穩(wěn)定性同時(shí)，可進(jìn)一步促進(jìn)足底疼痛與活動(dòng)能力改善，其短期療效明顯優(yōu)于單純傳統(tǒng)治療方式。

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