腦梗死又稱缺血性腦卒中，其功能障礙以軀體運(yùn)動(dòng)障礙較為突出

。有數(shù)據(jù)指出，患者在卒中3個(gè)月后，仍有30%～50%患者有嚴(yán)重的下肢功能障礙

。而大量文獻(xiàn)表明

，太極拳鍛煉已經(jīng)被廣泛用于腦卒中治療中，且療效顯著。但是，腦梗死患者在練習(xí)太極拳可能存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，運(yùn)動(dòng)想象療法可彌補(bǔ)上述缺陷。運(yùn)動(dòng)想象(motor imagery，MI) 近年來(lái)同樣在腦卒中的治療中應(yīng)用廣泛

，MI認(rèn)為真實(shí)動(dòng)作和想象動(dòng)作有相同的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路，即便沒(méi)有真實(shí)運(yùn)動(dòng)但通過(guò)意念激活，可以使意念活動(dòng)達(dá)到與真實(shí)活動(dòng)同樣的效果。而筆者通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外把太極拳融入運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)腦卒中患者的研究較少，僅有寥寥數(shù)篇

。且既往研究主要是側(cè)重在上肢的太極運(yùn)動(dòng)想象，如把“云手”等單一招式融入到運(yùn)動(dòng)想象中，未能應(yīng)用于下肢；也未能把太極拳下肢招式進(jìn)行動(dòng)作分析、提煉、分類后融入到運(yùn)動(dòng)想象中。并且，以往文獻(xiàn)在分組上存在偏倚：多篇文獻(xiàn)分組僅分為常規(guī)治療的對(duì)照組和太極運(yùn)動(dòng)想象組，未能對(duì)比單純運(yùn)動(dòng)想象和太極運(yùn)動(dòng)想象是否存在差異性。因此，本研究提煉出七大類下肢太極步法，融入到運(yùn)動(dòng)想象中，以探索太極式運(yùn)動(dòng)想象療法的作用機(jī)制以及為優(yōu)化腦卒中治療方案提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月～2021年6月本院住院部的腦卒中患者133例，診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆腦血管病會(huì)議所制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)

；患者的生命體征穩(wěn)定；患者18～75歲，屬于首次發(fā)?。挥依?；經(jīng)評(píng)定存在一側(cè)肢體癱瘓；病程在3個(gè)月之內(nèi)；偏癱側(cè)下肢核心肌群肌力≥2級(jí)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)2017KT018)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血患者；生命體征暫不穩(wěn)定患者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；有意識(shí)障礙、聽(tīng)理解障礙、認(rèn)知功能障礙等；不愿參加本試驗(yàn)，不簽署知情同意書(shū)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：入選后不執(zhí)行治療方案者；不配合觀察或無(wú)數(shù)據(jù)可利用者；后期發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為3組，觀察組45例、MI組44例、對(duì)照組44例。觀察結(jié)束時(shí)觀察組脫落2例(1例實(shí)施1周后拒不執(zhí)行運(yùn)動(dòng)想象，1例轉(zhuǎn)院)，MI組和對(duì)照組各脫落1例(均為拒絕執(zhí)行治療方案)，最終3組人數(shù)均為43例。3組在性別、病程、卒中側(cè)別、教育程度方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板等常規(guī)藥物治療，并配合康復(fù)宣教、良肢位擺放以及常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療包括偏癱綜合訓(xùn)練、生物反饋療法、推拿針刺、物理因子療法、步態(tài)訓(xùn)練(型號(hào)：G-JZB-A)等。

“傳統(tǒng)農(nóng)資行業(yè)有淡旺季之分，而現(xiàn)代綜合農(nóng)資服務(wù)商沒(méi)有淡旺季?！倍鯛柖嗨宫F(xiàn)代農(nóng)業(yè)服務(wù)中心的站長(zhǎng)賈建軍認(rèn)為，新的市場(chǎng)形勢(shì)下，農(nóng)資經(jīng)銷商也要轉(zhuǎn)型升級(jí)，準(zhǔn)確定位服務(wù)群體，將傳統(tǒng)的老客戶發(fā)展為精準(zhǔn)客戶，為其提供更加全面的智能化服務(wù)，從而增加用戶黏性，而這就需要尋求上游資源的幫助。中農(nóng)控股作為農(nóng)資行業(yè)的“國(guó)家隊(duì)”，擁有過(guò)硬的口碑和良好的信譽(yù)度，其建立的智能服務(wù)體系，直切行業(yè)痛點(diǎn)，是不可多得的合作伙伴。

AMVT早期臨床診斷困難，無(wú)明顯的體征表現(xiàn)，常因首發(fā)腹痛就診，但因闌尾術(shù)后腹痛癥狀常被忽視，造成誤診或拖延診斷，有文獻(xiàn)報(bào)到此病誤診率達(dá)到90%～95%，彩色多普勒對(duì)于腸系膜上靜脈血栓可實(shí)現(xiàn)早期診斷，具有較大臨床價(jià)值。有報(bào)到表明超聲對(duì)腸系膜上靜脈血栓整體的靈敏度、特異度，分別達(dá)到89.3%，90.0%。彩色多普勒對(duì)腸系膜上靜脈的內(nèi)徑變化，管內(nèi)低回聲血栓的范圍，大小，血流動(dòng)力學(xué)改變以及血管再通情況都能很好的顯示，隨訪觀察，還可監(jiān)測(cè)受累腸壁因缺血水腫增厚的情況、腹腔積液情況，細(xì)菌通過(guò)門(mén)靜脈入肝后肝內(nèi)炎性改變情況，是否形成膿腫，超聲可多次動(dòng)態(tài)觀察后期用藥療效，無(wú)輻射，安全，經(jīng)濟(jì)。

1.2.3 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采取運(yùn)動(dòng)想象式太極步，即把太極拳步融入到運(yùn)動(dòng)想象療法中。準(zhǔn)備階段：通過(guò)分析太極拳各招式的特點(diǎn)并查閱多篇文獻(xiàn)

，制定的太極運(yùn)動(dòng)處方為以下的七大招式：①“起式”，下肢為馬步；②“云手”，下肢為側(cè)方變相步；③“倒卷肱”，下肢為后方倒退步；④“摟膝拗步”，下肢為前方踏出步；⑤“如封似閉”，下肢為中定步；⑥“金雞獨(dú)立”，患側(cè)單腿獨(dú)立步；⑦“攬雀尾”，下肢為弓步。先通過(guò)線上線下相結(jié)合形式確?；颊呤炀氄莆丈鲜鰟?dòng)作。以后患者在每日常規(guī)治療結(jié)束后，進(jìn)行為期30min的太極運(yùn)動(dòng)想象。患者在先進(jìn)行5min的放松呼吸，其后在太極背景音樂(lè)下，緩慢想象七種太極招式的訓(xùn)練，招式需想象清晰、動(dòng)作到位，每種招式想象3遍。每周治療5次，共治療8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)下肢部分來(lái)評(píng)定患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分34分，分?jǐn)?shù)越高表示患者偏癱側(cè)的功能越好

；采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)來(lái)評(píng)估患者的平衡功能，該量表包括由坐到站、獨(dú)立站立等14個(gè)條目，每個(gè)條目4分，總分為0～56分，總分越高表示平衡功能越好

。②日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)來(lái)評(píng)定3組患者的日常生活能力，該量表總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越高

。③相關(guān)步態(tài)分析參數(shù)：采用步態(tài)訓(xùn)練和評(píng)估系統(tǒng)(型號(hào)：FLEXBOT-S步態(tài)訓(xùn)練和評(píng)估系統(tǒng)-E7D46)收集相關(guān)參數(shù)，包括步行周期、步長(zhǎng)偏差、左右擺動(dòng)相偏差、患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸角度、患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸角度。④等速儀器測(cè)定：采用等速肌力測(cè)試儀(System 4)測(cè)定3組患者180°膝屈伸耐力指數(shù)(Endurance Ratio，ER)和60°膝關(guān)節(jié)峰力矩(Peak torque，PT)。⑤近紅外腦功能成像(functional near-infrared spectroscopy，fNIRS)：在治療前后使用fNIRS腦功能成像儀(ETG-4000)，將光源探頭和接收頭組成一個(gè)3*5的陣列，構(gòu)成CH1～CH22共計(jì)22個(gè)通道，根據(jù)布羅德曼分區(qū)，采集患側(cè)大腦半球的3個(gè)感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)，包括感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)(sensorimotor cortex，SMC)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)(supplementary motor area，SMA)以及運(yùn)動(dòng)前區(qū)(premotor cortex，PMC)，不同ROI對(duì)應(yīng)不同通道。通過(guò)患者意念活動(dòng)任務(wù)期間中相應(yīng)皮層區(qū)域Oxy-Hb濃度的變化來(lái)進(jìn)行評(píng)估。具體數(shù)據(jù)采集采用儀器自帶軟件，在Analyze模式下，去除高頻噪音以及緩慢漂移的干擾，并將光信號(hào)解調(diào)成氧合血紅蛋白(Oxygenate Hemoglobin，Oxy-Hb)濃度。執(zhí)行4次任務(wù)后取平均值。

硝化細(xì)菌是一類好氧菌，通常應(yīng)用于降解水體中的亞硝酸鹽與氨。硝化細(xì)菌包含2個(gè)不同的屬，其中一個(gè)屬是把氨氧化成亞硝酸鹽從而獲得能量，另一種則是把亞硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)橄跛猁}而取得能量。在高溫、高pH值條件下，亞硝酸與氨會(huì)產(chǎn)生較大的毒性，而硝酸鹽沒(méi)有任何毒害，可以達(dá)到凈化水質(zhì)的目標(biāo)。

2 結(jié)果

在賽車圈和車迷圈中，詹姆斯·亨特和尼基·勞達(dá)在1976年的“龍虎斗”已經(jīng)非常知名，不過(guò)那些對(duì)賽車漠不關(guān)心的人知道這個(gè)故事大多數(shù)是通過(guò)2013年上映的電影《極速風(fēng)流》。片中詹姆斯·亨特所駕駛的賽車正是邁凱倫M23D，這個(gè)1∶8比例模型展示了這款經(jīng)典賽車上幾乎所有細(xì)節(jié)，從發(fā)動(dòng)機(jī)缸蓋上的螺絲、點(diǎn)火線束到轉(zhuǎn)向機(jī)構(gòu)上的萬(wàn)向節(jié)，一切都應(yīng)有盡有。如果不能擁有一輛真正的1976款邁凱倫F1賽車，有一個(gè)1∶8的模型也是不錯(cuò)的，前提是你的銀行賬戶上有8430美元閑錢(qián)。

1.2.2 MI組 MI組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用單純的運(yùn)動(dòng)想象療法，并主要側(cè)重于下肢。在每日常規(guī)治療結(jié)束后，選擇一處較為安靜的場(chǎng)所，讓患者保持閉目仰臥，進(jìn)行5min的放松呼吸后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)想象：①首先給患者觀看已提前錄制好的患者本人健側(cè)肢體的活動(dòng)視頻，包括健側(cè)上肢和下肢髖、膝、踝各關(guān)節(jié)各維度的全范圍活動(dòng)，每個(gè)維度的動(dòng)作需緩慢做3遍?；颊呃斡泟?dòng)作要點(diǎn)后閉上眼睛，想象患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)3遍。②其次，讓患者觀看健康人的踢腿、上下樓梯、步行等日常動(dòng)作，囑咐患者想象用患側(cè)肢體以及全身進(jìn)行上述動(dòng)作3遍，動(dòng)作由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，想象時(shí)動(dòng)作需緩慢、清晰。上述訓(xùn)練每日1次，每次30min，每周治療5次，共治療8周。注意要提醒患者注意力集中，專注于想象，同時(shí)避免持續(xù)想象、急于求成或錯(cuò)誤想象，以免患者高度緊張產(chǎn)生焦慮。

2.3 等速肌力測(cè)試和fNIRS測(cè)試結(jié)果 3組患者治療前膝ER和膝PT兩項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療8周后，3組上述指標(biāo)均較治療前明顯提高(

<0.05)；而組間比較，觀察組在180°膝ER和60°膝PT均高于MI組和對(duì)照組(

<0.05)，MI組上述兩項(xiàng)指標(biāo)高于對(duì)照組(

<0.05)。在fNIRS方面，治療前3組3個(gè)區(qū)域濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療8周后，3組SMC、SMA區(qū)域濃度均高于治療前(

<0.05)，在PMC區(qū)域 3組均與治療前無(wú)差異。組間比較，觀察組在SMC區(qū)域高于其余兩組(

<0.05)，在SMA區(qū)域觀察組僅高于對(duì)照組(

<0.05)，與MI組比較無(wú)差異；在PMC區(qū)域，3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

2.2 步態(tài)分析相關(guān)參數(shù)結(jié)果 干預(yù)前，步行周期、步長(zhǎng)偏差、左右擺動(dòng)相偏差、患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸、患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸5個(gè)方面，3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)8周后，3組步行周期、步長(zhǎng)偏差、左右擺動(dòng)相偏差均較治療前明顯降低(

<0.05)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸、患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸角度均較治療前明顯提高(

<0.05)。觀察組在步長(zhǎng)偏差、左右擺動(dòng)相偏差、患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸度方面的改善均優(yōu)于MI組和對(duì)照組(

<0.05)；在患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸度方面，觀察組與MI組均高于對(duì)照組(

<0.05)，觀察組與MI組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在步行周期方面，3組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.1 FMA、BBS、MBI評(píng)分結(jié)果 在干預(yù)前，3組患者FMA、BBS、MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在干預(yù)8周后，3組各指標(biāo)均高于治療前(

<0.05)，觀察組上述指標(biāo)均高于其余2組(

<0.05)，MI組FMA和MBI評(píng)分高于對(duì)照組(

<0.05)，BBS評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

臨床上對(duì)腦梗死的康復(fù)干預(yù)手段眾多，比如對(duì)照組采用的運(yùn)動(dòng)治療、生物反饋療法等手段，已被證明有一定的療效

。而在本病治療中，MI的運(yùn)用近年來(lái)逐漸增多。研究表明

，MI的想象運(yùn)動(dòng)和真實(shí)運(yùn)動(dòng)，均可以激活大腦皮層相似的功能活動(dòng)區(qū)，起到神經(jīng)重建作用。而從本研究的數(shù)據(jù)來(lái)看，治療后MI組在FMA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，考慮MI有激活病灶腦區(qū)的正常支配，修復(fù)受損神經(jīng)傳導(dǎo)通路的作用，繼而能夠提高日常生活活動(dòng)能力，本研究結(jié)果也與李蕊、張利泰等

的研究結(jié)果相類似。

其次，再來(lái)分析觀察組與MI組的對(duì)比，2組的差別在于觀察組想象的是太極拳步態(tài)。太極拳近年來(lái)已經(jīng)被廣泛用于腦卒中后期的治療中，雖然除太極拳以外，亦有其他功法如八段錦、五禽戲用于腦卒中的治療，但八段錦、五禽戲多以站樁類招式為主，其作用機(jī)制主要是通過(guò)肌肉等長(zhǎng)收縮來(lái)訓(xùn)練下肢肌力。雖然八段錦和五禽戲中亦有邁步、跨步等動(dòng)作，但均不似太極拳練習(xí)者一直處于單腳-雙腳的重心轉(zhuǎn)移過(guò)程中，并且持續(xù)性屈膝動(dòng)作非常多，其能對(duì)膝關(guān)節(jié)本體感受器進(jìn)行持續(xù)性的刺激，并將該刺激傳入高級(jí)神經(jīng)中樞，從而達(dá)到提高本體感覺(jué)的效果

。這也解釋本研究中，觀察組在BBS平衡評(píng)分高于MI組和對(duì)照組。而在其他數(shù)據(jù)，觀察組在FMA得分高于MI組。也考慮與兩組所想象的動(dòng)作差別有關(guān)，MI組所想象的下肢動(dòng)作主要是髖、膝、踝的孤立運(yùn)動(dòng)以及日常生活動(dòng)作，如步行、上下樓梯，其特點(diǎn)是較為單一、孤立。而太極拳的弓步、馬步、側(cè)方變相步等等姿勢(shì)，其形式多種多樣，如側(cè)方步、倒退步、單腿獨(dú)立步在日常生活中少有出現(xiàn)。有文獻(xiàn)指出

，太極拳步的中定步、單腿獨(dú)立步可以改善腦卒中患者患側(cè)下肢伸肌過(guò)高以及膝關(guān)節(jié)反張；后退步可以改善腦卒中患側(cè)受限制的伸髖、屈膝及踝背伸活動(dòng)；側(cè)方變相步可以改善足跖屈內(nèi)翻的狀態(tài)及腳蹬地?zé)o力等等。這也解釋觀察組步態(tài)分析中的多組指標(biāo)以及等速測(cè)試優(yōu)于其余兩組。

同樣，基于神經(jīng)-血管對(duì)應(yīng)機(jī)制，人在進(jìn)行認(rèn)知思維活動(dòng)時(shí)，需氧量增加，Oxy-Hb濃度亦會(huì)增加

。而fNIRS則可以有效檢測(cè)到大腦認(rèn)知活動(dòng)時(shí)細(xì)胞的氧代謝，從而間接反映大腦功能

。而顧麗燕等

通過(guò)fNIRS發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行真實(shí)運(yùn)動(dòng)和MI期間，被觀測(cè)者大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位氧合血紅蛋白及總血紅蛋白升高，提示MI和實(shí)際運(yùn)動(dòng)均使腦血流量和氧利用率增加。這也與本研究的結(jié)果相似。而本研究中，觀察組在SMC區(qū)域的Oxy-Hb濃度高于其余兩組，也說(shuō)明太極式運(yùn)動(dòng)想象較常規(guī)想象能夠涉及到更多的、日常生活中不常見(jiàn)的步態(tài)，也就能更加廣泛、有效地激活相應(yīng)的大腦運(yùn)動(dòng)皮層。

綜上所述，太極式運(yùn)動(dòng)想象療法可以有效改善患者下肢的運(yùn)動(dòng)以及平衡功能障礙，提高患者的日常生活活動(dòng)能力，值得臨床進(jìn)一步研習(xí)和推廣應(yīng)用。

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