構(gòu)音障礙是腦卒中后常見的功能障礙，對患者的溝通交流和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利的影響

。腦卒中后構(gòu)音障礙以運(yùn)動性構(gòu)音障礙為主，表現(xiàn)為言語時(shí)呼吸、發(fā)聲、音調(diào)、韻律及清晰度等的異常

，主要由相關(guān)的構(gòu)音器官肌肉力量、張力、準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性異常導(dǎo)致的。同時(shí)，呼吸是言語的動力來源，正常言語功能需要充足的呼氣流量沖擊聲帶產(chǎn)生振動，還需要平穩(wěn)的氣流和適當(dāng)?shù)臍獾纼?nèi)壓來維持

。研究證實(shí)腦卒中后會出現(xiàn)一系列的肺功能障礙

，表現(xiàn)為肺通氣功能和呼吸肌功能的減退，對言語輸出產(chǎn)生不利的影響。當(dāng)前針對腦卒中患者運(yùn)動性構(gòu)音障礙的治療方法主要有常規(guī)構(gòu)音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練及針刺等傳統(tǒng)療法，然而，關(guān)于呼吸訓(xùn)練的療效往往被忽視，相關(guān)研究較少。因此，本研究在基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，探討其對腦卒中患者運(yùn)動性構(gòu)音障礙的影響。

從表4可知，在3個(gè)分布區(qū)地楓皮葉片上表皮單位面積的細(xì)胞密度數(shù)值相差不大，且上表皮細(xì)胞的長、寬也均較接近，說明地楓皮葉片上表皮細(xì)胞發(fā)育較為穩(wěn)定。而下表皮細(xì)胞特征差異較為明顯，下表皮細(xì)胞密度大小為平果>馬山>靖西，下表皮細(xì)胞的大小也相應(yīng)發(fā)生變化，即靖西>馬山>平果。

在貴州省畢節(jié)市大方縣有座慕俄格古城，“慕俄格”取名彝語“天腳下的王城”。“天腳下”是說她的神秘，“王城”說的是她的美好。由云南建投集團(tuán)開發(fā)的慕俄格酒店就是鑲嵌在古城中心那顆明珠。兩年來，慕俄格酒店在方城深耕屬地文化，傳遞民族風(fēng)情，讓游客深切感受到了古城的歷史風(fēng)韻。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月～2020年6月于本院康復(fù)科就診的腦卒中患者58例，均符合腦卒中后運(yùn)動性構(gòu)音障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查證實(shí)，顯示腦實(shí)質(zhì)出血和/或缺血性病灶患者；年齡36～75歲；發(fā)病時(shí)間在2周～3個(gè)月內(nèi)，發(fā)病前無言語障礙；能配合康復(fù)評估和訓(xùn)練；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有聽力障礙導(dǎo)致的失語癥患者；伴有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者；伴有其他的呼吸系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病者；構(gòu)音器官存在器質(zhì)性疾病者；口唇無法包住POWER Breathe K5呼吸濾嘴，無法完成評估和訓(xùn)練者；接受過系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練者；因其他原因不能完成評估或訓(xùn)練，中途退出者。將58例隨機(jī)分為2組。觀察組30例，男17例，女13例；年齡(57.50±13.30)歲；病程(8.56±2.27)周；腦出血9例，腦梗死21例。對照組28例，男16例，女12例；年齡(59.64±10.27)歲；病程(8.21±3.73)周；腦出血11例，腦梗死17 例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。

2.3 FVC、PEF和MIP結(jié)果 治療6周后，觀察組FVC、PEF和MIP值較治療前及對照組治療后均顯著升高(

<0.01)，對照組僅FVC值較治療前有明顯升高(

<0.05)。見表4～6。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 由相同的專業(yè)的治療師分別于治療前和治療6周后對2組患者進(jìn)行Frenchay構(gòu)音障礙評定(Frenchay dysarthria assessment，F(xiàn)DA)、最長聲時(shí)(Maximum Phonation Time,MPT)測定、最大數(shù)數(shù)能力(Maximum counting ability,MCA)測定和肺功能測試，具體評定方法如下。①FDA：量表包括反射、呼吸、唇部運(yùn)動、頜運(yùn)動、軟腭運(yùn)動、喉控制、舌運(yùn)動以及言語能力8個(gè)大項(xiàng)目，總分越高，說明功能障礙越嚴(yán)重。②MPT測定

：令患者深吸一口氣后，呼氣的同時(shí)發(fā)單韻母/ɑ/音,測試患者發(fā)聲持續(xù)的最長時(shí)間，以此反映患者言語過程中的呼吸支持能力。在發(fā)/ɑ/音的過程中要求患者氣息平穩(wěn)，音調(diào)和響度均勻，控制在舒適的水平。為了保證測試的準(zhǔn)確性，減小干擾，測試3次取最大值。③MCA測定:令患者深吸一口氣后，呼氣時(shí)盡可能長地?cái)?shù)數(shù)字“1或5”，通過測定患者數(shù)數(shù)所能維持的最長時(shí)間，反映患者呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)性

。數(shù)數(shù)時(shí)要求患者一口氣連續(xù)數(shù)數(shù)，數(shù)數(shù)的時(shí)間盡可能長，音調(diào)與響度控制在舒適水平，使用中等語速。為了保證測試的準(zhǔn)確性，減小干擾，測試3次取最大值。④肺功能測試：使用肺功能測試儀(型號：CS-200ERGO)評定患者的用力肺活量(Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC)和峰值呼氣流速(Peak Expiratory Flow，PEF)，F(xiàn)VC和PEF反映患者的肺通氣功能，包括容量和氣流流速。使用POWER Breathe K5評定患者的最大吸氣壓(Maximum Inspiratory Pressure，MIP)，MIP反映患者的吸氣肌力量和氣道壓力。FVC、PEF、MIP反映患者的肺功能和言語過程中的呼吸支持。

2.1 FDA結(jié)果 治療6周后，觀察組8個(gè)項(xiàng)目評分較治療前均顯著降低(

<0.01)，對照組除呼吸項(xiàng)目外的其余7個(gè)項(xiàng)目評分較治療前也顯著降低(

<0.01)，且觀察組呼吸、唇的運(yùn)動、軟腭運(yùn)動、喉的運(yùn)動、舌的運(yùn)動和言語6個(gè)項(xiàng)目評分與對照組相比有顯著降低(

<0.05， 0.01)。見表1。

插秧日期∶5月8日，人工插秧，插秧規(guī)格：30×10厘米，畝施肥量：磷肥6公斤、50%硫酸鉀10公斤、尿素10公斤。

天空細(xì)雨如亂絲，河上春潮初泛，間或有焦黑的斷木和星散的水蓮花自上游漂來。一葉敞蓬小舟，拴在一棵才冒黃芽的桑樹腰間。春草叢中的桑樹瑟瑟抖動，纜繩繃得梆緊，發(fā)出努力掙扎的“嘎吱”聲，仿佛立刻就要斷掉。一個(gè)人坐在船頭，簔衣竹笠，兩眼空茫，仿佛置身塵世之外，生死榮辱，都可以無動于衷。有人在對岸把手?jǐn)n在嘴前喊：“過河！”擺渡人立即站了起來，手忙腳亂地解下纜繩，驚走野鳥一片。

2 結(jié)果

1.2.2 觀察組在基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合呼吸訓(xùn)練。①呼吸控制訓(xùn)練：令患者取坐位或半臥位，全身放松。強(qiáng)調(diào)患者以一種輕柔、放松、平靜的方式完成呼吸運(yùn)動。治療師于患者一側(cè)，將一手置于其上腹部誘導(dǎo)其腹式呼吸，先感知患者的呼吸頻率，隨后跟隨患者的呼吸頻率進(jìn)行吸氣與呼氣發(fā)聲的言語指導(dǎo)，逐漸降低患者的呼吸頻率，增加呼吸深度，延長呼氣時(shí)間，促進(jìn)吸氣和呼氣發(fā)聲的協(xié)調(diào)性。②縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練：令患者取舒適仰臥位或半臥位，屈髖屈膝保持腹部放松，治療師指導(dǎo)患者做最大吸氣的同時(shí)上腹部向上向外膨隆，呼氣時(shí)腹部下陷。采取鼻吸口呼的呼吸方式，用鼻做最大吸氣后縮唇呈吹口哨狀緩慢呼氣，呼氣時(shí)氣流均勻，呼氣的強(qiáng)度控制在舒適的水平，盡量延長呼氣的時(shí)間，吸、呼比例控制在1:2～4，增加呼吸量。③閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練：使用POWER BreatheK5吸氣肌訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練。令患者取坐位或站立位，手持呼吸濾嘴抗阻吸氣，必要時(shí)使用鼻夾，呼吸方式為腹式呼吸。訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)每個(gè)人的最大耐受程度來設(shè)置，初始訓(xùn)練強(qiáng)度為30%MIP，隨著患者訓(xùn)練耐受程度提高，訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增加至60%MIP。在訓(xùn)練過程中隨時(shí)詢問患者的疲勞程度，為避免過度通氣而出現(xiàn)頭暈等癥狀，每個(gè)呼吸周期間應(yīng)有5～10s的休息。訓(xùn)練30min/次，1次/d，5d/周，訓(xùn)練6周。

2.2 MPT和MCA結(jié)果 治療6周后，2組MPT和MCA值均較治療前顯著升高(

<0.01)，且觀察組MPT和MCA值更高于對照組(

<0.01)。見表2，3。

1.2.1 對照組采用基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括：①面部運(yùn)動訓(xùn)練：反復(fù)進(jìn)行鼓腮、呲牙-噘嘴等動作的訓(xùn)練。②唇肌訓(xùn)練：唇肌被動、主動和抗阻運(yùn)動訓(xùn)練，通過唇肌按摩法、雙唇自主控制訓(xùn)練法和雙唇夾住唇肌訓(xùn)練器進(jìn)行抗阻運(yùn)動訓(xùn)練等方法來訓(xùn)練唇的開合、前伸和后縮運(yùn)動

。③舌部訓(xùn)練：舌的被動、主動和抗阻運(yùn)動訓(xùn)練，通過舌的按摩刺激法、舌的自主控制訓(xùn)練法、舌訓(xùn)練器訓(xùn)練法及使用壓舌板抗阻運(yùn)動訓(xùn)練法等促進(jìn)舌在構(gòu)音中的靈活性和控制性。④下頜訓(xùn)練：下頜控制法(前位控制法、側(cè)向控制法)和下頜抵抗法(高位、低位和交替抵抗法)，促進(jìn)下頜在構(gòu)音中的靈活和位置穩(wěn)定。⑤發(fā)音訓(xùn)練：按照由易到難、由慢到快的原則進(jìn)行訓(xùn)練，先進(jìn)行簡單的元音發(fā)音訓(xùn)練，例如“a” 、“i”、“ u”等，然后再進(jìn)行難度稍微大的輔音發(fā)音訓(xùn)練，尤其是一些雙唇音，例如“ b” 、“ p”或“ m”等，當(dāng)患者能對單個(gè)字母的發(fā)音熟練掌握后，可以逐漸過渡到詞語和句子的發(fā)音訓(xùn)練。以上訓(xùn)練30min/次，1次/d，5d/周，訓(xùn)練6周。

3 討論

運(yùn)動性構(gòu)音障礙是由構(gòu)音器官和呼吸系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用異常導(dǎo)致的。腦卒中后中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損，當(dāng)影響到與言語運(yùn)動有關(guān)的神經(jīng)核或腦神經(jīng)時(shí)，會導(dǎo)致與構(gòu)音器官相關(guān)的肌肉出現(xiàn)肌力、肌張力的改變，唇、舌、下頜等構(gòu)音器官的協(xié)同運(yùn)動異常

，出現(xiàn)運(yùn)動性構(gòu)音障礙。此外，呼吸功能的異常也是其重要的原因

，腦卒中后會出現(xiàn)一系列肺功能障礙，包括肺通氣功能下降、呼吸肌功能減退等

，這些肺功能的改變不能維持呼吸與言語的協(xié)調(diào)模式，不利于患者構(gòu)音功能的恢復(fù)。因此，充足的呼吸肌功能和肺通氣氣流對構(gòu)音功能至關(guān)重要，呼吸功能訓(xùn)練可能成為改善運(yùn)動性構(gòu)音障礙的重要組成部分。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過綜合呼吸訓(xùn)練后觀察組患者運(yùn)動性構(gòu)音障礙的改善情況和言語與呼吸協(xié)調(diào)性的改善明顯優(yōu)于采用基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練的對照組，說明綜合呼吸訓(xùn)練發(fā)揮了獨(dú)特作用。綜合呼吸訓(xùn)練由呼吸控制、縮唇-腹式呼吸和閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練組成，呼吸控制訓(xùn)練通過引導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，促進(jìn)吸氣和呼氣的協(xié)調(diào)性，為言語時(shí)提供平穩(wěn)的氣流；縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練在保證充足的肺通氣容量的同時(shí)，通過縮唇的方式呼氣，增加呼氣時(shí)氣道內(nèi)壓力，為言語提供了有效的呼吸支持和呼吸控制；閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練通過抗阻吸氣，增強(qiáng)MIP，為言語時(shí)提供充足的肺容量和持續(xù)穩(wěn)定的氣道內(nèi)壓力。一項(xiàng)最近的研究顯示呼吸控制訓(xùn)練可以有效改善腦癱患兒的痙攣性構(gòu)音障礙

，其機(jī)制在于呼吸訓(xùn)練可以提高構(gòu)音器官運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，同時(shí)可以改善呼吸運(yùn)動，協(xié)調(diào)呼吸肌群，增加肺通氣量，延長最長發(fā)音的持續(xù)時(shí)間，此結(jié)論與劉起山等

研究結(jié)果相一致。六字訣作為一種腹式呼吸訓(xùn)練法，被研究證實(shí)可以改善構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動

，同時(shí)改善患者肺功能和呼吸肌功能

，為言語輸出提供了穩(wěn)定的氣流和有效的呼吸支持

，促進(jìn)構(gòu)音系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性。此外，Robert等

研究發(fā)現(xiàn)，通過為期4周的聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練(Combined Respiratory Muscle Training，cRMT)后，腦卒中患者的PEF、滲透-誤吸評分及Mann吞咽能力評分均有明顯提高，表明cRMT可以通過強(qiáng)化喉部和呼吸道肌肉力量緩解腦卒中患者吞咽困難的癥狀，提高其發(fā)聲時(shí)的呼吸支持。因此，綜合呼吸訓(xùn)練對中風(fēng)誘發(fā)的構(gòu)音障礙產(chǎn)生了積極影響。

通過本研究還發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練6周后對照組患者FDA量表中呼吸項(xiàng)目評分、PEF和MIP指標(biāo)與訓(xùn)練前相比均無明顯差異。其原因可能在于單純的基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練側(cè)重于對口、唇、舌及軟腭等構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動訓(xùn)練，因此對反映呼吸功能的指標(biāo)改善不明顯。此外，本研究結(jié)果還顯示觀察組患者FDA量表中反射項(xiàng)目和下頜位置項(xiàng)目評分與對照組相比沒有表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，相關(guān)研究認(rèn)為下頜訓(xùn)練相對于面、唇、舌訓(xùn)練，在操作過程中不夠具體形象、不好掌握，容易導(dǎo)致訓(xùn)練不充分，可能造成該指標(biāo)改善不明顯

。此外，也可能由于6周的訓(xùn)練周期較短，還不能充分發(fā)揮綜合呼吸訓(xùn)練對改善患者反射和下頜位置的療效優(yōu)勢。

綜上所述，綜合呼吸訓(xùn)練可顯著改善腦卒中患者運(yùn)動性構(gòu)音障礙，同時(shí)提高患者言語與呼吸的協(xié)調(diào)性。但在研究過程中仍存在一些局限性：樣本量相對較少；國內(nèi)外關(guān)于呼吸訓(xùn)練對腦卒中運(yùn)動性構(gòu)音障礙的研究相對較少，證據(jù)不足；本研究針對的是運(yùn)動性構(gòu)音障礙，因此很難將研究結(jié)果推廣到特定類型的構(gòu)音障礙患者中。因此，之后的研究需要進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)分析，在特定類型的患者中驗(yàn)證治療的有效性，同時(shí)要納入更多觀察指標(biāo)來證明綜合呼吸訓(xùn)練對腦卒中患者構(gòu)音障礙的療效。

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