王云鵬 葉倩 嚴(yán)偉明 陳梅珠

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院 廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院眼科 福州 350025)

蠕形螨是人體毛囊及皮脂腺中的一種小型永久性寄生蟲，屬于節(jié)肢動(dòng)物門的蛛形綱真螨目蠕形螨科[1]，全球各地區(qū)均可發(fā)生蠕形螨感染。寄居于人眼瞼的蠕形螨有毛囊蠕形螨(Demodex folliculorum)和皮脂蠕形螨(Demodex brevis)兩種，前者常為多條簇狀群居于睫毛毛囊，后者多為單條獨(dú)居于瞼板腺以及與睫毛毛囊相關(guān)的皮脂腺[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)蠕形螨的感染與多種常見眼表疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，如瞼緣炎[3]、過敏性結(jié)膜炎[4]、復(fù)發(fā)胬肉[5]、瞼板腺囊腫[6]及眼瞼基底細(xì)胞癌[7]等，但其致病機(jī)制尚不明確。目前研究較多的為蠕形螨瞼緣炎，《我國蠕形螨瞼緣炎診斷與治療專家共識(shí)(2018年)》[8]提出其病原學(xué)診斷中光學(xué)顯微鏡檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)為：每個(gè)眼瞼取3根睫毛，雙眼上下眼瞼共取12根，成人患者在4個(gè)眼瞼中的任1個(gè)眼瞼蠕形螨計(jì)數(shù)達(dá)到3條/3根睫毛。但共識(shí)中未對(duì)拔取睫毛的具體位置進(jìn)行描述。文獻(xiàn)報(bào)道中基于不同的研究目的，瞼緣蠕形螨檢查方法各不相同[9]。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，拔取睫毛位置不同，檢出率有所差異。為此，我們對(duì)不同瞼緣位置毛囊蠕形螨檢出情況進(jìn)行調(diào)查研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 研究對(duì)象為340名2020年1月福建省新招錄消防員，均為健康男性，年齡18～26歲，平均年齡(22.07±2.12)歲，均已通過消防員體檢。主要體檢標(biāo)準(zhǔn)包括：身高160 cm以上，體重不超過標(biāo)準(zhǔn)體重的30%，不低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%；無心臟病、高血壓等全身疾病，無傳染性疾病及精神疾病。通過外科、內(nèi)科、耳鼻喉科、眼科及口腔科檢查。輔助檢查均合格，輔助檢查包括血細(xì)胞分析、血生化分析、尿常規(guī)、尿液離心沉淀、尿液毒品檢測、大便常規(guī)檢查、乙型肝炎病毒表面抗原、人類免疫缺陷病毒抗體測定、心電圖、胸部X線片及腹部超聲(肝、膽、胰、脾、雙腎)檢查。其中眼科標(biāo)準(zhǔn)包括：右眼裸眼視力4.6及以上，左眼裸眼視力4.5及以上，雙眼矯正視力4.8及以上，無色盲、色弱，無眼部相關(guān)疾病。因每個(gè)人瞼緣差異，將每個(gè)瞼緣平均分為3部分，內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)瞼緣分別為內(nèi)側(cè)1/3瞼緣、中間1/3瞼緣及外側(cè)1/3瞼緣。將340名受檢者分為3組：內(nèi)側(cè)組(108人)、中央組(115人)及外側(cè)組(117人)。本研究中獲得所有受檢者的知情同意。

1.2 方法 采用橫斷面現(xiàn)場調(diào)查。工作人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，可熟練完成操作，且1名具備豐富臨床的眼科主任醫(yī)師全程質(zhì)控?，F(xiàn)場調(diào)查流程：①受檢者在工作人員幫助下填寫問卷調(diào)查表，問卷內(nèi)容除受檢者基本信息外，調(diào)查是否存在眼部癥狀(包括眼紅痛、異物感、干澀、燒灼感、流淚、畏光、膿性分泌物、眼瞼腫脹、視力下降、反復(fù)睫毛脫落等不適)以及眼部體征(包括瞼緣充血、瞼緣肥厚、瞼板腺開口堵塞、睫毛根部袖套樣分泌物、倒睫、前后節(jié)異常等)。②使用裂隙燈顯微鏡檢查受檢者瞼緣、睫毛及角結(jié)膜等眼表情況并記錄。③受檢者坐位、頭靠墻，工作人員手消毒、睫毛鑷酒精棉球消毒后拔取其左眼上下瞼較為粗壯的睫毛各3根，確認(rèn)睫毛為完整拔除，如出現(xiàn)毛囊根部殘留，則重新拔取該受檢者睫毛；根據(jù)組別不同拔取瞼緣內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)的睫毛，每個(gè)部位均拔其中央位點(diǎn)睫毛，以避免拔睫毛處為內(nèi)中、中外交界處；共計(jì)6根睫毛分別平行放置在載玻片上左側(cè)、右側(cè)相應(yīng)位置，加蓋蓋玻片后置于鏡檢處；④工作人員立即在光學(xué)顯微鏡下統(tǒng)計(jì)每根睫毛上毛囊蠕形螨的數(shù)量，如果睫毛根部附著較多鱗屑，可以在載玻片上滴加香柏油和100%乙醇或0.25%熒光素鈉后進(jìn)行觀察[8]，以便更好地分辨蟲體。查見任何蟲期毛囊蠕形螨皆為陽性，登記檢出數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行不同部位蠕形螨檢出率的比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在340名受檢者中，共有51名蠕形螨檢查陽性，檢出率為15.00%。其中，檢出1只者33名，檢出2只者13名，檢出3只者2名，檢出4只者3名，共檢出77只螨蟲。不同調(diào)查研究中拔睫毛的數(shù)量各不相同，所以本研究把蠕形螨“檢出度”定義為在蠕形螨鏡檢陽性受檢者拔取的睫毛中，平均每根睫毛的螨蟲只數(shù)，以便于與不同研究對(duì)比。在這51名蠕形螨陽性的受檢者中，平均每根睫毛0.25只。受檢者均否認(rèn)明顯眼部不適癥狀，裂隙燈檢查眼表情況未見明顯異常。

2.2 上下眼瞼蠕形螨檢出情況對(duì)比 在340名受檢者中，上瞼陽性率為10.59%(36/340)，下瞼陽性率為5.00%(17/340)。上下眼瞼睫毛鏡檢陽性情況見表1。在毛囊蠕形螨檢查陽性受檢者中，只有上瞼陽性的占66.67%(34/51)，只有下瞼陽性的占29.41%(15/51)，上下瞼均陽性的占3.92%(2/51)，毛囊蠕形螨上瞼陽性率高于下瞼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.612，P=0.010)。

表1 上下瞼毛囊蠕形螨陽性人數(shù)

上下眼瞼平均檢出數(shù)量的對(duì)比：上瞼陽性人數(shù)為36名，共檢出56只螨蟲，平均每根睫毛0.51只；下瞼陽性人數(shù)為17名，下瞼共檢出21只螨蟲，平均每根睫毛0.41只。

2.3 瞼緣內(nèi)中外側(cè)毛囊蠕形螨檢出對(duì)比 內(nèi)中外側(cè)瞼緣毛囊蠕形螨鏡檢情況見表2。在內(nèi)側(cè)組的108名中，16名毛囊蠕形螨檢查陽性，陽性率為14.81%；在外側(cè)組的117名中，12名毛囊蠕形螨檢查陽性，陽性率為10.26%；中央組陽性率最高，115名受檢者中，23名毛囊蠕形螨檢查陽性，陽性率為20.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.323，P=0.115)。內(nèi)外中瞼緣平均檢出數(shù)量的對(duì)比：內(nèi)側(cè)眼瞼陽性16名，共檢出23只螨蟲，平均每根睫毛0.24只；中央眼瞼陽性23名，共檢出34只螨蟲，平均每根睫毛0.25只；外側(cè)眼瞼陽性12名，共檢出20只螨蟲，平均每根睫毛0.28只。

表2 各組蠕形螨檢查陽性率比較[n(%)]

2.3.1 上瞼瞼緣內(nèi)中外側(cè)毛囊蠕形螨檢出對(duì)比 上瞼內(nèi)中外側(cè)瞼緣毛囊蠕形螨鏡檢情況見表3。在內(nèi)側(cè)組的108名中，12名毛囊蠕形螨檢查陽性，陽性率為11.11%；在外側(cè)組的117名中，9名毛囊蠕形螨檢查陽性，陽性率為7.69%；中央組陽性率最高，15名毛囊蠕形螨檢查陽性，陽性率為13.04%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.800，P=0.407)。

表3 上瞼各組蠕形螨檢查陽性率比較[n(%)]

2.3.2 下瞼瞼緣內(nèi)中外側(cè)毛囊蠕形螨檢出對(duì)比 下瞼內(nèi)中外側(cè)瞼緣毛囊蠕形螨鏡檢情況見表4。內(nèi)側(cè)組5名毛囊蠕形螨檢查陽性，陽性率為4.63%；外側(cè)組4名毛囊蠕形螨檢查陽性，陽性率為3.42%；中央組陽性率最高，陽性率為6.96%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.574，P=0.455)。

表4 下瞼各組蠕形螨檢查陽性率比較[n(%)]

3 討論

與蠕形螨感染有關(guān)的疾病稱為蠕形螨病。越來越多的證據(jù)表明，蠕形螨是臨床上易被忽略的引起眼表炎性疾病的常見病因之一[2]，蠕形螨感染的漏診、誤治常導(dǎo)致病情反復(fù)，遷延不愈，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥。蠕形螨瞼緣炎是常見的眼表疾病之一，主要為瞼緣的炎性改變，如瞼緣充血、肥厚、睫毛根部袖套樣分泌物、睫毛脫失及亂生，出現(xiàn)眼部刺激癥狀，嚴(yán)重者可侵及結(jié)膜，出現(xiàn)結(jié)膜充血、瞼結(jié)膜乳頭及濾泡形成[10]，進(jìn)一步可累及角膜，表現(xiàn)為角膜周邊基質(zhì)浸潤、上皮點(diǎn)片狀缺損、甚至新生血管長入[11]等，嚴(yán)重?fù)p害患者的視力。眼部蠕形螨病的主要病原學(xué)依據(jù)為睫毛鏡檢結(jié)果，但目前瞼緣蠕形螨檢查缺乏相關(guān)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[12]，診斷的一致性較差，且在不同研究中涉及到的瞼緣蠕形螨檢查結(jié)果無法比較及交流。我們應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化規(guī)范瞼緣蠕形螨檢查方法。

在本研究中研究對(duì)象340名，睫毛根部毛囊蠕形螨的檢出率為15.00%，我們的研究結(jié)果與Murphy等[13]的研究結(jié)果一致，其研究對(duì)象為48名大學(xué)生，毛囊蠕形螨的檢出率為15%，而Zhang等[14]報(bào)道1 575名7～14歲中國南部兒童的毛囊蠕形螨檢出率較低，為11.5%。一項(xiàng)為期10年的觀察性研究報(bào)道[15]，健康志愿者蠕形螨檢出率為24.3%(28/100)。Kabata?等[16]研究顯示51名正常對(duì)照組陽性率為54.9%，陽性率較高。由此看出眼部毛囊蠕形螨的流行病學(xué)調(diào)查研究人群和檢出率差異較大。分析其原因，除確實(shí)存在人群差異外，還可能與拔睫毛的數(shù)量和部位有關(guān)。結(jié)合我國蠕形螨瞼緣炎診治共識(shí)推薦[8]，本研究選擇拔取受檢者上、下瞼睫毛各3根進(jìn)行檢查。

在340名受檢者中，上瞼陽性率為10.59%，檢出度為每根睫毛0.51只；下瞼陽性率為5.00%，檢出度為每根睫毛0.41只，毛囊蠕形螨上瞼陽性率及檢出度均高于下瞼。瞼緣中睫毛分布不同，上下瞼睫毛為2～3排，上瞼睫毛略長，8～12 mm，100～150根；下瞼睫毛略短，6～8 mm，50～75根，上眼瞼睫毛密度和毛囊深度更大[17]，發(fā)生毛囊蠕形螨寄居和繁衍的可能性更大，本研究證實(shí)了該猜想。因此，睫毛鏡檢時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇上瞼睫毛以提高蠕形螨檢出率。

本研究中，瞼緣中央組的陽性率最高，為20.00%；內(nèi)側(cè)組陽性率次之，為14.81%；外側(cè)組的陽性率最低，為10.26%。分析其原因，可能與下列因素有關(guān)。①瞼緣中間睫毛數(shù)量、密度和毛囊深度更大，為蠕形螨的寄生及繁殖創(chuàng)造了良好的條件。②淚液分泌后，借助眼瞼的瞬目作用，潤滑眼球表面，部分淚液借助眼輪匝肌的收縮，由結(jié)膜囊外側(cè)經(jīng)淚河運(yùn)轉(zhuǎn)至內(nèi)眥部淚湖，推測內(nèi)側(cè)睫毛濕度更大更適宜蠕形螨寄居和繁衍。③蠕形螨以宿主的上皮細(xì)胞、腺細(xì)胞以及皮脂腺分泌物等為食，而所有的睫毛生長都是以“生長期、退行期和休止期”循環(huán)的方式進(jìn)行，內(nèi)中側(cè)睫毛毛囊生長活躍[18]，且內(nèi)側(cè)1/3瞼板腺活躍腺體數(shù)量最多[19]，局部代謝旺盛，充足的食物促進(jìn)其繁殖，繼而寄生的概率增加。④內(nèi)眥呈鈍圓形，附近有一微陷的空間，其解剖學(xué)的不規(guī)則性可能為蠕形螨及其病原體提供了有利的微環(huán)境。但這3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且檢出度相近。對(duì)于瞼緣內(nèi)中外側(cè)毛囊蠕形螨檢出情況需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究證明。

目前國內(nèi)外尚未見上下眼瞼及瞼緣內(nèi)中外側(cè)毛囊蠕形螨檢出的差異研究的相關(guān)報(bào)道。本次研究對(duì)象均為男性，梁凌毅等[20]研究顯示尚未發(fā)現(xiàn)不同性別蠕形螨的檢出率有明顯差異。邢道榮等[21]報(bào)道左、右眼蠕形螨感染機(jī)會(huì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因本研究中拔睫毛人員為右利手，為提高檢查效率，均拔取受檢者左眼睫毛。回顧文獻(xiàn)，相關(guān)研究中螨蟲鏡檢陽性結(jié)果為基于至少1個(gè)成蟲、幼蟲、若蟲或卵的存在。本研究采用了相同的規(guī)則作為陽性結(jié)果，便于將研究結(jié)果與其他研究進(jìn)行比較。本研究具有較為足量的臨床樣本，有針對(duì)性的檢查更能提高毛囊蠕形螨檢出率，研究對(duì)象均為健康人群且年齡范圍集中，可為其他相關(guān)研究提供基礎(chǔ)對(duì)照。同時(shí)，我們還將毛囊蠕形螨檢出程度量化，分析螨蟲檢出度，今后我們將進(jìn)一步分析蠕形螨檢出的影響因素及其與檢出度的相關(guān)性。

綜上所述，健康青年男性眼部毛囊蠕形螨的檢出率較高，上瞼睫毛蠕形螨檢出率高于下瞼，而瞼緣中央、內(nèi)側(cè)及外側(cè)檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，應(yīng)首選上瞼睫毛進(jìn)行蠕形螨檢查。本研究豐富了我國眼部蠕形螨研究的資料，也為今后進(jìn)一步規(guī)范瞼緣蠕形螨檢查提供了有力的證據(jù)。

志謝：感謝福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室陳錦華教授在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的幫助和福建省消防救援總隊(duì)職業(yè)健康中心徐海蛟主任的支持！