李興亞 李鴻 岑艷芳 王凱 夏紀(jì)嚴(yán)

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東省中醫(yī)院耳鼻喉科 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院病理科 廣州 510120)

資料患者女性，52歲。因“左耳改良根治術(shù)后2年，反復(fù)流膿1年”于2020年4月17日收入我科?；颊?年前因左中耳膽脂瘤于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左耳改良乳突根治術(shù)，半年前因聲音嘶啞(簡(jiǎn)稱聲嘶)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，效果欠佳。此次入院前左耳聽力下降較前明顯，伴耳部脹痛，我院耳鼻喉科門診顳骨CT示：左中耳膽脂瘤改良根治術(shù)后，部分骨質(zhì)缺損、硬化，左中耳腔和乳突腔內(nèi)稍低密度影，考慮炎癥。入院后檢查：左耳聽力下降、耳堵塞感、耳鳴，無(wú)耳痛，右耳殘余聽力；聲嘶；頭暈，無(wú)眩暈。體格檢查：左外耳道可見肉芽樣物，表面尚光滑，觸之易出血，鼓膜窺視欠清；右外耳道通暢，鼓膜完整。音叉試驗(yàn)：林納試驗(yàn)，右耳(+)、左耳(-)；韋伯試驗(yàn)偏右。初步診斷為左耳慢性化膿性中耳炎。輔助檢查：純音聽閾示左耳極重度聾；右耳中重度感音神經(jīng)性聾(61 dB HL)。聲導(dǎo)抗：右耳A型鼓室圖，左耳B型。電子鼻咽鏡：左側(cè)聲帶旁正中位固定，聲門閉合欠佳(圖1)。結(jié)合病史，考慮患者中耳腔內(nèi)的病變?yōu)檠仔越M織，遂于2020年4月22日在全身麻醉下行左耳乳突改良根治術(shù)+鼓室成形術(shù)。術(shù)中見左外耳道肉芽樣物，表面尚光滑，觸之易出血，鼓膜標(biāo)志不清，乳突腔內(nèi)大量肉芽組織，氣房殘留，鼓室內(nèi)見魚肉樣組織，質(zhì)脆、易出血，清理后見咽鼓管鼓室口無(wú)明顯堵塞，砧骨體存在，砧骨長(zhǎng)腳吸收，砧鐙關(guān)節(jié)假連接，鐙骨鐙上結(jié)構(gòu)存在，鐙骨底板活動(dòng)可。術(shù)后病理：(左側(cè)中耳肉芽)送檢組織可見低分化癌，符合淋巴上皮樣癌(lymphoepitheliomalike carcinoma, LELC)形態(tài)。分子病理結(jié)果：EBER(Epstein-Barr encoding region)陽(yáng)性；免疫組織化學(xué)：細(xì)胞角蛋白(CK)陽(yáng)性，P63蛋白陽(yáng)性。結(jié)合形態(tài)及免疫組織化學(xué)結(jié)果，首先考慮鼻咽來(lái)源，建議臨床行相關(guān)檢查(圖1A～E)。鼻咽鏡下鼻咽活檢病理：鼻咽黏膜慢性炎癥。鼻咽+頸部磁共振成像(增強(qiáng))：左中耳乳突改良根治術(shù)后+左側(cè)外耳道成形術(shù)后改變，左側(cè)乳突腔殘留炎癥，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化；左側(cè)橋小腦角區(qū)、左側(cè)靜脈球窩及頸動(dòng)脈間隙見不規(guī)則軟組織信號(hào)影，T1WI呈低及等信號(hào),T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)病灶明顯強(qiáng)化，最大截面積約2.6 cm×2.3 cm，邊界不清，考慮腫瘤性病變可能性大，病灶累及左側(cè)舌下神經(jīng)管，左側(cè)枕骨髁及巖尖部局部受累(圖2A～D)。為進(jìn)一步了解患者原發(fā)腫瘤及全身情況，行全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)檢查，結(jié)果顯示：左側(cè)外耳道軟組織樣影，代謝無(wú)增高，呈術(shù)后改變。結(jié)合氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)及11C-Choline PET-CT：左側(cè)中耳鼓室內(nèi)小斑片狀軟組織病灶，代謝增高，考慮惡性腫瘤性病變，病變穿破鼓室后下壁至頸靜脈球并沿頸內(nèi)靜脈向下蔓延，向上至左側(cè)橋小腦角區(qū)，伴左側(cè)舌下神經(jīng)管受累；鼻咽部未見明確異常高代謝病灶；左側(cè)聲帶輕度內(nèi)移，考慮聲帶麻痹。后轉(zhuǎn)入放療科行DPF方案(多西他賽+奈達(dá)鉑+氟尿嘧啶)化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)及根治性放射治療(簡(jiǎn)稱放療，計(jì)劃放療劑量為60 Gy/30 F)。隨訪13個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)，聲嘶較放療前明顯好轉(zhuǎn)；復(fù)查纖維鼻咽鏡：聲帶活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)；鼻咽+頸部磁共振：腫瘤未再生長(zhǎng)。圖3為2021年9月隨訪情況。

圖1 術(shù)后病理及電子鼻咽喉鏡檢查 A、B.光學(xué)顯微鏡下(HE染色×200，HE染色×400)提示送檢組織為低分化癌(箭頭)；C.送檢組織分子病理EBER陽(yáng)性；D、E.免疫組織化學(xué)細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性，P63蛋白陽(yáng)性，可見腫瘤細(xì)胞呈棕黃色(箭頭)；F、G.電子鼻咽喉鏡下：左側(cè)聲帶旁正中位固定；H.患者鼻咽部情況。

圖2 患者磁共振檢查圖像 A.T1WI，病灶與肌肉對(duì)比為低信號(hào)，與腦組織對(duì)比為等信號(hào)；B.T2WI呈高信號(hào)；C、D.增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化。A、B中的白色箭頭示病灶。

圖3 術(shù)后電子鼻咽喉鏡復(fù)查 A、B.電子鼻咽喉鏡下：聲帶外展、閉合均良好；C、D.提示腫瘤活性受抑制，無(wú)局部生長(zhǎng)。C中的白色箭頭示病灶。

討論中耳惡性腫瘤發(fā)病率相對(duì)較低，僅占頭頸部腫瘤的0.2%。中耳癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為多見，占50%左右[1]，原發(fā)于中耳的LELC臨床十分罕見。

頸靜脈孔區(qū)(jugular foramen, JF)是側(cè)顱底手術(shù)中重要的解剖區(qū)域之一，其位置深且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由顳骨和枕骨構(gòu)成，呈不規(guī)則裂孔狀[2]，被硬腦膜間隔分為三部分：巖部、神經(jīng)部和乙狀部。神經(jīng)部的硬腦膜形成舌咽道和迷走道，分別有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)穿過(guò)。迷走神經(jīng)根絲進(jìn)入迷走通道，位于舌咽通道的下方，二者之間被硬膜間隔分開，進(jìn)入硬膜后有副神經(jīng)加入，進(jìn)入頸靜脈孔內(nèi)口后即于顳突內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向下，擴(kuò)大為上神經(jīng)節(jié)，尾端位于頸靜脈孔外口的下方[3]。頸靜脈孔區(qū)腫瘤的主要臨床表現(xiàn)為頸枕區(qū)痛和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ組腦神經(jīng)損害癥狀[4]，具體表現(xiàn)為舌后三分之一的味覺喪失、吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳等。本例患者PETCT顯示中耳腫瘤病變穿破鼓室后下壁至頸靜脈球并沿頸靜脈管蔓延?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)聲嘶，此時(shí)應(yīng)警惕中耳病變侵犯頸靜脈孔區(qū)可能。因腫瘤累及至頸靜脈孔區(qū)，可使位于頸靜脈孔內(nèi)的迷走神經(jīng)核受損而引起迷走神經(jīng)的分支喉上、喉返神經(jīng)功能喪失，而致聲帶麻痹，出現(xiàn)聲嘶癥狀。本例患者，在對(duì)其舌咽神經(jīng)和副神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估時(shí)，未見明顯神經(jīng)功能損傷，考慮可能同腫瘤累及舌下神經(jīng)管區(qū)僅為壓迫局部組織有關(guān)。

LELC是指發(fā)生于鼻咽部之外，且在組織病理學(xué)上與鼻咽部淋巴上皮瘤相似的腫瘤[5]。組織病理學(xué)上，LELC的特征是單個(gè)、片狀或巢狀低分化到未分化的上皮細(xì)胞，惡性上皮細(xì)胞被小的成熟淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞包圍、浸潤(rùn)[6]。有學(xué)者[7]認(rèn)為同步放射化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱放化療)可能是局部晚期中耳LELC一種可行的治療選擇，尤其對(duì)于中耳LELC不能接受手術(shù)切除的患者。在預(yù)后方面，一項(xiàng)針對(duì)378例非鼻咽部LELC患者的研究發(fā)現(xiàn)，5年總生存率為70.5%[8]，但對(duì)于中耳LELC，尚缺乏更多的研究和報(bào)道。本例患者結(jié)束放療后9個(gè)月隨訪，全身PET-CT提示左側(cè)外耳道軟組織樣影，代謝無(wú)增高，呈術(shù)后改變；原左側(cè)中耳鼓室-左頸靜脈孔-左頸靜脈間隙-左橋小腦角病灶縮小，提示治療有效，腫瘤活性受到抑制。

中耳LELC是一種罕見疾病，當(dāng)腫瘤侵犯頸靜脈孔區(qū)可出現(xiàn)聲嘶等第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ組腦神經(jīng)損害癥狀，早識(shí)別、早診斷、早治療對(duì)于本病的預(yù)后具有重要影響。EB病毒屬于γ-皰疹病毒群，與多種腫瘤的發(fā)病相關(guān)[9-10]。有學(xué)者[11]認(rèn)為L(zhǎng)ELC與EB病毒相關(guān)。本例患者術(shù)后病理EBER亦為陽(yáng)性，但血清EB病毒DNA檢查為陰性，故EB病毒在非鼻咽部位LELC發(fā)病中的機(jī)制尚不清楚。由于本病前期表現(xiàn)與慢性化膿性中耳炎不易鑒別，容易漏診、誤診。當(dāng)慢性化膿性中耳炎患者癥狀或體征提示中耳癌可能時(shí)，應(yīng)盡快完善影像學(xué)及活組織檢查。分析本例早期誤診的原因：①既往曾行膽脂瘤乳突手術(shù)，1年前再發(fā)左耳流膿伴聽力下降，伴耳堵塞感、耳鳴，慣性思維認(rèn)為是前次手術(shù)未徹底清除病變組織，慢性化膿性中耳炎、膽脂瘤復(fù)發(fā)；②醫(yī)師對(duì)于中耳惡性腫瘤的警惕性不高，對(duì)于外耳道肉芽，應(yīng)在術(shù)前行病理活檢，術(shù)中行冷凍病理，了解病變組織性質(zhì)，并應(yīng)考慮到惡性的可能；③半年前患者出現(xiàn)聲嘶，術(shù)前未對(duì)聲帶麻痹的原因追根溯源，未能意識(shí)到聲帶麻痹與中耳病變的相關(guān)性；④門診及術(shù)前未能認(rèn)真、仔細(xì)閱讀影像學(xué)檢查圖像。