田國紅 陳倩

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

老年人群中視力下降常見病因為眼部血管性疾病導致的缺血性視神經(jīng)病變及缺血性視網(wǎng)膜病變。大于50歲人群中Leber遺傳性視神經(jīng)病變(Leber hereditary optic neuropathy，LHON)導致的視力下降罕見。本文報道1例以無痛性視力下降起病的老齡患者，經(jīng)完善眼科各項檢查后確診為線粒體mt-DNA11778突變導致的LHON?？偨Y(jié)該疾病的臨床特征、影像特征及診斷要點，供大家借鑒。

1 病例資料

患者男性，55歲，建筑監(jiān)理。右眼急性視力下降1個月來診?；颊咧髟V1個月前工作中發(fā)現(xiàn)右眼視物模糊，不伴眼球轉(zhuǎn)動痛及頭痛。發(fā)病前2周左右有工作勞累史及大量吸煙，每日1~2包。既往輕度高血壓，服用藥物控制可。否認外傷及其他全身系統(tǒng)性病變。母親及家中兄弟姐妹12人中多人有不明原因的視力不佳。神經(jīng)眼科檢查：神清、言語流利、合作。雙眼最佳矯正視力：右眼：0.03(+1.00°-0.5°×70)；左眼：0.3(+0.25°-0.25°×155)。眼底雙側(cè)視盤邊界清晰，色紅，雙側(cè)杯盤比分別為右眼0.5、左眼0.4。后極部視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常(圖1)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，對光反射存在，右側(cè)相對性傳入性瞳孔障礙可疑陽性。眼前節(jié)檢查無特殊。非接觸性眼壓分別為右眼20 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼19 mm Hg。眼球各向運動正常。余神經(jīng)系統(tǒng)查體無局灶性體征。Octopus視野檢查示：右眼彌漫性敏感度降低，左眼向心性視野損害(圖2)。超聲生物顯微鏡(UBM)檢查示雙眼前房不淺，各方向房角開放。血液系統(tǒng)檢查：血常規(guī)及肝腎功能正常；血沉及C-反應蛋白均正常。梅毒螺旋體，HIV(-)；糖化血紅蛋白正常。血清水通道蛋白抗體-IgG(AQP4-IgG)陰性。

圖1 患者眼底照 雙側(cè)視盤邊界清，色紅，雙眼杯盤比分別為右眼0.5，左眼0.4；雙側(cè)后極部視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常。

圖2 Octopus視野 右眼彌漫性敏感度降低；左眼向心性視野縮小。

Heidelberg黃斑光學相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)示雙眼黃斑及視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見明顯異常(圖3)。Zeiss視盤及黃斑Cirrus 程序掃描示雙側(cè)視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度(RNFL)正常；右側(cè)黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞-內(nèi)叢狀層復合體(GCIPL)明顯變薄(圖4)。

圖3 視網(wǎng)膜OCT 雙眼黃斑及視網(wǎng)膜未見異常。

圖4 Cirrus頻域OCT掃描 雙眼視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度基本正常(A)；右眼黃斑節(jié)細胞-內(nèi)叢狀層厚度明顯變薄(B)。

顱腦及眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)：雙側(cè)眶內(nèi)段視神經(jīng)未見明顯壓迫，形態(tài)基本正常(圖5)；T2WI加權可見視交叉異常高信號(圖6A)；顱內(nèi)多發(fā)性缺血灶(圖6B)。

圖5 眼眶MRI A.T1WI平掃；B.T2WI序列；C.T1WI增強序列示雙側(cè)視神經(jīng)信號無明顯異常。

圖6 顱腦MRI A.T2WI冠狀位視交叉高信號(紅箭頭)；B.T2flair示腦室旁多發(fā)缺血灶(紅箭頭)。

外周血線粒體DNA檢測發(fā)現(xiàn)11778位點突變。診斷：Leber遺傳性視神經(jīng)病變。囑患者戒煙、戒酒，給予大劑量輔酶Q10及艾地苯醌治療。2周后隨訪，患者自述雙眼視力略好轉(zhuǎn)，左眼無明顯視力下降。

2 討論

LHON是線粒體母系遺傳疾病的一種類型。Leber于1871年首次描述了臨床特征并冠名。常見突變位點為mtDNA11778、14484及3460[1-2]。

LHON的臨床特征為15~35歲的患者多發(fā)，但文獻報道中患者年齡跨度可以從2歲到80歲。LHON患者眼底表現(xiàn)為該病最具特征性的臨床表現(xiàn)之一。急性期視乳頭充血、色紅，毛細血管擴張迂曲，可總結(jié)為以下3點：①視乳頭周圍毛細血管擴張樣微血管病變(telangiectatic microangiopathy)；②視盤周圍神經(jīng)纖維層腫脹(假性水腫, pseudoedema)；③熒光素血管造影視盤無滲漏[3]。

以往影像學檢查并不是確診LHON的必須手段，主要用于排除顱內(nèi)及眶內(nèi)占位性病變。我們團隊的研究也顯示部分患者急性期MRI出現(xiàn)明顯的視神經(jīng)強化，與視神經(jīng)炎容易混淆[4]。近年來一些學者發(fā)現(xiàn)LHON患者MRI掃描T2序列具有特征性的改變，即視交叉高信號異常。該特征在T2WI冠狀位顯示較明確。但其具體機制尚不明確，推測與后視路神經(jīng)變性及代謝異常相關[5]。

本例患者為老年人急性單眼視力下降，診斷首先考慮缺血性因素。由于急性期視盤無顯著異常，因此前部缺血性視神經(jīng)病變的診斷可排除。后部缺血性視神經(jīng)病變急性期視盤形態(tài)可正常，但眼部彩色血流多普勒未提示眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈及睫狀動脈供血異常，故該診斷可能性不大。老年人群視神經(jīng)炎并不多見，且急性期MRI未見視神經(jīng)強化，血清各項與視神經(jīng)炎相關抗體亦陰性，故視神經(jīng)炎可能性不大?；厮莶∈?，患者家族中多人視力不佳，結(jié)合發(fā)病前大量吸煙及勞累病史，結(jié)合眼科檢查發(fā)現(xiàn)患者左眼也存在視力障礙的情況，考慮到LHON的可能。最終對外周血進行了線粒體遺傳基因突變檢測，證實了mtDNA11778突變，確診了LHON。

該病例的診斷難點在于患者發(fā)病年齡大，視盤外觀并沒有典型的毛細血管充血、擴張的假性水腫特征。視野檢查為彌漫性損害，并未提示中心視力受損的特征。但眼科檢查中發(fā)現(xiàn)雖然右眼視力僅0.03，但瞳孔對光反射尚存，右眼RAPD并不明顯，該特征符合LHON瞳孔光反射受累輕及左眼亦存在損害表現(xiàn)。影像學檢查T2WI視交叉高信號同樣是LHON支持證據(jù)之一。

目前OCT檢查已經(jīng)在臨床廣泛用于神經(jīng)眼科各種疾病的診療。我們研究發(fā)現(xiàn)：急性期患眼視盤RNFL并不變薄，反而增厚，提示假性水腫導致的神經(jīng)纖維增厚；但黃斑GCIPL卻先于RNFL變薄丟失。此特征有助于和視神經(jīng)炎進行鑒別診斷[4,6]。

總結(jié)該病例，對于發(fā)病年齡較大的無痛性視力下降患者，尤其是有家族遺傳史，大量煙酒攝入、服用乙胺丁醇、肝毒性藥物等，診斷時需要考慮到LHON的鑒別診斷。這類患者臨床容易誤診為治療效果不佳的視神經(jīng)炎或視神經(jīng)脊髓炎而給予大劑量激素沖擊治療，容易導致嚴重并發(fā)癥。注重眼科常規(guī)眼底檢查、RAPD、OCT及MRI等特征，進行外周血線粒體DNA突變檢測可以明確診斷。