馬林 任博 郭婷 王淵,3,4**

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科，陜西 西安 710082；3.陜西省針?biāo)幗Y(jié)合重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 咸陽 712046；4.咸陽市神經(jīng)生物學(xué)(針灸)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 咸陽 712046)

血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)是指由缺血性卒中、出血性卒中以及造成記憶、認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征，以記憶力減退、認(rèn)知及執(zhí)行功能下降、甚則行為異常等為主要癥狀[1]。近年來，隨著我國老齡化進(jìn)程加快，癡呆癥患者的數(shù)量也逐年攀升。目前，我國癡呆癥患者約占全球癡呆患者總數(shù)的25%[2]，其中阿爾茲海默癥發(fā)生率最高，VD位居第二[3]，其發(fā)病人群也逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢[4]，VD發(fā)病因素以年齡增長和血管性疾病為主[5]。VD涉及多種生理病理變化，盡管臨床上有多種藥物試驗(yàn)正在進(jìn)行，但是目前尚無可有效阻斷或延緩VD的藥物被正式批準(zhǔn)使用[4]。VD隸屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”“善忘”“癡呆”等范疇，其發(fā)病與先天不足、后天失養(yǎng)所致的氣血津液代謝失常相關(guān)，病機(jī)多為腦絡(luò)痹阻或腦髓失養(yǎng)。中醫(yī)針灸治療在防治VD方面表現(xiàn)出較大的潛能，通過作用于VD的多個(gè)靶點(diǎn)，多途徑調(diào)控相關(guān)基因的表達(dá)，修復(fù)認(rèn)知功能障礙。筆者將對近5年針灸治療VD的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為求明確當(dāng)下VD治療的進(jìn)展，以期為臨床中醫(yī)藥治療VD提供研究思路。

通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(VIP)及維普數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，收集2017年1月—2021年12月公開發(fā)表在其網(wǎng)站的關(guān)于針灸治療VD的臨床文獻(xiàn)。共篩出中文文獻(xiàn)62篇可供研究。現(xiàn)述評(píng)如下：

1 文獻(xiàn)檢索概況

1.1文獻(xiàn)檢索方法 中文文獻(xiàn)資料來源于PubMed、CNKI、VIP等，檢索詞包括“針灸”“針刺”“針灸治療”“電針”“血管性癡呆”；外文文獻(xiàn)資料來源于PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“acupuncture”“acupuncture therapy”“moxibustion”“vascular dementia”；搜索年限均設(shè)定為2017年1月—2021年12月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案》[6]中VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第4版(DSM-Ⅳ)中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知損害：患者主訴或家屬等描述有認(rèn)知功能障礙，并通過各項(xiàng)客觀檢查證實(shí)有認(rèn)知功能障礙，或(和)客觀檢查表明認(rèn)知功能較以往下降；②血管因素：包括腦血管疾病病史、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征、腦血管病的影像學(xué)證據(jù)等，以上各項(xiàng)可單一存在或同時(shí)存在；③癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)3個(gè)月以上，排除其他非血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照VD中醫(yī)辨證量表(SDSVD)[7]，主要表現(xiàn)為表情呆鈍，精神抑郁，或默默無語，不欲見人，記憶力差，定向力障礙，口多痰涎，不思飲食，雙目晦暗，舌質(zhì)淡、苔白，脈弱。

1.3文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：①治療組/觀察組治療以針灸治療為主；②對照組可為針刺、中藥湯劑、西藥、中成藥、空白對照、認(rèn)知康復(fù)功能訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激等；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)容雷同、重復(fù)發(fā)表在多家期刊的文獻(xiàn)；②個(gè)案、驗(yàn)案報(bào)道類，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類，文獻(xiàn)綜述類一并剔除；③文獻(xiàn)中針灸選穴無相關(guān)主穴、配穴。

1.4文獻(xiàn)篩選 ①初篩：由兩位研究者通過檢索詞進(jìn)行初次篩選；②全文審閱：此部分由兩位獨(dú)立評(píng)價(jià)者對初篩文獻(xiàn)進(jìn)行時(shí)間、內(nèi)容、真實(shí)度、可信度等資料進(jìn)行二次篩選；③對符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的提取，提取后進(jìn)行交叉核對，如遇分歧，由第三位獨(dú)立評(píng)價(jià)者評(píng)判，完成數(shù)據(jù)錄入和校正。

1.5檢索結(jié)果 首次檢索共篩出241篇中文文獻(xiàn)，3篇外文文獻(xiàn)，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行第2次人工篩選，共篩選剔除重復(fù)文章、理論討論、低質(zhì)量和個(gè)案報(bào)道等182篇文獻(xiàn)，最終獲得中文文獻(xiàn)62篇?，F(xiàn)將其具體研究情況進(jìn)行如下評(píng)述：針刺配合中西藥治療的文獻(xiàn)共24篇，單純針刺治療的文獻(xiàn)共22篇，針刺配合其他療法(穴位貼敷、溫針灸、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練等)文獻(xiàn)共16篇。

2 臨床治療現(xiàn)狀

2.1整體情況從2017年以來，針灸治療VD的文章整體質(zhì)量佳，共納入文獻(xiàn)62篇，其中針刺聯(lián)合中藥湯劑治療20篇[8-27]，特定部位針刺治療8篇[28-35]，單用針刺治療10篇[36-45]，其他特殊刺法5篇[46-50]，針刺聯(lián)合康復(fù)治療共4篇[51-54]，溫針灸治療5篇[55-59]，針刺聯(lián)合經(jīng)顱磁治療3篇[60-62]，針刺聯(lián)合西藥治療3篇[63-65]，電針治療3篇[66-68]，透刺聯(lián)合穴位貼敷治療1篇[69]。其中，其他刺法包括頭穴叢刺、雷射針刺、飛經(jīng)走氣針刺、督脈透刺，特定部位針刺包括眼區(qū)針刺、十三鬼穴針刺等，但無論哪種針刺方法，其治療效果皆優(yōu)于單純藥物治療。由此可知，針刺為主治療VD療效顯著，值得臨床推廣。

2.2穴位分布分析結(jié)果

2.2.1經(jīng)穴分布情況 如圖1所示，在針刺治療VD的經(jīng)脈選用中，涉及了8條經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴，以督脈頻次最高，其次是胃經(jīng)、經(jīng)外奇穴和膽經(jīng)等，而小腸經(jīng)、三焦經(jīng)的使用頻次較少。其中，督脈所選穴位共24個(gè)(占總穴位數(shù)72%)，胃經(jīng)選穴21個(gè)(占總穴位數(shù)53%)，經(jīng)外奇穴21個(gè)(占總穴位數(shù)15%)，膽經(jīng)選穴18個(gè)(占總穴位數(shù)13%)，其余為它經(jīng)選穴。對使用頻次在前15位且>30%的穴位進(jìn)行歸經(jīng)整理(詳見表1)。

圖1 穴位歸經(jīng)占比圖

表1 主要經(jīng)穴使用頻次

2.2.2穴位配伍情況 配穴以局部選穴法[13,14,28,31,34,51,65]和上下選穴法[21,54,66-68]多見，局部選穴以百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)最為多見，遠(yuǎn)端選穴常見豐隆、懸鐘、太溪、膈俞、三陰交、足三里等穴。腧穴分布部位以頭頸部最多，共涉及157次，其次分別為下肢99次，上肢46次，胸腹腰背30次(詳見表2)。特定穴使用頻次以交會(huì)穴為主，共涉及穴位13個(gè)，頻次為143，五腧穴63次，原穴49次，絡(luò)穴37次，八脈交會(huì)穴25次，八會(huì)穴24次，募穴13次，背俞穴5次，下合穴3次(詳見表3)。關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，百會(huì)-四神聰、百會(huì)-神庭-印堂-四神聰、百會(huì)-水溝-風(fēng)池-四神聰、百會(huì)-水溝-四神聰?shù)扰湮榻M合皆可體現(xiàn)出針刺治療VD時(shí)局部配穴的思想。此外，懸鐘-水溝-內(nèi)關(guān)、腎俞-太溪-翳風(fēng)-百會(huì)、豐隆-水溝-四神聰-內(nèi)關(guān)等配穴組合其置信度同為100%(詳見表4)。

表2 腧穴部位頻次

表3 特定穴使用頻次

表4 高頻腧穴關(guān)聯(lián)情況

2.2.3透刺選穴情況 在納入研究的65篇文獻(xiàn)中，有2篇[48-49]涉及透刺手法，均為督脈透刺。透刺選穴有百會(huì)透腦戶、大椎透至陽、筋縮透懸樞、腰陽關(guān)透長強(qiáng)、上星透神庭、百會(huì)透前頂、頷厭透懸厘、率谷透曲鬢等。

2.2.4溫針灸選穴情況 共有溫針灸治療5篇[55-59]，選穴多分布于督脈和任脈，常見的穴位有氣海、關(guān)元、腰陽關(guān)、命門、腎俞等。

2.3其他情況

2.3.1針刺手法 關(guān)于針刺手法的選擇，多數(shù)文獻(xiàn)未明確提及補(bǔ)瀉手法，有部分學(xué)者采用平補(bǔ)平瀉手法[18,32,34,36,42,48,58,59,67,68]，少數(shù)學(xué)者采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法[29,50,64,65]。綜合納入文獻(xiàn)，局部選穴及頭針的操作方法大致類似，皆采用平刺法，以針下出現(xiàn)松軟感后停止進(jìn)針，或以患者自覺針感向頭部放射為佳，而后行快速捻轉(zhuǎn)，頻率以200 r·min-1為宜。

2.3.2觀察指標(biāo) 納入研究的文獻(xiàn)觀察指標(biāo)大多數(shù)以VD中醫(yī)辨證量表(SDSVD)、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、畫鐘測試(CDT)、功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)為主，僅有少數(shù)學(xué)者以基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、血清過氧化脂質(zhì)(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)、降鈣素相關(guān)肽(CGRP)、血清 C-反應(yīng)蛋白水平[40,62]、神經(jīng)元凋亡相關(guān)因子 Bcl-2、Bax、Caspase-3表達(dá)[67]、腦部中動(dòng)脈收縮期峰值速度、舒張期峰值速度、搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平[9]、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[12]為觀察指標(biāo)。

3 存在的問題

3.1療程短未隨訪 VD作為老年多發(fā)疾病，多數(shù)文獻(xiàn)納入的VD患者多合并其他系統(tǒng)疾病，輕重不一治療周期以4 w居多[9,13,14,27,28,31,34,43,46,51,59,64,69]，其次為2 w[18,40,44,48-50]、8 w[8,16,36,45,52]?？傮w療程較短，且多數(shù)文獻(xiàn)未提及治療后的隨訪，缺乏針灸對VD長遠(yuǎn)療效的追蹤。

3.2發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步深化 針對VD發(fā)病機(jī)理的研究諸多，但其機(jī)制至今尚不清晰，多數(shù)學(xué)者[70-71]認(rèn)為其與膽堿能通路受損、氧化應(yīng)激反應(yīng)、興奮性毒性作用、炎癥反應(yīng)、腸道菌群失調(diào)、載脂蛋白E(Apo E4)和NOTCH3基因的遺傳等有關(guān)。目前仍缺乏針刺治療VD的基礎(chǔ)研究，其病理機(jī)制有待研究者進(jìn)一步研究。

3.3未充分發(fā)揮中醫(yī)特色 多數(shù)納入文獻(xiàn)中的治療組多采用單一針刺或針刺結(jié)合中西醫(yī)藥物治療，少有艾灸、溫針灸、推拿、刺絡(luò)放血等治療方法；與此同時(shí)，多數(shù)文獻(xiàn)中未體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)辨證論治特點(diǎn)，例如在針刺治療時(shí)未遵循辨證分型原則以及具體如何辨證選穴。

4 展望

歸納文獻(xiàn)，不難發(fā)現(xiàn)，目前不論何種針灸治療方法對VD患者都有一定的治療效果。如何通過優(yōu)化患者結(jié)構(gòu)、確定治療周期、規(guī)范針刺腧穴等手段來形成可供臨床使用的路徑或治療方案，是今后科研工作的重中之重。特此，筆者有如下建議：

4.1建立統(tǒng)一治療周期，優(yōu)化入組患者結(jié)構(gòu) VD發(fā)病周期較長，短期療效觀察遠(yuǎn)不足展現(xiàn)針灸治療的優(yōu)勢，建議臨床研究者以年為單位，建立統(tǒng)一治療周期，并將對治療患者的隨訪納入遠(yuǎn)期療效，以評(píng)估針灸對VD的療效，進(jìn)一步提高臨床依據(jù)。同時(shí)建議能采用多中心大樣本的RCT研究，不斷優(yōu)化診療方案，對病情輕重程度不同或病因不同的VD患者采取不同的診療方案。

4.2完善觀察指標(biāo)，提高臨床置信度 研究者們可采用神經(jīng)影像、血液學(xué)檢測、腦脊液檢測等檢測方法以評(píng)定療效，避免研究者的主觀性或其他因素的干擾，為針灸治療VD提供客觀證據(jù)支持。

4.3開拓創(chuàng)新、探索新方法、新思路 建議研究者們今后拓寬思路，比如將針刺與中藥、中成藥、穴位埋線、穴位貼敷、藥物離子導(dǎo)入、中頻脈沖等治療方法有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步提高臨床療效。