申少珍 竇金娟 楊賀 郭曉媛 閆永花

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 101100)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點，是影響我國居民生命的首要死亡因素[1]，嚴重威脅人類的健康及生命安全。腦卒中后并發(fā)癥較多，偏癱后肢體腫脹是其常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為58.39%[2]，可嚴重影響患者肢體功能恢復，甚至影響其心理狀態(tài)，因此治療該并發(fā)癥對提高患者的生活質量至關重要。西醫(yī)學認為，腦卒中后神經(jīng)調節(jié)功能受到破壞，患側肢體活動不利，活動減少，同時患側骨骼肌失去神經(jīng)支配，收縮功能減弱，進而繼發(fā)營養(yǎng)代謝異常，血管舒縮功能失調等原因造成血液及淋巴液回流受阻發(fā)為水腫，并且卒中后血液高凝，易導致肢體腫脹的發(fā)生[3-4]。在治療方面，多采用溫熱療法聯(lián)合肢體運動、肌內(nèi)效貼、氣壓治療儀、加壓手套、脈沖電流、特殊體位下手法淋巴引流治、超聲波、低能量半導體激光等方法[5-8]，但療效的個體差異性較大，且口服西藥治療本病[9]，易引起水、電解質的紊亂等副作用。中醫(yī)藥治療本病具有獨特的優(yōu)勢[10]。筆者受到張仲景在《金匱要略》中提出的“血不利則為水”觀點的啟發(fā)，認識到中風病多因正氣虧虛加之風、痰、瘀等邪氣引動而起，痰瘀阻滯經(jīng)絡，加之中風后患側肢體氣血運行不暢，血液停滯更易形成瘀血，“瘀血留滯，血化為水”“血不利則為水”，導致偏癱側肢體腫脹形成，故“血瘀”為中風后偏癱肢體腫脹的主要病因，臨癥時用活血利水法治療偏癱側肢體水腫取得了較好的效果，現(xiàn)將本人體會與大家分享。

1 血不利則為水的理論淵源

《金匱要略·水氣病脈證并治》[11]記載：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲者為寒，寒水相搏……少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，首次提出“血不利則為水”的病機概念。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨芍蛞旱恼４x需要各臟腑氣機正常，若血不利停滯為瘀血可視為一種有形實邪，有形實邪致病最易阻礙氣機，使臟腑氣機升降出入功能失常，氣化行水之功失權，津液輸布失常而致體內(nèi)水液潴留。瘀血停滯可引發(fā)痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物的形成[12]，導致水氣病，正如《靈樞·百病始生》中曰：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”?？梢婐鲅蓪е滤[的發(fā)生。正所謂津血同源，二者生理上互相滋生，互相轉化，病理上相互影響，互為致病因素。又有巢元方于《諸病源候論》云:“血水相并，津液壅澀，脾胃衰弱者，水氣流溢，變?yōu)樗[”及“經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也”。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中論述：“瘀血化水，赤縷外現(xiàn)，其水不去，勢必不瘀之血亦盡化為水矣?！本C上可見血水兩者互相影響，水病常及血，血病常及水[13]。瘀血為有形實邪，停滯體內(nèi)易阻礙氣機[14]，導致津液運行失常，發(fā)為水腫。中風病發(fā)病是正虛基礎之上，加之風、火、痰、氣、瘀互結，受風邪引動上擾腦竅而發(fā)病，其本質是本虛標實。中風后日久正氣虧虛、邪氣獨留，氣虛無力推動血行，加之患側肢體偏癱，更易形成瘀血，瘀血阻滯氣機，影響水液運行，臟腑氣化功能障礙，水液泛溢肌膚發(fā)為水腫，最終導致偏癱肢體腫脹形成。后世醫(yī)家唐容川在《血證論》中[15]記載：“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”。可以說瘀血是引發(fā)偏癱后肢體腫脹的重要原因之一，“血不利則為水”的學術思想為活血利水的治療方法提供了理論依據(jù)。

2 “血不利則為水”為腦卒中后偏癱肢體腫脹的關鍵病機

腦卒中屬中醫(yī)“中風病”的范疇，其基本病機為陰陽失調、氣血逆亂，其病理性質為本虛標實、肝腎虛衰、氣血不足為發(fā)病之本，風、痰、火、氣、瘀則為發(fā)病之標[16]。風、火、痰、氣、瘀互結，壅滯脈絡，導致血行不暢，血液瘀滯，即為血不利，經(jīng)脈失養(yǎng)故見肢體活動不利及言語不利等中風見癥，可見血不利與中醫(yī)中風病形成密切相關。腦卒中后偏癱肢體腫脹是腦卒中的常見并發(fā)癥，屬于中醫(yī)“水氣病”范疇，多發(fā)生在恢復期和后遺癥期。此階段中醫(yī)病機特點為正氣虧虛、邪氣獨留，此時氣虛無以推動血行，加之患側肢體活動不利，氣血運行不暢更著，進一步加重血不利最終導致瘀血形成，瘀血阻礙氣機運行，脾肺腎臟腑功能失常，氣化行水之功失權，津液運行失常而致體內(nèi)水液潴留，泛溢肌表則發(fā)為水腫?？梢娔X卒中后偏癱肢體腫脹因其特殊的發(fā)病階段及病例特點，其水腫的發(fā)病機制主要與血不利有關，正所謂“血水同病”“血不利則為水”。

目前西醫(yī)學認為腦卒中的發(fā)病與動脈硬化、血脂血糖升高、血黏度過高、血液長期處于高凝狀態(tài)，血液運行不暢相關[17]，這與中醫(yī)“血不利”的病機相吻合，且目前常用的血瘀證模型也是通過血流動力學的障礙、微循環(huán)障礙、血液流變異常、血管灌注區(qū)缺血和血栓形成以及血管壁損傷等原理來實現(xiàn)[18]，可見腦卒中的發(fā)病與“血不利”密切相關。而現(xiàn)代醫(yī)學對于腦卒中后并發(fā)肢體腫脹的發(fā)病機制尚不統(tǒng)一，查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)目前此病的發(fā)病機制可能是腦梗死后存在自主神經(jīng)中樞受損，引起患側肢體的交感神經(jīng)功能紊亂，血管長時間處于擴張狀態(tài)而發(fā)生痙攣，局部血液循環(huán)不暢，靜脈血液回流減慢，血管內(nèi)壓力增高，造成肢體腫脹；或腦卒中后患側肢體肌力及肌張力降低，無法通過主動運動的方式輔助靜脈回流，導致血液瘀滯而成腫脹[19]；還有人報道此病發(fā)生可能與皮質脊髓束傳導損傷，患肢的靜脈失去了血管張力導致管腔凹陷、變窄，遠端肢體的血液、淋巴液回流受阻發(fā)為肢體腫脹；另外偏癱患者長期臥床，患肢血流速度減慢，血液瘀滯，繼發(fā)肢體營養(yǎng)狀態(tài)差，亦參與了發(fā)病[20]，可見腦卒中后患側肢體腫脹的形成主要與患側肢體血液循環(huán)差，血液瘀滯相關，屬于中醫(yī)“血不利”范疇。

綜上，血不利與腦卒中后偏癱側肢體腫脹密切相關，”血不利則為水”為其發(fā)病的關鍵病機，據(jù)此臨床治療時應以活血利水法為基本治療大法。

3 活血利水法應貫穿腦卒中后偏癱側肢體水腫的治療始終

在治療方面《金匱要略》中論述到：“經(jīng)水前斷后病水，名曰血分，此病難治。”血分深而難通，血不通則水不行，故曰難治[21]，可見臨床上瘀血與水分常交互為病，治療時常需兼顧。書中針對瘀血導致水腫這一病機，進而提出“平治于權衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”的治療方法?！端貑枴乎蝉氛摗分杏涊d有“陳則除之者，去血脈也”，即祛瘀通絡以利水消腫的治療原則。筆者在古代經(jīng)典著作及現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗的啟發(fā)下，認識到腦卒中后偏癱側肢體腫脹的關鍵病機為“血不利則為水”，中醫(yī)治療應以活血利水法為大法，現(xiàn)將筆者診治偏癱側肢體腫脹的中醫(yī)辨證論治闡述如下，以饗同道：

3.1氣虛血瘀水停 主癥：患側肢體腫脹，按之凹陷不起，少氣懶言，口淡不渴，納少便溏，舌體胖嫩、舌邊有齒痕苔白，脈沉細按之無力。治則：益氣活血，化瘀利水。方藥：補陽還五湯合防己黃芪湯加減。常用藥：黃芪、當歸、生地黃、紅花、桃仁、川芎、川牛膝、防己、麩炒白術、茯苓等。

3.2氣滯血瘀水停 主癥：肢體腫脹、刺痛，表皮按之較硬，口唇暗紅，情緒不暢，喜嘆氣，兩脅疼痛，口苦，舌質紫暗，有瘀斑、瘀點，舌下脈絡青紫，脈沉弦澀。治則：行氣活血消腫。方藥：柴胡疏肝散合桃紅四物湯。常用藥：柴胡、枳殼、甘草、白芍、桃仁、紅花、當歸、川芎、地龍等。

3.3寒凝血瘀水停 主癥：患側肢體腫脹，局部皮膚紫暗，畏寒肢冷，面色晄白，腰膝冷痛，口淡不渴，舌質紫暗，有瘀斑瘀點，脈沉澀緩。治則：溫陽活血，化瘀利水。方藥：溫經(jīng)湯合真武湯加減。常用藥：川芎、丹皮、吳茱萸、桂枝、白術、茯苓、附子、地黃、山藥、山茱萸等。

總之，血不利多為正氣虧虛，無力推動血行，終致血行不暢，故在選方治療時多以氣虛血瘀證最為常見，亦可見氣滯、寒凝等導致瘀血發(fā)生的病機，故臨證時針對不同的病機可分別合用溫陽行氣、益氣養(yǎng)血的治法，但活血化瘀利水法應貫穿卒中后肢體水腫的治療始終。

4 病案舉例

患者王某，男性，67 歲，初診時間 2019年7月9日，主因“左側肢體不遂伴左下肢腫脹1 y?！庇赡X病科門診收入我病區(qū)住院治療。現(xiàn)病史：患者于1 y前無明顯誘因出左側肢體不遂，不能抬離床面，可于床面平移，左上肢可抬舉過肩，不能抵抗部分阻力，左手抓握不能，遂就診于外院，完善相關檢查后考慮腦梗死診斷，對癥輸液治療后遺留左側肢體活動不利，并出現(xiàn)左下肢水腫，院外規(guī)律口服阿司匹林腸溶片100 mg，qd抗血小板聚集及阿托伐他汀鈣片20 mg，qn降脂穩(wěn)斑治療，左側肢體情況及左下肢水腫未見緩解，今為求進一步中西醫(yī)結合系統(tǒng)診治由門診收入我病區(qū)?？滔掳Y：患者左側肢體活動不利，可獨立行走，行走向左偏斜，左手力弱，持物不穩(wěn)，左下肢水腫，無言語不利，面色暗淡，納少，飯后時有腹部脹滿，乏力，大便頭干，小便量少，舌暗紅，舌邊可見瘀斑，舌下絡脈迂曲紫暗，苔白，脈沉弦。查體：心肺腹部查體無異常，左下肢指凹性水腫，雙足背動脈搏動正常。專科查體：左上肢肌力5-級，左下肢肌力4+級。左側巴氏征陽性。左側上下肢針刺痛覺較右側減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未及異常，完善雙下肢靜脈超聲無異常，西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥、腦卒中后偏癱側肢體腫脹。中醫(yī)診斷：中風病、水腫病，由于患者本次發(fā)病以下肢水腫為急，急則治其標，故中醫(yī)治療以治療水腫病為先，結合舌脈辨證屬氣虛血瘀水停證。治則：益氣活血，化瘀利水。處方：補陽還五湯合防己黃芪湯加減。藥物組成：黃芪15 g，當歸10 g，生地黃10 g，紅花6 g，桃仁6 g，赤芍12 g，生甘草10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，防己10 g，生白術10 g，茯苓30 g，澤蘭15 g，雞血藤20 g。7劑，水煎400 mL，每日1劑，早晚各200 mL溫服。服藥過程中囑患者自主活動患肢，避免患肢受壓，同時陪護適當按揉肢體促進血液回流。2019年7月15日查房，患者服藥7劑后，患者下肢水腫明顯減輕，訴大便頭干，1～2 d一行，排出費力，考慮為中焦脾氣虧虛，推動無力，加之瘀血阻滯腸道氣機，腸道傳導失司所致，前方基礎上增生白術30 g增健脾益氣通便之功，加用決明子增潤腸通便之功，繼續(xù)服藥7劑。2019年7月23日查房，辨證基本同前，繼續(xù)服7劑后水腫基本消失。

按語：本案是腦梗死后患肢骨骼肌失去神經(jīng)支配，血管收縮功能減弱，繼發(fā)營養(yǎng)代謝異常等原因造成血液及淋巴液回流受阻發(fā)為水腫，辨證為正氣虧虛、瘀血阻絡、營血回流受阻之候。患者下肢粗腫、腫脹為血行不暢，脈絡滯塞不通，營血回流受阻，水津泛溢肌膚之癥。病在血分，病機關鍵為“血不利則為水”，血不利歸結為氣虛無力推動血行，故治療上應益氣活血，正所謂“氣行則血行”。故給予補陽還五湯合防己黃芪湯加減治療，藥以補氣行氣、活血化瘀利水之品。方中桃紅四物、牛膝、雞血藤活血化瘀通絡，引藥下行；黃芪補氣；川芎行氣活血，氣行則血行，茯苓健脾除濕，脾健則濕化。諸藥合用則血利、脈通、水化，諸癥消退。