秦姿凡 紀(jì)如峰

(1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300120)

“半表半里”最早是由金代著名醫(yī)家成無己提出來的，他在《注解傷寒論》中對小柴胡湯證(即96條)闡述了自己的觀點，“病有在表者，有在里者，有在表里之間者，此邪氣在表里之間，謂之半表半里證……邪在表則寒，邪在里則熱，今邪在半表半里之間，未有定處，是以寒熱往來也。”[1]這是他認(rèn)為“往來寒熱”是少陽主“半表半里”的理論依據(jù)。后世諸多醫(yī)家也較多認(rèn)同此觀點[2]沿用至今，且從不同角度給出了一些支持的理論依據(jù)。其中代表性的如引用《素問·陰陽離合論》中說：“太陽為開，陰陽為闔，少陽為樞”。以支持少陽“主半表半里證”；又如根據(jù)《傷寒論》264條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”及265條“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽，少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸”，認(rèn)為少陽主半表半里，汗則犯陽明，下則犯太陽，唯用小柴胡湯以和之[3]。但筆者認(rèn)為以上醫(yī)家的理論依據(jù)并不能支持少陽病為半表半里證，將對以上依據(jù)作出如下分析并提出觀點。

1 “半表半里”的理論依據(jù)不足

1.1關(guān)于“少陽主樞”的認(rèn)識 《素問·陰陽離合論》篇幅不長，但很多人對其中的文字難以理解，筆者認(rèn)為《素問·陰陽離合論》主要論述的是經(jīng)脈在體表循行的位置，并沒有涉及表里，而且其專門針對的是足三陰經(jīng)與足三陽經(jīng)在足部的體表循行，“開、樞、合”可理解為“門外、門、門里”，即“外、中、內(nèi)”，其中此篇又有“外者為陽，內(nèi)者為陰”，足小趾外側(cè)為陽之表，足小趾次趾之間為樞，足大趾次趾為陽之里，足大趾外側(cè)為陰之表，足厥陰在大趾與次趾之間為里，足少陰起于涌泉斜過足心。通過以上分析可得出，“開、樞、合”為經(jīng)絡(luò)位置關(guān)系，并不適用于傷寒表里關(guān)系，是后世醫(yī)家為迎合“半表半里”斷章取義。另有觀點認(rèn)為少陽主樞，當(dāng)從六經(jīng)病欲解時理解。少陰病欲解時與少陽病欲解時相順接，故云樞，少陽主樞是銜接陰陽平衡的重要樞紐，是人體陽氣生發(fā)之象[4]，故非半表半里。

1.2關(guān)于“少陽不可汗下”的認(rèn)識 《傷寒論》265條“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則悸而煩”，264條“少陽不可吐下，吐下則悸而驚”，若處于半表半里的位置，發(fā)汗與下法怎會有相同的結(jié)果？根據(jù)筆者對傷寒表里關(guān)系及少陽病位的理解，少陽病位為少陽經(jīng)所在的肌腠分肉部位，相對臟腑而言，為表，可汗。101條指出“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病癥而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”，說明其邪尚在表，可用汗法?！端貑枴嵴摗分姓f：“三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟者，可汗而已?！毙枰赋龅氖?，這里的可汗并非解表發(fā)汗，而是正氣足，以振汗的形式驅(qū)邪外出[5]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中說：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！薄捌湓诒碚呖珊梗诶镎呖上隆?。那為何少陽不可發(fā)汗，可從《素問·血?dú)庑沃菊摗分懈Q得一二，“夫人之常數(shù)，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血，此天之常數(shù)”。故只因少陽為多氣少血之經(jīng)，汗吐下等誤治必然傷陰，陰傷則會出現(xiàn)悸、煩、驚等癥狀，故云不可汗下，但不能作為其半表半里的依據(jù)。

1.3關(guān)于“往來寒熱”的認(rèn)識 《傷寒論》96條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……”足少陽之脈，下胸中，貫膈，絡(luò)肝屬膽，循脅里。邪犯少陽經(jīng)氣不利而導(dǎo)致上述癥狀，必然會出現(xiàn)胸脅苦滿，默默不欲飲食之癥。其中“往來寒熱”筆者認(rèn)為是風(fēng)邪致病造成的。其原因有三：一是《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說“風(fēng)氣通于肝”，風(fēng)邪致病必然會傷及肝氣，致使肝膽氣機(jī)不利導(dǎo)致以上癥狀；二是96條已明確提出“傷寒五六日，中風(fēng)”，表明正氣已虛，又有風(fēng)邪作祟，邪正相爭而現(xiàn)[6]；三是若遍考《黃帝內(nèi)經(jīng)》，可找出往來寒熱的最早出處，雖無“往來寒熱”，但有“寒熱”，二者應(yīng)相同，《素問·風(fēng)論》云：“黃帝問曰：風(fēng)之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風(fēng)……愿聞其說，岐伯對曰：風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，風(fēng)者善行而數(shù)變，腠理開則翕然寒，閉則熱而悶，其寒也則衰食飲，其熱也則消肌肉，故使人怢慄而不能食，名曰寒熱?！痹賲⒖础秱摗?7條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！睂蓷l文對照看，可清晰往來寒熱的病因病機(jī)：正氣虛弱，風(fēng)邪為病，風(fēng)善行而數(shù)變，正邪交爭，若腠理開則出現(xiàn)發(fā)冷癥狀，若腠理閉則出現(xiàn)熱而悶的癥狀，所以出現(xiàn)寒熱往來的癥狀，并非少陽處于半表半里的位置。

1.4關(guān)于“半在外半在里”的認(rèn)識 近年來多有醫(yī)家以《傷寒論》148條作為理論依據(jù)，認(rèn)為“半在外半在里”是張仲景對于“半表半里”在病位上的一個解釋，且條文中最后闡明使用小柴胡湯，故可得出小柴胡湯主半表半里證[7]。若細(xì)讀此條文并通過《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》原文等加以分析，可得出并非如此，具體分析如下：

“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，又有里，脈沉，亦在里也，汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入于里，此為半在里，半在外也，脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者……可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解。”此條論述的是陽微結(jié)，“頭汗出”，頭為諸陽之會，陽氣不足，故只見頭汗出，“微惡寒”，衛(wèi)陽不足也。手足冷，胃屬土，主四肢，胃陽不足故手足冷，胃陽不足氣機(jī)不暢，且陽虛則不欲食。182條“問曰：陽明證外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”可見陽氣充盛則身熱，汗自出，反惡熱。當(dāng)陽氣微則會出現(xiàn)“頭汗出，微惡寒”，南宋許叔微通過探究虛汗陰陽之別，認(rèn)為此為陽虛所致[8],明代方有執(zhí)認(rèn)為此條文當(dāng)論陽氣衰微故結(jié)[9]，另有醫(yī)家認(rèn)為該條文諸證全無熱象，僅頭汗出一癥屬陽，足見陽氣不足邪已深入[10]。后世醫(yī)家通過《傷寒論》原文采用現(xiàn)象學(xué)還原下的方證知識發(fā)現(xiàn)小柴胡湯的核心證素群中首要即是陽虛[11]，因此此條病機(jī)為陽明病，脾胃陽氣不足，外邪入于里，“半在外半在里”指的是同時出現(xiàn)陽明病的陽明經(jīng)證及陽明腑證，并非少陽病。

那為何張仲景用小柴胡湯呢？筆者考柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》[12]中的主治則可見“柴胡，氣味苦平，無毒，主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身，明目，益精”[13]，可見柴胡善于通降逐邪，具有行氣通便的作用，與其后文“設(shè)不了了者，得屎而解”相照應(yīng)，此條文中外指的是陽明經(jīng)證，病在陽明經(jīng)脈，里指的是陽明腑證，病在腸胃。故筆者認(rèn)為，此條文不能夠作為解釋少陽在半表半里的依據(jù)，同時通過此條文可見小柴胡湯也不是少陽病專方[14]，后世醫(yī)家采用小柴胡湯治療小兒流感[15]、消化不良[16]、老年人便秘[17]、過敏性鼻炎[18-19]、膈肌痙攣[20]、消渴病[21]等均取得臨床效果，故其立意需要結(jié)合當(dāng)時的文獻(xiàn)著作具體分析。

2 《傷寒論》中表里病位的含義

《傷寒論》中關(guān)于病位表里的條文分布在各個章節(jié)，且張仲景對其并無過多詳細(xì)的解釋，因此讀起來有些雜亂無章，筆者通過對所有章節(jié)的查找與總結(jié)，得出以下結(jié)論：《傷寒論》中表里所指的部位以經(jīng)脈為界，從皮毛至經(jīng)脈為表，體內(nèi)臟腑為里，表證主要可出惡寒發(fā)熱、汗出等證，而里證主要可有大小便不利、口渴等癥狀。關(guān)于表里條文過多，筆者通過對代表性條文29、34、91、176、225條原文分析，29、34、91條表指皮毛、里指臟腑，176、225條表指肌腠、里指臟腑，可見《傷寒論》的病位表里并非特定的部位，而是相對有一定范圍層次的，表里是相對的含義，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的陰陽論一脈相承，故少陽病在“半表半里”是沒有相對依據(jù)而成立的。

3 對少陽病病位的認(rèn)識

關(guān)于六經(jīng)的實質(zhì)，從古至今探討從未間斷，如朱肱的經(jīng)絡(luò)說[22]，張志聰?shù)牧?jīng)氣化說，黃元御、陳修園等大家均推崇此說，柯琴的六經(jīng)地面說[23]，祝味菊的疾病階段說[24]，陸淵雷的癥候群說[25]，俞根初以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化共同認(rèn)識六經(jīng)實質(zhì)的六經(jīng)形層說[26]，筆者認(rèn)為各有側(cè)重，傷寒大家劉渡舟老先生認(rèn)為，六經(jīng)的實質(zhì)就是經(jīng)絡(luò)[27]。筆者通過分析《素問·繆刺論》中“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孫脈；留而不去，入舍于絡(luò)脈；留而不去，入舍于經(jīng)脈；內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷”，《素問·皮部論》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，靡于腸胃?！钡仍?，認(rèn)為人的生理狀態(tài)，“皮脈肉筋骨臟腑”是以六經(jīng)為系統(tǒng)的整體[29]，六經(jīng)為生理概念，也不單指經(jīng)絡(luò)，六經(jīng)無表里，六經(jīng)病有表里之分，六經(jīng)病以六經(jīng)為基礎(chǔ),是邪氣在人體六經(jīng)不同部位傳變表現(xiàn)出來的病理變化[30]。關(guān)于六經(jīng)病的病位，張仲景在《傷寒論》的每一經(jīng)病開篇都有一條提綱挈領(lǐng)的闡述?！秱摗吩牡?63 條云：“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也?！痹俳Y(jié)合前文“往來寒熱”病機(jī)的分析，可知邪犯少陽，足少陽膽經(jīng)氣樞機(jī)不利，《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角下耳后，循頸行手少陽之前……下加頰車，下頸，合缺盆，以下胸中，貫膈，絡(luò)肝，屬膽，循脅里，出氣沖……是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)……汗出振寒，瘧?！薄端貑枴て娌≌摗吩疲骸坝胁】诳嗾撸荒懕?，夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。”足少陽膽經(jīng)疏泄功能失司，膽火上炎故可見口苦咽干目眩等癥狀，可見少陽病病在少陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利所致。而“經(jīng)脈十二者,伏行分肉之間，深而不見”，可見少陽病病主要在分肉之間。前文提到，少陽病位為少陽經(jīng)所在的肌腠分肉部位，相對臟腑而言，為表，可汗。101條指出“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病癥而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”，說明其邪尚在表，才可用汗法。另從欲解時的角度分析，“少陽病欲解時，從寅至辰上，”即3∶00～9∶00，平旦之時，其應(yīng)為春，《靈樞·四時氣》云“故春取經(jīng)血脈分肉之間，甚者深刺之，間者淺刺之”，人體正氣盛于分肉之間，此時少陽病易解，故少陽病病在分肉之間[31]。

4 結(jié)語

綜上，筆者認(rèn)為少陽病非半表半里，張仲景原意并無“半表半里”之說，張仲景六經(jīng)辨證是針對疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)過程提出的，無論從病位還是從病機(jī)來看，“表里”都是相對的概念，從皮毛絡(luò)部受邪傳變至肌腠分肉再到臟腑，病位有相對的表里，少陽病相對太陽病在里，病在少陽經(jīng)脈，也就是肌腠分肉之間，我們在學(xué)習(xí)時當(dāng)尊原著，且結(jié)合當(dāng)時著作相佐證，具體分析表與里的實際含義，并非是為了正誤而考證，而是為了探明古人立法深意，來更好地指導(dǎo)臨床、解決我們?nèi)缃竦碾y題。