彭寶林 姜麗紅(長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117)

糖尿病是臨床常見病之一，患病率在我國高居不下，并且有逐年升高的趨勢。根據國際糖尿病聯(lián)合會調查，中國糖尿病患者人數位居全球榜首，約為1.144 億[1]。研究發(fā)現糖尿病與冠心病關系緊密，糖尿病是冠心病的危險因素之一[2]。患有糖尿病合并冠心病的病人較單純患有冠心病的患者血壓控制不佳、血脂異常、更易發(fā)生心肌缺血及心力衰竭[3]。因此，預防糖尿病合并冠心病的發(fā)生，控制該病的發(fā)展，提高此病的診療效果，對提高我國人民健康水平、改善患者生活質量有著重大意義。姜麗紅教授是長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師，吉林省中西醫(yī)結合學會腦心同治專業(yè)委員會主任委員，從事臨床工作幾十載，擅長治療糖尿病合并冠心病，臨床療效顯著?，F將姜教授臨床診治該病的學術思想、臨床經驗、病案進行疏理、總結，報導如下。

1 治病求本，疏其血氣，令其調達為辨治特點

1.1謹察病機——以氣陰兩虛為本，痰濁、血瘀、火毒為標 中醫(yī)文獻中并無糖尿病合并冠心病這一病證的記載，依據其臨床癥狀和征象歸屬于中醫(yī)學的“胸痹”“消渴”等范疇。糖尿病被看作冠心病的主要危險因素之一，二者之間關系緊密?！蛾庩枒蟠笳摗穂4]云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火?！苯惣t教授認為，糖尿病合并冠心病的患者或因飲食無度，或因先天稟賦不足、年老體衰、房勞過度等原因導致五臟虛損、臟腑功能失調，致使攝入過多或相對過多的肥甘厚味，脾胃負荷過重，運化失司。攝入過多的“水谷精微物質”非但不能化生氣血津液充養(yǎng)濡潤機體，反而堆積在胃腸，化作釀生痰濁瘀血的“糖毒”；郁久化熱，過多的營養(yǎng)物質由充養(yǎng)機體的“少火”化為“壯火”，壯火食氣，煎熬陰血，消爍體內津液。故而，姜麗紅教授認為，糖尿病合并冠心病的病機以氣陰兩虛為本，痰濁、血瘀、火毒為標，標本互相作用、彼此影響，糾纏不清。任琦等[5]通過中醫(yī)證候分布規(guī)律研究發(fā)現：Ⅱ型糖尿病合并的病性以痰濕、血瘀、陰虛、火熱、氣虛等為主，病位責之肝心脾腎；以氣虛血瘀證、氣陰兩虛證和痰濁內阻證此三個證型為主。姜麗紅教授在治療該病上，秉承《黃帝內經》[6]“治病求本，疏其血氣，令其調達”的學術思想，以標本并治之法確立滋腎養(yǎng)陰，疏肝理氣；益氣疏肝，平調寒熱，健脾養(yǎng)血，疏肝解郁等相應的治則。

1.2肝郁氣滯，氣機不利貫穿始終 姜麗紅教授通過多年臨床發(fā)現，Ⅱ型糖尿病合并冠心病的患者常見焦慮抑郁狀態(tài)，提出“肝氣郁滯，氣機不利”為該病一個不可忽視的重要病機，貫穿疾病始終。朱震亨曾言[7]：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！鼻宕t(yī)齊秉慧提出“治病知治肝者，思過半矣?！苯惣t教授認為，糖尿病合并冠心病的患者常因病痛困擾、嚴格的飲食控制感到生活寡淡無味，憂思苦惱，甚則聲淚俱下，情志不暢抑制了肝氣的條達，肝之疏泄功能被克。肝郁氣滯則氣化不利，吸收的營養(yǎng)物質便無法正常代謝，過多的營養(yǎng)物質留滯在血脈之中，令血行不暢，久則凝滯不通，化為痰濁瘀血壅遏于全身脈絡之中。研究表明，焦慮、抑郁情緒可促使有關內分泌激素的釋放，增加糖尿病發(fā)生的風險[8]。有研究顯示，高血糖狀態(tài)下會損傷糖尿病患者的血管內皮細胞，造成血管平滑肌細胞功能異常以及血栓的形成，促使動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展[9]。

濁邪害清，糖毒所生之痰濁瘀血反過來又會加重氣機不暢、清陽不升。肝氣失于條達舒發(fā)，魂魄不安其位，又進一步加重了情志抑郁。陰虛，氣滯，痰瘀三者病理上互為因果。

1.3治療“滋陰補腎，治中焦，條肝氣” 姜麗紅教授在“治病求本，疏其血氣，令其調達”的思想指導下，在治療糖尿病合并冠心病上，姜麗紅教授認為應注重“滋陰補腎”之法。滋陰兼顧清熱，使干涸之脈道得以濡潤，燔熱之火毒得熄，心脈自安。姜麗紅教授主張辨證的基礎上，靈活選用一貫煎、兩地湯、左歸丸、左歸飲、鱉甲地黃湯等方劑臨證化裁。如腰膝酸軟、陽痿重者，重用龜甲、熟地、山萸肉、枸杞子之類。龜甲，《本草蒙簽》[10]言其：“專補陰衰，善滋腎損”，有滋陰潛陽，益腎強骨，養(yǎng)血補心之效。熟地，《本草從新》[11]言其：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰。”山茱萸[12]具有：“補肝腎，澀精固脫”的功效。枸杞子[13]“添精固髓，健骨強筋?！比缈诟伞⒖诳手卣?，重用生地、蘆根、黃連、麥冬之屬。生地[14]：“甘、咸寒，主寒熱積聚，逐血痹。”蘆根[15]：“主消渴，客熱。”黃連[16]：“止消渴?！丙湺琜17]，《別錄》言其療“虛勞客熱，口干燥渴。”

中焦為津液上下轉輸必經之道，脾胃為氣機升降之樞紐。故姜麗紅教授認為，理氣必著眼于中焦脾胃之氣，令入胃之水谷化作精氣，脾氣恢復散精之責，水道通調，水精四布。姜教授常在辯證的基礎上選用升陽益胃湯、補中益氣湯、六君子湯、參苓白術散等方劑，隨癥加減，如見脘痞腹脹，不欲飲食重者，喜用半夏、紫蘇葉、草果、半夏[18]：“燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結?！弊咸K葉[19]：“解表散寒，宣肺化痰，行氣和胃”。草果[20]，《本草從新》言其“除痰截瘧、辛熱破氣、除痰、消食化積。”

姜教授強調理氣不忘條肝氣，正如《血證論》[21]中所云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！苯淌阽姁塾貌窈叺姆絼┤绱蟛窈鷾?、小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散等，臨證時靈活化裁，不拘一格。用藥常選用柴胡、白芍、香櫞、枳殼、青皮、綠鄂梅，這些比較溫和的疏肝理氣的藥物，不至于藥性峻猛而傷正氣。見心煩易怒、善太息、郁郁寡歡者，可酌情重用上述疏肝理氣之品。

久病之人體內常常痰瘀互結，膠著絡脈，姜教授治療該病常配伍化痰祛瘀通絡之品，如姜黃、紅景天、紅花、水蛭、僵蠶、瓜蔞、石菖蒲等藥物，方收全功。若見肌膚甲錯、膚色黯淡、舌質紫黯，舌苔膩濁等征象，即可適當選用。與此同時，整體思想亦貫徹在姜教授治療全程中，主張結合多種治療措施治療該病，相輔相成。

2 預防調攝

姜教授認為，無論是冠心病還是糖尿病的治療都是一個長期的、整體的、綜合的過程，必須重視對患者進行冠心病、糖尿病的知識科普，教會患者日常的自我管理和監(jiān)測，給予患者飲食、運動、藥物服用使用等方面的指導，安慰情緒低落抑郁的患者，給予患者治療的信心。否則，無法達到預期目標，不能獲得滿意的臨床療效。具體細節(jié)如下：告知患者控制血糖、血脂、血壓、體重等危險因素的重要性；輔助患者制定明確的控制目標；教會患者飲食熱量的計算和換算方法；叮囑患者遵守少量多餐、定時定量進餐、低鹽低脂低糖、營養(yǎng)均衡的飲食原則；教會患者正確使用血糖儀、血壓計，讓患者每日自我監(jiān)測血糖、血壓；教會患者服藥、煎藥或注射胰島素的方法，低血糖的識別及處理等；通過言語對患者進行情志疏導，從而與中藥疏肝治療相輔相成，達到形神合一的治療目的。

3 病案舉例

楊某，女，62歲。初診：2020年9月4日。主訴：胸悶痛反復發(fā)作10 y，加重3 d。

現病史：患者10年前因情志因素影響致胸悶痛，曾就診于“吉大一院”診斷為“冠心病穩(wěn)定型心絞痛”，給予對癥治療，癥狀緩解，平素常服硝酸甘油、阿司匹林、阿托伐他汀鈣片，效果尚可。近3日來癥狀加重，為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療，前來就診。癥見：胸悶痛，心煩易怒，心悸，氣短，善太息，怕熱，手足心熱，烘熱汗出，頭暈，口干咽燥，腰膝酸軟，兩脅肋下脹痛，入夜尤甚，納呆，寐差，大便干，小便黃，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細滑。既往史：Ⅱ型糖尿病病史15年，現注射門冬胰島素和甘精胰島素，血糖控制不理想，空腹血糖達8.1 mmol·L-1，餐后2 h血糖有時達16.3 mmol·L-1左右。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病(陰虛氣滯，痰瘀阻絡證)西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛，Ⅱ型糖尿病治法：養(yǎng)陰疏肝，化痰祛瘀。處置措施如下：生地20 g，熟地30 g，山萸肉30 g，枸杞子20 g，龜甲20 g(先煎)，茯苓10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，蘆根50 g，麥冬20 g，黃連15 g，五味子10 g，白芍10 g，姜黃20 g，紅景天10 g，水蛭3g(免煎顆粒沖服)，僵蠶10 g，瓜蔞皮20 g，石菖蒲15 g，澤瀉15 g。中藥湯劑14劑，水煎服，每日1劑。未調整胰島素用量。

二診：2020年9月18日：患者胸悶痛，心悸，氣短，善太息均有好轉，仍有怕熱，手足心熱，烘熱汗出，兩脅肋下脹痛，入夜尤甚，納眠可，二便調。空腹血糖維持在6.5 mol·L-1左右，餐后2 h血糖維持在8.2 mmol·L-1左右，胰島素減量，用量維持穩(wěn)定。處置措施：效不更方，囑患者嚴格控制飲食，加強運動。隨訪病人自訴已無胸悶等癥狀，胰島素用量維持穩(wěn)定，血糖基本控制良好。

按語：結合病史、癥舌脈考慮本患者中醫(yī)診斷為胸痹心痛病，陰虛氣滯，痰瘀阻絡型；西醫(yī)診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定型心絞痛，Ⅱ型糖尿病。初診、二診以養(yǎng)陰疏肝，化痰祛瘀之法治療。方中用大量生地、蘆根、麥冬以清熱益胃生津，除煩止渴；熟地、山茱萸、枸杞子滋補肝腎、益陰填髓；黃連味苦堅陰，又可清胃熱；龜甲滋陰潛陽，益腎強骨，養(yǎng)血補心；五味子收斂肺氣，統(tǒng)攝津液，津液固則消渴止，同時亦可固腎生津，不使津液下流；茯苓健脾利濕以助中焦運化；澤瀉利濕、泄熱、化濁降脂；柴胡、枳殼、桔梗疏肝理氣行滯；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，合柴胡一散一斂，正合肝臟體陰而用陽之性；姜黃活血行氣止痛；紅景天活血通脈兼具清熱之效；水蛭破血祛瘀；僵蠶解痙化痰；瓜蔞皮清熱化痰開痹；石菖蒲化痰開竅。諸藥合用，共奏良效。