劉美麗 李曉強 閆小寧

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710003；2.志丹縣中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，陜西 延安 717500)

濕、熱是中醫(yī)致病學說中非常重要的兩個概念，由于兩者在很多疾病的病理過程中同時或相繼出現(xiàn)[1]，因此，兩者常常并稱，即濕熱。銀屑病是一種常見的、慢性、炎癥性皮膚疾病[2]，屬中醫(yī)“白疕”“干癬”等范疇。早在隋代《諸病源候論》中就對其病機有了論述，“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。皆是風濕邪氣，客于腠理。復值寒濕，與血氣相搏所生”[3]?？梢?，從那時起，人們就認識到了濕邪在銀屑病的病機中的作用。而熱邪在銀屑病病機中的作用被明確認識較于濕邪要晚得多，《壽世保元》[4]曰：“夫疥與癬，皆熱客于皮膚之所致……毒之深沉者，為癬也，多因風毒夾熱得之……”。但以苦寒藥治療銀屑病的實踐一直存在于臨床，《圣濟總錄》中收錄的治療銀屑病的大量處方均含有清熱類藥，如黃連丸等。由于古人對于銀屑病的認識常與其他皮膚病混淆，因此，在濕熱方面的認識也一直相對比較混亂和片面。近代以來，人們對于濕熱在銀屑病病機中的作用的認識不斷深入，但缺乏全面及系統(tǒng)梳理。因此，梳理從濕熱論治銀屑病的研究進展是非常有必要的。

1 濕熱病機

雖然濕熱在銀屑病發(fā)病過程的重要性已被很多醫(yī)家所認識，但關于濕熱在銀屑病病機中的具體作用卻存在諸多不同觀點，《諸病源候論》[3]曰：“皆是風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕，與血氣相搏所生”。指的是邪在皮膚，后至血分；《嚴氏濟生方》[5]曰：“古方所謂干癬、濕癬、風癬、苔癬之類……此由風濕毒氣與血氣相搏，凝滯而為此疾也”，即風濕在血分； 而《外科大成》[6]曰：“癬發(fā)于肺之瘋毒……總不外乎風熱濕蟲四者相合而成”說濕熱在肺。由此可見，歷代醫(yī)家對濕熱在銀屑病的病機中的具體作用認識不一，就目前的文獻來看，主要有濕熱蘊膚、血分濕熱、脾胃濕熱、肝膽濕熱、濕熱壅肺和濕熱痹阻關節(jié)六個方面。

1.1濕熱蘊膚 由于銀屑病是以皮膚損害為主要臨床表現(xiàn)，因此，人們很早就認識了到了銀屑病是外邪(風寒濕熱)客于皮膚的結(jié)果，《諸病源候論》和《壽世保元》都持這一觀點。一般認為濕熱蘊膚型銀屑病多由稟賦不耐，邪毒侵犯，或濕熱之體，受藥毒侵擾，體內(nèi)濕熱蘊蒸，蘊于肌膚而為斑、水泡，甚則糜爛滲液，表皮剝脫，劇癢。李彬[7]認為濕熱蘊膚證在就診的患者中并不少見，此證型的患者多為體型肥胖、有煙酒史、素食膏粱、內(nèi)臟滯熱之輩。

1.2血分濕熱 血分濕熱的觀點同濕熱蘊膚一樣，是最早被認識的銀屑病病機?！吨T病源候論》提出，銀屑病為風濕等外邪客于腠理，與血氣相搏而成。后世很多著作多遵此說，如《圣濟總錄》《濟世全書》等。但基本都認為血分濕熱并非銀屑病的單一病機，而是多與濕熱蘊膚的進一步發(fā)展的結(jié)果。正如石云[8]總結(jié)到，本病患者大多由于濕熱蘊結(jié)，灼傷血絡，迫血妄行，溢于肌膚而為斑。

1.3脾胃濕熱 相對于前兩者，脾胃濕熱是真正意義上的內(nèi)生濕熱。脾胃乃后天之本，素體脾虛或嗜食肥甘厚味易使脾失健運，濕邪內(nèi)生，濕邪郁久可化而為熱。正如《馮氏錦囊秘錄》[9]曰：“濕熱之原，因寒濕積飽失常，喜怒勞役過度，以傷脾胃。胃為水谷之海，調(diào)則運行五谷而致五谷精華，傷則動火熏蒸水谷，而為濕熱。且胃司受納，脾司運化，今脾既不能運化，則飲食停積，而濕熱愈生矣”。由此可見，濕熱最容易內(nèi)生于脾胃，脾胃濕熱焦灼，郁毒發(fā)于肌膚，遂成銀屑病。尤雯麗等[10]認為濕熱型銀屑病以脾虛為主，濕毒為標，久則入于血分外發(fā)于肌表。

1.4肝膽濕熱 內(nèi)生性的濕熱除了脾胃之外，肝膽是最容易出現(xiàn)濕熱的。肝為剛臟，易生怒動火，肝喜條達，情志不暢，易肝氣郁結(jié)，郁久化火。加之外界之濕熱及飲食肥甘，易成肝膽濕熱。張莉等[11]認為，一方面，患者多嗜食肥甘，多逸少勞，加之肝氣郁結(jié)，久而化火，熱入血分，遂成此??；另一方面，銀屑病給患者造成巨大的精神壓力，日久則肝氣郁結(jié)，情緒急躁易激動，氣郁日久化火，化毒，毒熱內(nèi)盛入血分，血受熱煎熬瘀結(jié)成塊，加之，飲食不節(jié)而生濕，濕氣與血熱交雜，遂致濕熱纏綿。

1.5濕熱壅肺 銀屑病與肺的關系很早就被人們所認識。除了《外科大成》《證治準繩》[12]曰：“夫疥癬者,皆由脾經(jīng)濕熱,及肺氣風毒,客于肌膚所致也……風毒之深沉者為癬”，《明醫(yī)指掌》[13]曰：“癬亦有五，風癬、頑癬、濕癬、馬癬、牛皮癬之別，皆由肺受邪毒，運于四肢，以生肉蠢?！钡嬲鞔_提出濕熱壅肺則是當代學者，范叔弟等[14]認為銀屑病多因感受外邪，日久不去，郁久化熱，熱盛蘊毒；或嗜食辛辣厚甘，濕熱內(nèi)生；最后，熱毒互結(jié)，壅滯于肺，發(fā)于肌表。

1.6濕熱痹阻關節(jié) 銀屑病性關節(jié)炎是一種與銀屑病相關的炎性關節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導致關節(jié)和周圍組織炎癥[15]。濕熱除了促使尋常性銀屑病的發(fā)生發(fā)展外，在關節(jié)病性銀屑病的發(fā)展過程中也發(fā)揮著重要作用。一般認為外感風濕熱邪，久病而濕熱毒邪滯留于肢體、關節(jié)、經(jīng)絡，痹阻氣血筋脈，進而形成銀屑病關節(jié)炎[16]。孟潔等[17]通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)銀屑病關節(jié)炎急性期多以濕熱證型為主。盧芳[18]同樣認為銀屑病關節(jié)炎致病因素濕熱之邪尤為重要，有外感和內(nèi)生兩個因素。他認為久居炎熱潮濕之地之人，外感風濕熱邪，襲于肌腠，壅于經(jīng)絡，痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關節(jié)筋骨，而致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡不通，故而發(fā)生關節(jié)病變。

2 治法

2.1清熱燥濕 針對濕熱蘊膚證銀屑病，李彬[7]采用苦必春消銀方治療，方由萆薢、椿根皮、苦參三味中藥組成。實驗組給予苦必春消銀方，入組36例，對照組給予復方青黛膠囊，入組36例。治療8周后，發(fā)現(xiàn)苦必春消銀方在改善銀屑病PASI評分方面與復方青黛膠囊，且無明顯毒副作用[7]。

2.2清熱解毒、祛濕涼血 石云[8]在濕熱蘊結(jié)，迫血妄行的病機基礎上，應用清熱解毒、清熱利濕與清熱涼血三法合一治療銀屑病，取得較好療效。在藥物的選擇方面，清熱解毒常選用板藍根、大青葉、蒲公英、連翹、梔子、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等；祛濕選用茯苓、澤瀉、薏苡仁和菝葜；涼血常用藥用水牛角、生地、丹皮、紫草、赤芍[8]。郭靚[19]用白疕合劑(金銀花、白茅根、板藍根等)治療濕熱型銀屑病有效率達95%。雖然郭氏在文中未說明濕熱的病位，但根據(jù)其組方用藥的特點來看，其所治患者應為血分濕熱。高志學[20]自擬白虎丹方：白蘚皮、紫丹參各30 g，虎杖、赤芍、蚤休、威靈仙、琥珀各15 g，白僵蠶10 g。治療血分濕熱型銀屑病，取得滿意的療效。

2.3健脾利濕除熱 尤雯麗[10]結(jié)合成都的地方特點，認為在治療銀屑病中應重視健運脾胃、扶正以驅(qū)邪，提出進展期以健脾除濕、清熱解毒為法；消退期以健脾除濕、養(yǎng)陰潤燥為治則；恢復期以健脾除濕、益肺固表為治法。健脾利濕法貫穿始終，以四君子湯為基礎方，常用南沙參代替原方中的人參，因其性味平和、不溫不燥。后期以玉屏風散益肺固表，防止復發(fā)[10]。郭岱炯等[21]以健脾祛濕法治療脾虛濕熱型銀屑病濕疹樣變患者療效顯著，在改善瘙癢程度、皮損方面均優(yōu)于口服雷公藤多苷片聯(lián)合開瑞坦治療組，且安全性好。李壽甫等[22]用清熱利濕、和營通絡法，方用土茯苓、苡薏仁、白鮮皮、地膚子各30 g，蒼術、丹參、生地各15 g，萆薢、防己、黃柏、威靈仙各10 g，槐米18 g，三棱9 g。有效率達90%。楊素清等[23]用燥濕苦參湯(苦參10 g，烏梢蛇30 g，蒼術20 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，白鮮皮20 g，金銀花20 g，連翹15 g，蒲公英30 g，甘草6g)治療以脾胃濕熱為主的銀屑病，經(jīng)8 w治療后，總顯效率為77.4%，明顯優(yōu)于對照組(復方青黛丸)。邱曙光等[24]用四君子湯加減治療濕熱型銀屑病，患者的瘙癢、紅斑、鱗屑、乏力困倦等臨床癥狀改善程度明顯。

2.4清利肝膽濕熱 張莉等[11]基于肝經(jīng)濕熱的理論，運用清熱利濕法治療銀屑病取得顯著效果。以龍膽瀉肝湯為基礎組方，其組成為龍膽草9 g，黃芩9 g，梔子9 g，柴胡9 g，生地黃21 g，牡丹皮9 g，當歸9 g，金銀花30 g，土茯苓30 g，澤瀉9 g，車前子15 g，連翹15 g，甘草6 g。李繼榮[25]采用清利濕熱、涼血解毒的治則，仍以龍膽瀉肝湯為基礎方，組方：龍膽草10 g，梔子10 g，黃芩10 g，柴胡6 g，生地30 g，當歸12 g，僵蠶10 g，土茯苓20 g，苦參15 g，刺蒺藜20 g，白鮮皮20 g，丹參15 g，烏梢蛇10 g，治療肝膽濕熱型銀屑病50例，15 d為1療程，經(jīng)過4個療程的治療后，總有效率92%。

2.5清肺利濕、活血解毒 針對濕熱壅肺型銀屑病，范叔弟等[14]認為應以清熱利濕、活血解毒為法，方用桑白皮湯合五味消毒飲等。

2.6清熱祛濕通絡 謝娟等[26]自擬消疕通絡湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關節(jié)炎濕熱痹阻證，臨床試驗發(fā)現(xiàn)，消疕通絡湯(生地黃15 g，牡丹皮10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，黃柏10 g，牛膝10 g，蒼術10 g，丹參10 g，薏苡仁15 g，川芎10 g，威靈仙10 g，雞血藤10 g，杜仲10 g，甘草6 g)聯(lián)合甲氨蝶呤片組治療12 w后，患者ESR、CRP水平改善明顯優(yōu)于單純使用甲氨蝶呤組(P<0.05)，且副作用更少。張秦等[27]采用當歸拈痛湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關節(jié)炎濕熱痹阻型，結(jié)果顯示當歸拈痛湯聯(lián)合小劑量甲氨蝶呤較單純用甲氨蝶呤起效快，副作用小。馬叢[28]等采用清熱養(yǎng)陰丸(由金銀花、連翹、半枝蓮、虎杖、生地黃、白芍等藥組成)治療濕熱型銀屑病關節(jié)炎，結(jié)果顯示有一定療效，無明顯毒副作用。章光華[29]對43例銀屑病關節(jié)炎患者給予自擬克銀方(白鮮皮30 g，金銀花36 g，連翹18 g，生地黃24 g，白茅根36 g，苦參15 g，防風12 g，地膚子18 g，丹參18 g，雞血藤24 g，當歸12 g)合濕熱痹煎劑(雷公藤15 g，忍冬藤24 g，絡石藤24 g，黃柏18 g，土茯苓60 g，蒼術18 g，薏苡仁40 g，赤小豆24 g，姜黃18 g，木通18 g，川芎18 g)口服，治療3個月，總有效率達88.37%。孟潔等[17]對銀屑病關節(jié)炎急性期病人采用清熱祛濕、活血化瘀的治則，方用四妙丸合身痛逐瘀湯加減，療效較好。葉遂安等[30]對急性期銀屑病關節(jié)炎以清熱利濕、合營通絡，予宣痹湯合萆薢滲濕湯加減，取得了滿意的療效。

2.7其他 臨床上，很多患者證型并非以上單純的某一型，多表現(xiàn)為兩種或兩種以上不同部位的濕熱并存的現(xiàn)象。因此，在治療往往多方兼顧，但總的治法仍為清泄?jié)駸帷⒂衩穂31]觀察了大黃合劑治療濕熱型銀屑病的療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過75 d的治療，大黃合劑(大黃9～12 g，烏蛇肉、雞血藤、白茅根、茜草根、生槐花、白鮮皮、土茯苓各30 g，丹參、生苡意仁、地膚子各15 g,澤瀉9 g,木通、川連各6 g)治愈率達80%。朱建龍[32]認為濕熱蘊結(jié)證治法當以清利濕熱、解毒通絡為主，方用龍膽瀉肝湯、當歸拈痛湯、三妙散等加減。藥物：龍膽草、生梔子、當歸、黃連、黃芩、生地黃、蒼術、黃柏、生薏苡仁、川牛膝、豬苓、苦參、茵陳等。任素華等[33]濕熱方聯(lián)合復方甘草酸苷注射液治療濕熱型銀屑病，總有效率達97.5%。方藥組成為生地30 g，茵陳30 g，黃芩15 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，云苓15 g，梔子9 g，二花15 g，元參9 g。魏黎[34]主張濕熱型銀屑病應用托里消毒湯加減治療。周冬梅[35]認為濕邪貫穿銀屑病始終，在血分論治的基礎上，以清熱除濕湯和除濕胃苓湯等治療濕熱型銀屑病，療效較好。歐陽曉勇等[36]用云昆水榆湯(云南茜草根30 g，昆明山海棠15 g，水牛角30 g，生地榆30 g，茵陳15 g，滑石30 g，川木通15 g，石菖蒲10 g，射干15 g，黃芩15 g，連翹15 g，白蔻仁10 g，浙貝母10 g，藿香15 g，薄荷5 g)加減治療濕熱型銀屑病，療效滿意。趙運昇[37]用自擬消銀解毒湯(金銀花20 g，連翹20 g，白鮮皮15 g，牡丹皮15 g，烏梢蛇15 g，羌活20 g，桂枝12 g，細辛6 g，獨活20 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，秦艽20 g，藁本15 g，威靈仙15 g，防風15 g，川芎20 g、赤芍20 g)治療濕熱型銀屑病，療效較好。

3 基礎研究

除了從臨床表現(xiàn)和藥物治療方面對濕熱在銀屑病發(fā)病中的作用研究外，在基礎研究方面也有一些探索。郝平生等[38]利用同位素相對標記與絕對定量技術(iTRAQ技術)對濕熱型銀屑病患者血清蛋白質(zhì)組學進行分析，結(jié)果共鑒定出787個蛋白質(zhì)組，具有生物信息學分析功能注釋的蛋白質(zhì)共有718個；與正常人比較，發(fā)現(xiàn)了651個顯著性差異蛋白(P<0.05)，其中有強顯著性差異的蛋白418個(P<0.01)。并且比較了濕熱型和血熱型銀屑病，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在多種如糖蛋白類、脂蛋白類、免疫類等表達差異性蛋白[39]。辛昊洋等[40]分析了銀屑病關節(jié)炎濕熱內(nèi)蘊證、寒濕阻絡證、陰虛血燥證之間的免疫因子，發(fā)現(xiàn)3組患者IgA、IgG，IgM水平均高于正常范圍，但各組間無顯著差異(P>0.05)，濕熱內(nèi)蘊證患者ESR、CRP、TNF-α、IL-17、IL-23水平顯著高于其他兩組(P<0.01)。李鳳仙[41]發(fā)現(xiàn)濕熱證方(土茯苓、黃柏、茵陳、蒼術、秦艽、地膚子、白鮮皮、苦參、山慈菇、黃藥子、丹皮、生梔子和紫草)對乙烯雌酚誘導的小鼠陰道上皮過度增殖模擬銀屑病病理改變具有顯著的改善作用。

王玉芝[42]采用復合多因素造模法，給予豚鼠肥甘飲食加白酒并濕熱外環(huán)境以制造濕熱證的模型，同時用心得安乳劑構(gòu)建了豚鼠銀屑病模型。并以此模型，研究發(fā)現(xiàn)預防性應用玉屏銀屑方(黃芪20 g，白術10 g，防風10 g，金銀花20 g，柴胡10 g，土茯苓20 g，薏苡仁30 g，車前草30 g，白花蛇舌草20 g，板藍根20 g，紫草10 g，生地20 g，丹皮10 g和赤芍10 g)可降低造模動物的CD4+/CD8+比值，調(diào)節(jié)T淋巴細胞免疫水平[43]，降低IFN-γ/IL-4比值，調(diào)節(jié)細胞免疫[44]。

4 展望

作為皮膚科常見疾病之一的銀屑病，其作用機制尚不清楚，因此，目前尚無根治藥物[45]。中醫(yī)對其發(fā)病機制的認識歷史悠久，也積累了很多行之有效的治法和方藥。元代朱丹溪《格致余論》[46]曰：“六氣之中，濕熱為病，十之八九?！敝赋鰸駸嶂笆侵匾虏∫蛩?。楊雪松等[47]通過對412例尋常型銀屑病患者癥狀、舌象、脈象等四診信息的分析，發(fā)現(xiàn)濕熱是尋常型銀屑病的重要病機。本文系統(tǒng)性綜述了銀屑病病理過程中濕熱的病位、病機、治法和基礎研究等最新成果，發(fā)現(xiàn)濕熱在銀屑病的病機主要有濕熱蘊膚、血分濕熱、脾胃濕熱、肝膽濕熱、濕熱壅肺和濕熱痹阻關節(jié)六個方面。與之對應，在治法上，主要為清熱燥濕，清熱解毒、祛濕涼血、健脾利濕除熱、清利肝膽濕熱、清肺利濕、活血解毒，清熱祛濕通絡。濕熱學說雖然很早就被人們提出，但其發(fā)展較為緩慢，加之目前學界大多將目光集中在“從血論治”，而忽視了包括濕熱在內(nèi)的其他病機，截至目前，有關濕熱的研究仍停留在臨床表現(xiàn)的歸納和藥物的觀察上，缺乏深入的機制研究。通過梳理此學說的研究成果，我們發(fā)現(xiàn)至今仍然缺乏對濕熱在銀屑病復雜發(fā)病過程的系統(tǒng)認識。相信通過對濕熱在銀屑病發(fā)病中的系統(tǒng)研究，將有助于拓展我們對于銀屑病發(fā)病機制的認識，豐富中醫(yī)關于銀屑病病機的理論，提高中醫(yī)治療銀屑病的臨床療效。