陳 勇，劉朝祥，高思繼

(遵義市紅花崗區(qū)口腔醫(yī)院口腔外科，貴州 遵義 563000)

第三磨牙也稱為“智齒”，是口腔中最后萌出的一顆牙齒，隨著人類不斷進(jìn)化及食物結(jié)構(gòu)、精細(xì)程度的不斷改變，頜骨退化早于牙退化，致使第三磨牙不能萌出或不能完全萌出，形成阻生[1]。下頜第三磨牙位于下頜體后部及下頜支交界處，更易出現(xiàn)阻生，導(dǎo)致冠周炎、齲壞、牙槽骨、鄰牙牙根吸收的發(fā)生。第三磨牙拔除術(shù)是最有效的治療手段，但由于解剖關(guān)系及手術(shù)區(qū)域暴露不全等原因第三磨牙拔除手術(shù)難度較大，特別是完全埋伏的下頜第三磨牙比鄰重要的神經(jīng)血管及組織，術(shù)后易造成出血、疼痛、感染、干槽癥等并發(fā)癥的發(fā)生。濃縮生長(zhǎng)因子(CGF)是最新一代血小板制品，含有大量生長(zhǎng)因子及多種纖維蛋白，能高效促進(jìn)口腔軟組織生長(zhǎng)及提高軟硬組織愈合質(zhì)量[2]。本研究在拔除低位阻生的下頜第三磨牙后填入CGF，觀察了術(shù)后出血、疼痛、感染、干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年3月至2021年7月在本院口腔頜面外科行下頜第三磨牙拔除術(shù)的患者211例，其中男87例，女124例；年齡18～50歲，平均(28.89±8.02)歲。采用隨機(jī)余數(shù)法(首位就診本院口腔外科患者從隨機(jī)數(shù)字表里抽取一個(gè)數(shù)字)，隨后就診的患者依次在隨機(jī)數(shù)字表里取一個(gè)數(shù)字，每個(gè)隨機(jī)數(shù)字除以2，若無(wú)余數(shù)，編入研究組(111例)，若有余數(shù)(余數(shù)為1)編入空白組(100例)。研究組患者中男51例，女60例；平均(29.69±8.40)歲?？瞻捉M患者中男48例，女52例；平均(27.99±7.47)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)有下頜第三磨牙拔牙適應(yīng)證；(2)曲面體層片或錐形CT檢查診斷為低位阻生的下頜第三磨牙；(3)對(duì)術(shù)后出血、疼痛、感染等具有完全判斷能力；(4)對(duì)本研究知情同意并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有拔牙禁忌證；(2)近1周內(nèi)有下頜智齒冠周炎發(fā)作史；(3)近1周內(nèi)服用抗生素及其他抗凝血、精神病類藥物。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問(wèn)病史，排除拔牙禁忌證，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查及輔助檢查，充分分析拔牙阻力，制定手術(shù)計(jì)劃。

1.2.2術(shù)前CGF制備 采用一次性靜脈血樣采集容器(10 mL)2支(鑫樂(lè)，中國(guó))采集2組患者肘部靜脈血，每支各8～10 mL，立即放入低速離心機(jī)ZJ-LX-I(天津焯晶，中國(guó))離心管中啟動(dòng)離心機(jī)，設(shè)置CGF制備模式，離心旋轉(zhuǎn)15 min后見(jiàn)靜脈采集容器中靜脈血分為上中下3層，上層為血清，中層為CGF膠狀物，下層為破碎的紅細(xì)胞。

1.2.3手術(shù)方法 2組患者下頜第三磨牙均由同一名醫(yī)師拔除。具體操作：常規(guī)消毒鋪巾，以鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液(賽譜敦，法國(guó))行患側(cè)下齒槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰長(zhǎng)神經(jīng)阻滯麻醉輔以局部浸潤(rùn)麻醉，待麻醉顯效后沿患側(cè)下頜升支前緣切牙牙齦(必要時(shí)切口延長(zhǎng)至下頜第二磨牙頰側(cè)牙齦)，翻瓣、去骨、分牙、拔除患牙、徹底搔刮牙槽窩，術(shù)后采用生理鹽水沖洗牙槽窩，研究組填入CGF膠凍物，局部縫合；空白組拔牙創(chuàng)后直接縫合，局部壓迫止血30 min。拔牙術(shù)后按常規(guī)醫(yī)囑處理。

1.2.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 拔牙術(shù)后30 min觀察2組患者拔牙創(chuàng)出血情況，術(shù)后第1、3天，術(shù)后1周復(fù)診，觀察記錄2組患者拔牙術(shù)后疼痛、感染、干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4.1拔牙術(shù)后30 min拔牙創(chuàng)出血[3](1)出血Ⅰ°：小部分消毒棉球被血液浸濕，拔牙創(chuàng)內(nèi)形成血凝塊，無(wú)血液滲出，唾液中混有少量血絲或無(wú)血絲；(2)出血Ⅱ°：部分棉球被血液浸濕，拔牙創(chuàng)內(nèi)少量血凝塊，有活動(dòng)血滲出，唾液中混有大量血絲；(3)出血Ⅲ°：棉球被血液浸透，取出棉球后拔牙創(chuàng)內(nèi)有血液涌出，唾液中混有大量血凝塊。出血率=(出血Ⅱ°例數(shù)+出血Ⅲ°例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.4.2術(shù)后疼痛[4]疼痛0°為無(wú)明顯疼痛或只有短暫輕微疼痛，24 h后無(wú)疼痛；疼痛Ⅰ°為輕度疼痛，一般不需服用止痛類藥物；疼痛Ⅱ°為間歇性中度疼痛，一般服用止痛藥后可緩解，不影響睡眠；疼痛Ⅲ°為持續(xù)性重度疼痛，服用止痛藥不能緩解且影響睡眠。疼痛率=(疼痛Ⅱ°例數(shù)+疼痛Ⅲ°例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.4.3術(shù)后拔牙創(chuàng)感染[4]感染0°為拔牙創(chuàng)無(wú)炎性分泌物；感染Ⅰ°為拔牙創(chuàng)內(nèi)未見(jiàn)或少量炎性分泌物，軟組織輕度紅腫，張口不受限；感染Ⅱ°為拔牙創(chuàng)有較多的炎性分泌物，軟組織紅腫明顯，伴有張口受限。感染率=(感染Ⅰ°例數(shù)+感染Ⅱ°例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.4.4干槽癥 拔牙術(shù)后2～3 d拔牙創(chuàng)出現(xiàn)劇烈的自發(fā)疼痛、放散痛，服用止痛藥無(wú)明顯療效，檢查牙槽窩見(jiàn)牙槽窩空虛，少量異常血凝塊或無(wú)血凝塊，牙槽骨壁外露，創(chuàng)口呈灰白色，聞及腐敗性氣味，探痛明顯，區(qū)域淋巴結(jié)可腫大、疼痛。0°為無(wú)干槽癥發(fā)生；Ⅰ°為發(fā)生干槽癥。

1.2.5隨訪情況 研究組收集完整病例107例，失訪4例；空白組收集完整病例95例，失訪5例。

2 結(jié) 果

2.12組患者拔牙術(shù)后30 min拔牙創(chuàng)出血情況比較 研究組患者拔牙術(shù)后30 min拔牙創(chuàng)出血率明顯低于空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者拔牙術(shù)后30 min拔牙創(chuàng)出血情況比較

2.22組患者拔牙術(shù)后第1、3天拔牙創(chuàng)疼痛情況比較 研究組患者拔牙術(shù)后第1、3天拔牙創(chuàng)疼痛率均明顯低于空白組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者拔牙術(shù)后第1、3天拔牙創(chuàng)疼痛情況比較

2.32組患者拔牙術(shù)后拔牙創(chuàng)感染情況比較 研究組患者拔牙術(shù)后拔牙創(chuàng)感染率明顯低于空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者拔牙術(shù)后拔牙創(chuàng)感染情況比較

2.42組患者拔牙術(shù)后拔牙創(chuàng)干槽癥發(fā)生情況比較 研究組建筑拔牙術(shù)后干槽癥發(fā)生率明顯低于空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者拔牙術(shù)后拔牙創(chuàng)干槽癥發(fā)生情況比較

3 討 論

阻生牙拔除術(shù)是牙槽外科常見(jiàn)手術(shù)之一，下頜第三磨牙由于特殊的解剖關(guān)系及術(shù)區(qū)暴露不全等原因增加了手術(shù)難度，術(shù)后易導(dǎo)致拔牙創(chuàng)出血、疼痛，感染、干槽癥等并發(fā)癥的發(fā)生，從而在拔牙術(shù)后的最初一段時(shí)間降低了患者的生活質(zhì)量。如何降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生大量學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了一系列研究，如手術(shù)前后使用漱口水含漱或口服抗生素或在術(shù)后拔牙創(chuàng)內(nèi)置入各種藥物以降低拔牙術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。DODSON[5]通過(guò)詢證醫(yī)學(xué)分析結(jié)果顯示，在拔牙前后讓患者使用洗必泰含漱及拔牙術(shù)后在拔牙窩內(nèi)置入洗必泰明膠可有效降低干槽癥發(fā)生率，但對(duì)術(shù)后出血及疼痛無(wú)明顯療效。有學(xué)者認(rèn)為，拔牙前后服用抗生素并不能有效降低拔牙術(shù)后局部感染率[6]。目前，多數(shù)臨床醫(yī)師傾向于在拔牙創(chuàng)填入明膠海綿、膠原蛋白海綿、血細(xì)胞制品等填塞劑以降低拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有研究表明，在拔牙創(chuàng)填入明膠海綿、膠原蛋白海綿均能有效降低拔牙創(chuàng)并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。然而無(wú)論是碘仿紗條、洗必泰凝膠，還是明膠海綿、膠原蛋白海綿均為異體生物制劑，可能存在發(fā)生免疫排斥、過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期療效值得進(jìn)一步研究。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，自體血液制品在口腔中應(yīng)用普遍。

1984年有學(xué)者將自體血進(jìn)行離心后得到富血小板血漿(PRP)是初期的血小板濃縮制品，其內(nèi)含大量生長(zhǎng)因子，在體內(nèi)應(yīng)用時(shí)能有效促進(jìn)軟組織的愈合，然而PRP在制備過(guò)程中需加入牛凝酶等異體抗凝劑，存在發(fā)生免疫排斥或過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且制備復(fù)雜且無(wú)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從而限制了PRP的發(fā)展[9]。富血小板纖維蛋白(PRF)是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化恒速離心制備的第2代血小板濃縮制品，不加凝血酶等異體抗凝劑，避免了免疫排斥、過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，但單一的離心轉(zhuǎn)速使PRF中生長(zhǎng)因子含量較低，且在體內(nèi)不能長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定地釋放生長(zhǎng)因子[10]。

CGF是2006年SACCO采用差速離心機(jī)制備出的最先一代血小板濃縮制品，CGF中不添加凝血酶及氧化鈣，避免了免疫源性，且操作簡(jiǎn)單，節(jié)省成本與時(shí)間[11-12]。CGF在差速離心過(guò)程中使血小板α粒子大量釋放，包含了多種生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，由于離心轉(zhuǎn)速的差異使CGF中的纖維蛋白比PRF中的纖維蛋白更大、更密且含量更多，大量纖維蛋白意味著可釋放大量PDGF，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞促進(jìn)炎性反應(yīng)；同時(shí)，CGF釋放干細(xì)胞、單核細(xì)胞遷移至創(chuàng)面，增殖、分化形成巨噬細(xì)胞刺激產(chǎn)生更多的PDGF、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)肉芽組織的形成和生長(zhǎng)，并且相較于PRF在機(jī)體內(nèi)較早的釋放生長(zhǎng)因子，CGF在機(jī)體內(nèi)能長(zhǎng)時(shí)間釋放生長(zhǎng)因子，有效保護(hù)和促進(jìn)創(chuàng)面愈合[13-14]。

根據(jù)PELL和GREGORY對(duì)下頜第三磨牙的分類[15]，本研究納入低位阻生型下頜第三磨牙患者211例，觀察了拔牙術(shù)后出血(30 min)、疼痛、感染、干槽癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，CGF組患者拔牙術(shù)后拔牙創(chuàng)出血率，以及術(shù)后第1、3天拔牙創(chuàng)疼痛率均低于空白組，并且拔牙術(shù)后拔牙創(chuàng)感染率、干槽癥發(fā)生率也均低于空白組。與任道普等[16]和龔仁國(guó)等[17]研究結(jié)果相似。

低位阻生型下頜第三磨牙比鄰重要的神經(jīng)血管，加之術(shù)區(qū)暴露不足手術(shù)難度較大，術(shù)后需對(duì)位縫合牙齦，若縫合不當(dāng)可導(dǎo)致術(shù)后牙齦出血，若縫合過(guò)嚴(yán)密又導(dǎo)致局部引流不暢，術(shù)后局部腫痛嚴(yán)重，甚至引發(fā)感染。拔牙術(shù)后在拔牙創(chuàng)置入膠凍狀CGF既能有效防止拔牙創(chuàng)出血，釋放多種生長(zhǎng)因子促進(jìn)軟組織的愈合、骨細(xì)胞的生長(zhǎng)、骨組織的改建[18]，同時(shí)，CGF能覆蓋整個(gè)拔牙創(chuàng)，且CGF中纖維蛋白降解緩慢能維持一定的形態(tài)使拔牙創(chuàng)能在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)與外界隔離，減少外界因素的刺激[12]；未填入CGF的拔牙創(chuàng)內(nèi)血凝塊充盈整個(gè)拔牙創(chuàng)，但血凝塊容易脫落，使拔牙創(chuàng)直接暴露在口腔中更容易受到外界因素的刺激,增加了發(fā)生并發(fā)癥的概率。

干槽癥是拔牙術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可發(fā)生在任何拔牙創(chuàng)，發(fā)生率為5%～30%。目前，發(fā)生干槽癥的病因尚不明確，與創(chuàng)傷大小、拔牙時(shí)間密切相關(guān)，同時(shí)，與拔牙窩殘留骨或牙碎片、口腔衛(wèi)生、吸煙等因素相關(guān)[19-20]。本研究中研究組患者中出現(xiàn)干槽癥4例，空白組患者中出現(xiàn)干槽癥11例，其中男10例，女5例。15例患者口腔衛(wèi)生均較差，術(shù)后未按醫(yī)囑保持口腔衛(wèi)生，表明拔牙后干槽癥的發(fā)生也可能與當(dāng)?shù)鼐用窨谇恍l(wèi)生習(xí)慣相關(guān)。

本研究?jī)H納入了下頜低位阻生第三磨牙作為以及對(duì)象，盡可能地避免多因素變量，并且對(duì)拔牙創(chuàng)行縫合處理，患者有較高的依從性，降低了患者失訪率。然而本以及并未觀察CGF在拔牙術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，因此，CGF在促進(jìn)拔牙創(chuàng)骨組織的生長(zhǎng)及改建等方面的療效尚需進(jìn)行大量的臨床研究。

綜上所述，CGF結(jié)合了第1代及第2代血小板濃縮制品的優(yōu)點(diǎn)，作為一種良好的拔牙創(chuàng)填塞劑，CGF能有效降低下頜第三磨牙拔除后拔牙創(chuàng)出血、疼痛、感染、干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生率，特別是針對(duì)低位阻生的下頜第三磨牙的療效更甚，值得臨床推廣應(yīng)用。