吳絲絲，涂雪梅，龍春花，李莎莎

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 404020)

高血壓病是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。中國心血管病報告(2018) 指出[1]，中國心血管病現(xiàn)有患病人數(shù)達(dá)2.9億，其中高血壓患者2.45 億。然而，有研究顯示高血壓的知曉率、治療率和控制率分別只有51.5%、46.1%、16.9%[2]。表明有相當(dāng)一部分的高血壓患者血壓控制不理想，其原因可能是血壓監(jiān)測不到位、藥物服用依從性差、缺乏高血壓相關(guān)的防治知識、自我護(hù)理能力弱等[3]。對此，國內(nèi)外學(xué)者開展了大量研究探討提高高血壓患者血壓控制的管理方法，如電子監(jiān)測服藥、健康教育和延續(xù)護(hù)理管理等[4-6]。但這些干預(yù)方法僅針對高血壓的防治或監(jiān)測的某一個方面進(jìn)行改善，不能兼顧監(jiān)測血壓及健康指導(dǎo)等生活方式干預(yù)。為保證血壓控制有效，國內(nèi)外相關(guān)指南指出，高血壓除需要長期規(guī)范的藥物治療外，還需要動態(tài)規(guī)范的血壓監(jiān)測和持續(xù)生活方式干預(yù)管理[7-8]。因此，本研究在傳統(tǒng)高血壓管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合移動醫(yī)療技術(shù)在高血壓患者管理中的優(yōu)勢，探索基于互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測管理新模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2020年2月在本科門診就診的高血壓患者100例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為原發(fā)性高血壓。(3)患者或家屬能使用智能手機；(4)患者知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知障礙及活動障礙；(2)有其他嚴(yán)重軀體疾病或惡性心律失常。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療效果長時間不理想或病情惡化者；(2)患者自行決定退出，勸阻無效者；(3)過程中缺乏合作，或拒絕配合繼續(xù)隨訪的患者。所有患者均簽署知情同意書。最終納入99例，其中男47例、女52例；年齡32～91歲，平均(54.09±11.14)歲；高血壓1級71例，高血壓2級27例，高血壓3級1例。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 入組患者采用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測管理模式進(jìn)行干預(yù)。遠(yuǎn)程監(jiān)測管理系統(tǒng)由系統(tǒng)服務(wù)器、醫(yī)護(hù)移動終端和患者移動終端三部分組成，通過該系統(tǒng)云平臺構(gòu)建及運用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測管理模式?；颊咄ㄟ^移動終端設(shè)備自動上傳血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，監(jiān)測自身血壓情況，也可向醫(yī)生發(fā)送健康問題咨詢；醫(yī)生通過終端設(shè)備可以監(jiān)測患者血壓，并根據(jù)血壓監(jiān)測情況實施遠(yuǎn)程干預(yù)，如發(fā)放相關(guān)健康指導(dǎo)等。該模式可實現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員與患者的線上雙向溝通，見圖1。(1)組建研究團(tuán)隊：在干預(yù)開始前組建研究團(tuán)隊，由醫(yī)生、護(hù)士及技術(shù)工程師組成。主任醫(yī)師1名負(fù)責(zé)相關(guān)治療和咨詢；副主任護(hù)師1名負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌；心血管?？谱o(hù)士3名，其中2名負(fù)責(zé)健康指導(dǎo)，1名負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、監(jiān)測、分析患者血壓并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；技術(shù)工程師1名負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)。(2)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測：在患者入組后即指導(dǎo)患者使用遠(yuǎn)程電子血壓計及APP軟件?；颊咝柘螺dAPP或關(guān)注相關(guān)微信公眾號并進(jìn)行實名注冊賬號，然后通過藍(lán)牙將血壓計與手機相連，此后患者每次用血壓計所測量的血壓數(shù)據(jù)即可由手機自動上傳或通過微信公眾號手動上傳到APP管理平臺，患者可在APP或公眾號上查看自己的血壓記錄。要求患者每日根據(jù)要求至少測量并上傳早(晨起后30 min、未服藥及進(jìn)食前)、中(午休后30 min或15：00～16：00)、晚(睡前1 h)3次血壓或根據(jù)情況自行增加。醫(yī)護(hù)人員通過APP或微信公眾號關(guān)注患者后可查看患者的血壓。專科護(hù)士每天對患者上傳的血壓值進(jìn)行監(jiān)測及分析，描述血壓變化規(guī)律。若患者血壓出現(xiàn)異常，向患者了解是否是由于測量錯誤、停藥或其他因素造成血壓異常，排除外在因素后，根據(jù)患者情況予以相應(yīng)的遠(yuǎn)程干預(yù)，如報告醫(yī)生進(jìn)行疾病分析、診斷、調(diào)節(jié)用藥等，并持續(xù)關(guān)注該患者1周，若患者血壓仍異常，指導(dǎo)及時門診就診。如果患者連續(xù)1周沒有上傳數(shù)據(jù)，?？谱o(hù)士通過微信或電話聯(lián)系患者，督促其監(jiān)測血壓。(3)醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)。由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》中高血壓患者的健康教育內(nèi)容共同制定健康指導(dǎo)手冊。?？谱o(hù)士每周通過APP管理平臺向患者發(fā)布3次高血壓防治健康指導(dǎo)，包括用藥、運動、飲食及復(fù)查就診等。(4)患者健康咨詢。如患者有疑問或病情需要咨詢，可在平臺上向醫(yī)護(hù)人員發(fā)送咨詢信息，由專科護(hù)士進(jìn)行針對性的健康指導(dǎo)，必要時請醫(yī)生共同處理?；颊呔S訪指導(dǎo)3個月。

圖1 遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測管理模式圖

1.2.2觀察指標(biāo) (1)血壓變化：患者隨訪結(jié)束后，根據(jù)最后測得的血壓值及與基線水平時血壓值的差值，比較不同時間終點的血壓值及變化幅度。(2)血壓達(dá)標(biāo)率：根據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為，一般高血壓患者收縮壓小于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓小于90 mm Hg；65歲及以上患者血壓控制在150 mm Hg/90 mm Hg以下。通過計算隨訪前后血壓達(dá)標(biāo)的患者比例，計算血壓達(dá)標(biāo)率變化。(3)高血壓知識得分：查閱文獻(xiàn)并咨詢專家，自制高血壓知識問卷。問卷內(nèi)容涉及高血壓基礎(chǔ)知識、相關(guān)危險因素及防治知識。(4)自我護(hù)理能力：采用中文版高血壓自我護(hù)理量表[10]對2組患者進(jìn)行評價。該量表為自評量表，包括有氧運動、健康飲食、戒煙限酒、血壓監(jiān)測、服藥依從性、體質(zhì)量管理、情緒減壓及定期就診8個方面共20個條目，采用4級評分制，從不或很少、偶爾、很多、一直分別計1～4分，部分條目反向計分，總分20～80分，分?jǐn)?shù)越高表示自我護(hù)理行為越好。(5)血壓監(jiān)測依從率：監(jiān)測依從率=實測次數(shù)/應(yīng)測次數(shù)，80%以上為依從性好。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后血壓情況比較 患者干預(yù)后1個月、3個月收縮壓和舒張壓均低于干預(yù)前，干預(yù)后3個月收縮壓和舒張壓均低于干預(yù)后1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后血壓情況比較

2.2干預(yù)前后血壓達(dá)標(biāo)情況比較 干預(yù)后1個月、3個月血壓達(dá)標(biāo)率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后血壓達(dá)標(biāo)情況比較(n=99)

2.3干預(yù)前后知識得分比較 干預(yù)后3個月知識得分[(6.79±2.02)分]高于干預(yù)前[(3.75±1.69)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.446，P<0.05)。

2.4干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分比較 干預(yù)后3個月自我護(hù)理能力得分[(61.55±13.56)分]高于干預(yù)前[(48.82±18.20)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.376，P<0.05)。

2.5監(jiān)測依從性比較 干預(yù)1個月患者監(jiān)測依從率為76.67%(50.00%，100.00%)，依從性好者46人(占46.46%)。干預(yù)3個月患者監(jiān)測依從率為50.37%(28.14%，81.11%)，依從性好者26人(占26.26%)。

3 討 論

3.1互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測管理模式可提高血壓控制效果 高血壓發(fā)病率逐年升高，調(diào)查顯示我國2015年高血壓患病率為27.9%[11]。腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。近年來，我國逐漸建立起了高血壓社區(qū)管理模式，但我國社區(qū)高血壓綜合防治體系仍存在一些問題，如管理缺乏連續(xù)性，缺少專業(yè)管理人員。同時，由于醫(yī)療資源配置不合理，轉(zhuǎn)診制度的不完善導(dǎo)致部分血壓控制欠佳的患者仍在社區(qū)治療，而部分血壓控制好的患者仍在上級醫(yī)院治療，醫(yī)療花費不合理，因此急需建立一種創(chuàng)新的、高效的、低成本的方法打破傳統(tǒng)的高血壓管理服務(wù)模式。

隨著互聯(lián)網(wǎng)科技和移動醫(yī)療的發(fā)展，移動APP、可穿戴設(shè)備在慢病管理領(lǐng)域的應(yīng)用日益增多，已逐漸形成互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理的新模式。在高血壓管理領(lǐng)域，越來越多的研究者開始關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測系統(tǒng)在高血壓患者中的應(yīng)用。MCMANUS等[12]探討了遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測結(jié)合自我管理或服藥干預(yù)方式對血壓的影響，均表明可有效控制血壓。國內(nèi)學(xué)者段躍興[13]也探索了家庭遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測對高血壓患者的應(yīng)用，干預(yù)隨訪了18個月，結(jié)果表明家庭遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測能有效的控制血壓，提升血壓達(dá)標(biāo)率，提高患者服藥依從性。江美娥[14]和夏煒妍等[15]探索了遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測對高血壓患者的影響，對照組采取常規(guī)門診隨訪，試驗組采用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測+線上發(fā)送健康指導(dǎo)，2項研究分別干預(yù)隨訪了6個月和4個月，結(jié)果表明遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測能有效控制血壓，提升血壓達(dá)標(biāo)率，提高高血壓患者的自我護(hù)理能力。本研究建立互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測管理模式，干預(yù)3個月后，患者收縮壓和舒張壓相比干預(yù)前均顯著降低，且隨著時間延長，收縮壓及舒張壓呈下降趨勢，3個月時下降最明顯。

3.2互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測管理模式可提高患者認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力 經(jīng)過3個月的干預(yù)，患者高血壓知識得分較干預(yù)前提高3.04分，自我護(hù)理能力得分提高12.73分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明遠(yuǎn)程宣教有利于提高患者疾病認(rèn)知，從而改善患者自我護(hù)理能力及血壓控制率。本研究在進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測的同時利用網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行患者宣教，專科護(hù)士每周通過APP管理平臺向患者發(fā)布3次高血壓防治健康指導(dǎo)，包括用藥、運動、飲食及復(fù)查就診等。在血壓監(jiān)測過程中不斷強化患者認(rèn)知，同時提供了線上交流平臺，患者可向醫(yī)護(hù)端咨詢相關(guān)問題，均有效改善患者認(rèn)知和自我護(hù)理行為。

3.3互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測管理模式的可行性 本研究共持續(xù)監(jiān)測患者血壓3個月，結(jié)果顯示干預(yù)1個月后患者的血壓監(jiān)測依從率為76.67%，干預(yù)3個月后患者監(jiān)測依從率為50.37%。和COTTRELL等[16]針對3 458例高血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測報告的依從率類似，干預(yù)1個月患者依從率為71%～80%，隨后逐漸下降，到研究結(jié)束為31%～61%。本研究中患者血壓監(jiān)測依從率隨時間延遲存在下降的趨勢，主要因為本研究要求患者測量每日3次血壓，部分患者持續(xù)監(jiān)測血壓達(dá)到正常范圍內(nèi)之后，自行減少了監(jiān)測次數(shù)或停止監(jiān)測。提示遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測應(yīng)根據(jù)患者個體情況制定個性化監(jiān)測方案，以提高患者監(jiān)測依從性，保證遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測的可持續(xù)性。

互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測管理模式應(yīng)用于高血壓患者可有效提高血壓控制效果，改善高血壓患者疾病認(rèn)知及自我護(hù)理能力，但本研究樣本量較小，干預(yù)時間較短，仍需大規(guī)模、長時間的縱向研究進(jìn)一步證實。