李 瀟，喬 寵，李艷君，楊 清,3

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科教研室；2.教務(wù)部；3.院長辦公室， 沈陽 110004

醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，而科學(xué)謀劃醫(yī)學(xué)教育改革，全面夯實本科教育基礎(chǔ)，是一線教育工作者的重要使命。醫(yī)學(xué)教育的目標是培養(yǎng)未來的醫(yī)學(xué)人才，強調(diào)以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育(competency-based medical education，CBME)。CBME運用結(jié)構(gòu)化的核心勝任能力架構(gòu)，以結(jié)果為導(dǎo)向?qū)︶t(yī)學(xué)教育方式進行有針對性的設(shè)計、實施與評價[1]。

混合式教學(xué)是一種新型的教學(xué)模式，結(jié)合傳統(tǒng)的線下教學(xué)和基于互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)的線上教學(xué)，其中線上教學(xué)的引入和運用，有效緩解了目前醫(yī)療教育體系中普遍存在的師資成本高、教學(xué)效率低以及地區(qū)之間發(fā)展不平衡等問題[2]。慕課(massive open online courses,MOOC)作為一種大規(guī)模開放式網(wǎng)絡(luò)課程，由于其具有全公開，不受時間、地域、人員數(shù)量的限制而被廣泛接受并使用，基于慕課的線上線下混合式教學(xué)模式在各醫(yī)學(xué)高等院校逐步開展[3]，以“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化教學(xué)模式為基礎(chǔ)的線上線下混合式教學(xué)憑借其獨特的優(yōu)勢領(lǐng)跑高等醫(yī)學(xué)教育改革[4-5]。

目前，婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)存在一些問題：①內(nèi)涵建設(shè)不足，課程質(zhì)量有待提高。一線教師由于臨床工作繁忙，在教學(xué)上存在安于現(xiàn)狀、墨守成規(guī)的惰性思維，不愿、不敢、不想去嘗試新的教學(xué)模式來優(yōu)化課程設(shè)計。②教學(xué)思維固化，手段陳舊。教師對信息化教學(xué)的理解比較片面，把雨課堂、釘釘?shù)冉虒W(xué)軟件作為線上教學(xué)的全部，或者即便引入了線上教學(xué)資源，但存在良莠不齊的現(xiàn)象，教學(xué)資源質(zhì)量有待提高[6-7]。③過程性評價多元化設(shè)計不足。目前過程性評價多趨于表面，全面性、多元化、連續(xù)性設(shè)計不足，并且存在分數(shù)趨于一致、接近滿分等現(xiàn)象，沒有真正起到對學(xué)生平時學(xué)習(xí)效果的評價作用。④教學(xué)質(zhì)量保障反饋機制有待完善。督導(dǎo)、同行及學(xué)生的多維度評價未形成PDCA反饋系統(tǒng)，智能化信息平臺大數(shù)據(jù)分析能力未得到充分利用，缺乏權(quán)威專業(yè)的高階引領(lǐng)，均導(dǎo)致高質(zhì)量教學(xué)實現(xiàn)困難[8-9]。

中國醫(yī)科大學(xué)作為中國高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的領(lǐng)跑者之一，一直致力于教學(xué)改革之路的探索和實踐。該文就中國醫(yī)科大學(xué)實施教學(xué)改革的措施方法和效果評價進行闡述和分析，以期為教學(xué)改革的實施提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇中國醫(yī)科大學(xué)2016—2017級本科四年級學(xué)生116人為研究對象。

1.2 研究方法

將學(xué)生隨機分為兩組，其中對照組61人，試驗組55人；對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課，試驗組采用線上線下混合式教學(xué)模式進行授課；兩組在教學(xué)大綱、課程總學(xué)時數(shù)、教學(xué)軟硬件設(shè)施等方面條件均一致。

1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)模式

課前：學(xué)生自主預(yù)習(xí)，時間和內(nèi)容不做硬性要求。

課中：以教師為主體的課堂講授，通過傳統(tǒng)的多媒體PPT、模型、掛圖等進行知識傳授，覆蓋所有大綱要求的知識點，較少有師生互動交流，學(xué)生較少有提問活動。

課后：自主復(fù)習(xí)，如果有問題可以及時聯(lián)系助教教師。

1.2.2混合式教學(xué)模式

課前：學(xué)生按照要求在指定慕課平臺提前觀看相應(yīng)章節(jié)的課程內(nèi)容，由助教教師提前發(fā)布課前習(xí)題并進行成績分析，收集學(xué)生預(yù)習(xí)中的不懂之處，統(tǒng)一發(fā)送給主講教師。

課中：主講教師根據(jù)慕課內(nèi)容適當減少重復(fù)的知識講授，重點強調(diào)課程的重點和難點，同時采用雨課堂軟件與學(xué)生展開互動，如“發(fā)布課堂習(xí)題”“隨機點名”，隨時了解學(xué)生知識理解掌握情況、注意力集中情況等；學(xué)生可以利用“彈幕”隨時向教師匿名提問，APP中記錄不懂的知識點章節(jié)等，所有數(shù)據(jù)信息都可以被教師端掌握，隨時調(diào)整講課方案；需要強調(diào)的是，講授內(nèi)容不再是所有知識點，而是根據(jù)課前學(xué)生預(yù)習(xí)情況和習(xí)題成績進行分析，對知識掌握欠缺之處和學(xué)生提出的疑點難點進行講解。

課后：依托慕課討論區(qū)為教師和學(xué)生搭建交流平臺；學(xué)生回答教師的開放性提問，同時完成對授課教師的評價反饋，意見立即反饋給授課教師。

1.2.3PBL教學(xué)模式

課前將每組學(xué)生分為8個小組，每組7～8名學(xué)生，上課前2周將討論病例和問題發(fā)給學(xué)生，給予充足的熟悉病例、查找資料、尋求問題答案和準備匯報的時間。課堂中采用以問題為基礎(chǔ)、循序漸進的、啟發(fā)式教學(xué)方法充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性；通過提問、思考、討論、總結(jié)、匯報展示等環(huán)節(jié)培養(yǎng)學(xué)生能力；教師僅以引導(dǎo)者，甚至是旁觀者的角度參與課堂活動。課后通過微信群、雨課堂和慕課討論區(qū)進行交流互動和答疑解惑。每組進行4次PBL課程。

1.2.4效果評價

理論成績考核：以期末考試作為學(xué)生醫(yī)學(xué)理論知識掌握程度的評估方法，兩組學(xué)生的考試命題方案保持一致，其中選擇題占比60%(基礎(chǔ)知識類型占30%，病例分析類型占30%)，簡答論述題占比20%，病例分析題占比20%；在難度設(shè)定中，簡單難度題占30%，中等難度題占40%，較高難度題占30%。

能力評價考核：利用4次PBL課程，每組教師對學(xué)生進行觀察和評分，評價內(nèi)容包括臨床思維能力、自學(xué)能力、溝通能力、團隊合作能力、復(fù)雜問題解決能力和課程滿意度調(diào)查。每節(jié)課程結(jié)束時也對學(xué)生群體進行課程滿意度、教師評價和意見反饋的問卷調(diào)查，并及時反饋給授課教師。以上所有量化賦分中，滿分均為100分。

1.2.5統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

對照組共有61人，其中男生27人，女生34人，平均年齡(21.3±0.6)歲；試驗組共有55人，其中男生26人，女生29人，平均年齡(21.2±0.7)歲。對照組中高級職稱教師占73.4%，平均年齡(46.5±10.6)歲，平均教齡(19.8±6.9)年；試驗組高級職稱教師占72.3%，平均年齡(45.1±12.1)歲，平均教齡(18.3±7.4)年。兩組學(xué)生在年齡、性別等一般情況無明顯差異，兩組授課教師在職稱、年齡、教齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組學(xué)生成績比較

通過比較兩組的成績顯示，試驗組學(xué)生總成績(78.84±9.84)分高于對照組的(73.44±12.75)分，說明試驗組學(xué)生對知識的整體掌握情況更為扎實。通過詳細分析不同類型題目得分發(fā)現(xiàn)，試驗組學(xué)生在客觀病例題和主觀病例題中顯示了更高的成績，說明通過線上線下混合式教學(xué)模式的改變，學(xué)生的臨床分析能力更嚴謹，診療思維更縝密(如表1所示)。

表1 兩組學(xué)生成績比較

2.3 兩組學(xué)生能力比較

在混合式教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)中，每學(xué)期設(shè)置4節(jié)PBL課程，能力評價主要依據(jù)PBL課程中學(xué)生的表現(xiàn)，由任課教師對每位學(xué)生進行評價。通過分析研究人員發(fā)現(xiàn)，試驗組學(xué)生在自學(xué)能力上具有明顯的優(yōu)勢(80.83±4.39)分，同時其問題解決能力(74.67±5.37)分、知識掌握能力(75.15±10.54)分、臨床思維能力(79.93±7.52)分也具有非常優(yōu)異的表現(xiàn)，可以在展示環(huán)節(jié)更好地表達和討論、思維更加敏捷，具有更好的團隊協(xié)作能力等。調(diào)查結(jié)果顯示，盡管在基于CBME的混合式教學(xué)模式中，教師和學(xué)生需要更多的時間和精力投入到“教”的準備和“學(xué)”的過程中，但兩個群體對教學(xué)改革的實施都持有較高的滿意度(97.52分 vs. 96.74分)(如表2所示)。

表2 兩組學(xué)生能力比較

3 討論

在過去的一百余年里，醫(yī)學(xué)教育改革推進了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，也對醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求和挑戰(zhàn)。從第一代醫(yī)學(xué)教育改革的以教師為中心、按學(xué)科進行課程設(shè)置，到第二代醫(yī)學(xué)教育改革的以學(xué)生為中心、基于問題的學(xué)習(xí)，這一巨大進步為醫(yī)學(xué)教育改革帶來活力和生命力。21世紀，第三代醫(yī)學(xué)教育改革正在高速創(chuàng)新發(fā)展，提倡專業(yè)教育要以衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，以學(xué)生能力培養(yǎng)為目標，重視信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用，提高育人效率和人才培養(yǎng)效能。

基于CBME的高等醫(yī)學(xué)教育關(guān)鍵之處是要將醫(yī)學(xué)生各項能力的培養(yǎng)持續(xù)體現(xiàn)在整個課程設(shè)計中，需要將課程進行整體重構(gòu)，從教學(xué)形態(tài)、教學(xué)模式、教學(xué)方法、教學(xué)手段、資源媒介、教學(xué)反饋等多方面進行合理優(yōu)化。

3.1 依托國家級慕課，切實提高混合式教學(xué)的效能

課程是人才培養(yǎng)的核心要素，是教育的微觀問題，解決的卻是戰(zhàn)略大問題。許多課程雖然引入了線上教學(xué)資源，但存在良莠不齊的現(xiàn)象，教學(xué)資源質(zhì)量有待提高。

在該課程中，課前和課后的線上學(xué)習(xí)依托中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院婦產(chǎn)科教學(xué)團隊精心打造的中國大學(xué)MOOC平臺《婦產(chǎn)科學(xué)》和學(xué)堂在線《婦科腔鏡技術(shù)》為主要線上教學(xué)陣地，課堂教學(xué)通過線上教學(xué)軟件進行提問、隨堂測試等，隨時掌握教學(xué)效果、及時調(diào)整講授策略，將線上元素真正融入到各個教學(xué)環(huán)節(jié)[10-11]。在充分發(fā)揮傳統(tǒng)線下教學(xué)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，通過信息化教學(xué)模式實現(xiàn)開放性在線學(xué)習(xí)，促進知識、能力、素質(zhì)的有機融合，培養(yǎng)學(xué)生解決復(fù)雜問題的綜合能力和高階思維[12-13]。

3.2 采用靈活多樣的授課形式，打造交互式的智慧課程

迄今為止，以教師為主導(dǎo)的“填鴨式”單向教學(xué)仍然占據(jù)高等醫(yī)學(xué)院校的主體地位，PBL、TBL、翻轉(zhuǎn)課堂等交互式教學(xué)形式應(yīng)用力度較弱。一線教師由于臨床工作繁忙，加之晉級壓力大，在教學(xué)上普遍存在安于現(xiàn)狀、墨守成規(guī)的惰性思維，不愿、不敢、不想去嘗試新的教學(xué)模式來優(yōu)化課程設(shè)計。

以學(xué)生為中心的CBME的現(xiàn)代教學(xué)理念，注重在教師的引導(dǎo)和幫助下充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，調(diào)動學(xué)生主觀能動性和積極性[14]。該課程納入PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂等多元授課方式，采用以問題和病例為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)，充分調(diào)動學(xué)生積極性和主觀能動性，通過提問、思考、討論、總結(jié)、匯報等環(huán)節(jié)培養(yǎng)學(xué)生思維能力，教師僅以引導(dǎo)者，甚至是旁觀者的角度參與課堂活動；課后通過微信群、雨課堂和慕課討論區(qū)進行交流互動和答疑解惑，形成立體式師生互動。

3.3 將思政元素有機融入課堂教學(xué)，構(gòu)建每課一德的育人模式

習(xí)近平總書記在全國高校思想政治工作會議上指出，“要用好課堂教學(xué)這個主渠道，各門課都要守好一段渠、種好責(zé)任田?！盵15-16]該課程將思政目標納入課程大綱，確保醫(yī)學(xué)課程與課程思政有機融合、同向而行，立足醫(yī)學(xué)自身特點，將時代的、社會的正能量引入醫(yī)學(xué)課堂。

3.4 深化考評方式改革，加大過程性評價比例

過程性評價是一種注重教學(xué)過程、能及時有效了解教學(xué)效果、調(diào)整教學(xué)過程的評價方式，教師隨時發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題，比終結(jié)性評價更加及時有效。但是，目前的過程性評價多趨于表面，比如按照課堂出勤、隨堂測試以及課間實習(xí)成績給予一定分數(shù)，多元化、全面性、連續(xù)性設(shè)計不足，并且存在分數(shù)趨于一致、接近滿分等現(xiàn)象，沒有真正起到對學(xué)生平時學(xué)習(xí)效果的評價作用。

教學(xué)改革既要進行教學(xué)方式的改革，也要注重評價模式的升級。以信息化考核評價為抓手，實現(xiàn)從傳統(tǒng)考試手段到信息化考試手段、從重知識到重能力、從重終結(jié)性評價到重過程性評價的轉(zhuǎn)變。通過混合式教學(xué)中課前、課中、課后測試三位一體跟蹤式考評，納入慕課預(yù)習(xí)率、課堂參與度等評價指標，將過程性評價切實落到每節(jié)課，使其真正起到指引、反饋的作用。在PBL教學(xué)中，教師通過學(xué)生的表現(xiàn)對其臨床思維、自學(xué)能力、溝通能力、團隊合作能力、解決問題能力進行多維度評價，同時將學(xué)生的參與度納入平時成績。

3.5 完善反饋機制，促進教學(xué)相長

在教學(xué)改革的探索過程中，教師不僅要注重高級督導(dǎo)、同行互評的反饋評價，更應(yīng)該重視學(xué)生群體的反饋意見，因此教師要能夠在未來課程設(shè)計中給予合理調(diào)整，形成PDCA閉環(huán)反饋機制。充分利用信息化平臺的大數(shù)據(jù)分析能力，建立每節(jié)課后即時的學(xué)生及教師雙向評價、體驗式評價，將意見實時雙向反饋，使其在形成性評價和PDCA質(zhì)量管理體系中發(fā)揮強大的支撐、反饋和指引作用。同時，依托各類國家級金課、省級一流課程等高階引領(lǐng)，指導(dǎo)和調(diào)整教學(xué)方案，提高教學(xué)質(zhì)量，促進教學(xué)相長。

2018年11月，教育部提出把“兩性一度”的標準融入整體課程設(shè)計，該課程在實施的過程中通過合理增加課程難度、拓展課程深度，有效提高了學(xué)生的各項能力，提高教學(xué)質(zhì)量。但是，醫(yī)學(xué)教育工作者仍應(yīng)清楚地認識到，線上教學(xué)在實踐操作、臨床技能等方面存在一定的局限性，需要在線下教學(xué)過程中給予更多關(guān)注，目前新興的虛擬仿真、人工智能等信息化教學(xué)手段可以作為有效的補充和提升。

綜上，基于CBME的線上線下混合式教學(xué)模式已經(jīng)將高等醫(yī)學(xué)教育帶入后疫情時代，信息化教學(xué)模式的高速發(fā)展給醫(yī)學(xué)教育帶來廣闊前景，教育工作者應(yīng)不斷發(fā)掘自身學(xué)科的特色，實現(xiàn)教學(xué)效率最大化。為健全具有中國特色的標準化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，滿足建設(shè)健康中國的需要，教育工作者仍須不斷開拓、創(chuàng)新和探索。