高金霞，李秀元，孫立新，劉鳳海，牛瑩瑩，關(guān)紅軍，楊鳳華，楊 勇，李曉霞

牡丹江醫(yī)學(xué)院：1.公共衛(wèi)生學(xué)院；2.附屬紅旗醫(yī)院；3.教務(wù)處， 黑龍江 牡丹江 157011

中共中央、國(guó)務(wù)院于2016 年10月25 日發(fā)布《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)[1]?！敖】抵袊?guó)”作為一項(xiàng)國(guó)家戰(zhàn)略，旨在全面提高國(guó)民的健康水平[2]，這也為今后中國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和教學(xué)改革指明了方向[3]。時(shí)代對(duì)醫(yī)學(xué)人才的教育賦予了新的使命，不但要樹(shù)立新的健康理念，而且要具備“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能?！吧鐓^(qū)預(yù)防與保健”是牡丹江醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在大四學(xué)年開(kāi)始學(xué)習(xí)的一門(mén)專(zhuān)業(yè)必修課，涉及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、健康教育學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、常見(jiàn)慢性病的臨床預(yù)防服務(wù)等多學(xué)科內(nèi)容，這一課程對(duì)于培養(yǎng)全科學(xué)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作能力具有舉足輕重的作用。但傳統(tǒng)教學(xué)模式存在授課模式單一、重理論輕實(shí)踐的弊端[4]，無(wú)法滿足“健康中國(guó)”新形勢(shì)下對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求。精準(zhǔn)教學(xué)是指以大數(shù)據(jù)技術(shù)為手段，在精準(zhǔn)分析學(xué)情的基礎(chǔ)上精準(zhǔn)定位教學(xué)目標(biāo)、精準(zhǔn)定制教學(xué)內(nèi)容、精準(zhǔn)設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)、精準(zhǔn)評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)表現(xiàn)，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)精準(zhǔn)的教學(xué)決策，使教學(xué)過(guò)程和教學(xué)結(jié)果可量化、可監(jiān)測(cè)、可調(diào)控[5]。以此課程作為切入點(diǎn)開(kāi)展精準(zhǔn)教學(xué)，探索全科醫(yī)學(xué)人才新的教育模式，尤其是提升健康教育、臨床預(yù)防服務(wù)的能力，對(duì)于“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的順利實(shí)施將起到重要作用。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以牡丹江醫(yī)學(xué)院2010—2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向共393名學(xué)生為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

將牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生，按培養(yǎng)方式不同分為對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)，n=300)和試驗(yàn)組(精準(zhǔn)教學(xué)，n=93)。

對(duì)照組采用以理論授課為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式。

試驗(yàn)組以“社區(qū)預(yù)防與保健”課程為切入點(diǎn)，采用“精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)培養(yǎng)、精準(zhǔn)診斷、持續(xù)改進(jìn)”四個(gè)維度的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[6]?！熬珳?zhǔn)定位”是結(jié)合學(xué)?！盀檗r(nóng)村辦學(xué)，為基層服務(wù)”的辦學(xué)方向，以“健康中國(guó)”建設(shè)為契機(jī)，重點(diǎn)培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的執(zhí)業(yè)能力?！熬珳?zhǔn)培養(yǎng)”是將學(xué)校人才培養(yǎng)的總體目標(biāo)分解為多個(gè)具體的教學(xué)目標(biāo)，遵循“按需教學(xué)”原則，將該課程從修訂教學(xué)大綱、調(diào)整授課內(nèi)容、更新教學(xué)方法、強(qiáng)化實(shí)踐能力、考核評(píng)價(jià)多元化等方面進(jìn)行全方位改革，聯(lián)合臨床實(shí)踐技能強(qiáng)化訓(xùn)練促使學(xué)生執(zhí)業(yè)能力的提升?！熬珳?zhǔn)診斷”是將課程教學(xué)效果通過(guò)對(duì)學(xué)生臨床預(yù)防服務(wù)能力、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力、臨床決策分析能力、臨床實(shí)踐技能四個(gè)領(lǐng)域開(kāi)展評(píng)價(jià)?！俺掷m(xù)改進(jìn)”則是針對(duì)教學(xué)工作中各環(huán)節(jié)存在的主要問(wèn)題，提出改進(jìn)建議及意見(jiàn)，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)分析與研究，將成效顯著的改革措施形成新的工作標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)積累并應(yīng)用于后續(xù)的人才培養(yǎng)過(guò)程。

1.3 “精準(zhǔn)診斷”效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1臨床預(yù)防服務(wù)能力和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)

臨床預(yù)防服務(wù)能力和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力主要通過(guò)“社區(qū)預(yù)防與保健”課程的案例分析、課程報(bào)告、實(shí)驗(yàn)技能、學(xué)習(xí)積極性等方面進(jìn)行考查，由授課教師記錄每次評(píng)價(jià)的具體成績(jī)，最后匯總成“社區(qū)預(yù)防與保健”課程總成績(jī)；總成績(jī)=理論考試成績(jī)(100分)×40%+實(shí)驗(yàn)成績(jī)(30分)+平時(shí)成績(jī)(20分)+網(wǎng)絡(luò)測(cè)試成績(jī)(10分)。

1.3.2臨床決策分析能力評(píng)價(jià)

臨床決策分析能力通過(guò)評(píng)判性思維能力測(cè)量表和臨床決策能力量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

①評(píng)判性思維能力測(cè)量表(ChineseversionoftheCriticalThinkingDispositionInventory，CTDI-CV)在學(xué)生學(xué)習(xí)“社區(qū)預(yù)防與保健”課程前后分別采用CT- DI-CV問(wèn)卷對(duì)學(xué)生的評(píng)判性思維能力進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷共包括七個(gè)維度，每個(gè)維度最小認(rèn)可分值為40分，低于30分表明缺少相應(yīng)的評(píng)判性思維能力；總分值超過(guò)280分，說(shuō)明具有正性評(píng)判性思維能力，超過(guò)350分，表明評(píng)判性思維能力強(qiáng)。

②臨床決策能力量表(ClinicalDecision-makinginNursingScale，CDMNS)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，采用CDMNS問(wèn)卷對(duì)學(xué)生臨床決策分析能力進(jìn)行調(diào)查。此問(wèn)卷包括尋找解決問(wèn)題的方法、確定解決問(wèn)題的目標(biāo)、反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果、再次搜索相關(guān)信息四個(gè)方面，40.00～93.33分為臨床決策能力較低，93.34～146.67分為臨床決策能力中等，146.68～200.00分為臨床決策能力較高[7]。

1.3.3臨床實(shí)踐技能能力評(píng)價(jià)

由臨床實(shí)習(xí)帶教教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床綜合知識(shí)、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床技能實(shí)踐操作、病例分析與答辯等方面進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

對(duì)照組包括2010級(jí)學(xué)生90人、2011級(jí)學(xué)生123人、2012級(jí)學(xué)生48人和2013級(jí)學(xué)生39人，共300人；其中男性128人，女性172人；平均年齡(23.12±0.31)歲；基礎(chǔ)課程平均成績(jī)(78.54±10.35)分。試驗(yàn)組包括2014級(jí)學(xué)生50人、2015級(jí)學(xué)生43人，共93人；其中男性41人，女性52人；平均年齡(23.06±0.54)歲；基礎(chǔ)課程平均成績(jī)(77.67±11.49)分。兩組學(xué)生在年齡、性別和基礎(chǔ)成績(jī)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均衡可比。

2.2 兩組學(xué)生“社區(qū)預(yù)防與保健”課程考核結(jié)果

兩組學(xué)生網(wǎng)絡(luò)測(cè)試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組在理論考試成績(jī)、實(shí)驗(yàn)成績(jī)、平時(shí)成績(jī)及總分進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果如表1所示。

表1 兩組學(xué)生“社區(qū)預(yù)防與保健”課程考核成績(jī)比較

2.3 兩組學(xué)生評(píng)判性思維總體水平比較

兩組學(xué)生在“社區(qū)預(yù)防與保健”課程學(xué)習(xí)前進(jìn)行評(píng)判性思維總體水平評(píng)定，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組學(xué)生學(xué)習(xí)后評(píng)判性思維總體水平均有提高(P<0.05)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果如表2所示。

表2 兩組學(xué)生課程學(xué)習(xí)前后評(píng)判性思維水平比較

2.4 學(xué)生臨床決策能力水平比較結(jié)果

兩組學(xué)生在尋找解決問(wèn)題的方法、確定解決問(wèn)題的目標(biāo)、反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果、再次搜索相關(guān)信息四個(gè)維度及臨床決策能力總分方面比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果如表3所示。

表3 兩組學(xué)生臨床決策能力得分情況

2.5 學(xué)生臨床實(shí)踐技能能力考核評(píng)價(jià)結(jié)果

兩組學(xué)生的病歷書(shū)寫(xiě)成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組的臨床綜合知識(shí)、臨床技能操作、病例分析與答辯考核成績(jī)進(jìn)行比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果如表4所示。

表4 兩組學(xué)生臨床執(zhí)業(yè)能力考核成績(jī)比較

3 討論

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化發(fā)展以及生態(tài)環(huán)境、生活方式變化，維護(hù)人民健康面臨一系列新挑戰(zhàn)。從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，要求臨床醫(yī)師要把醫(yī)療工作與預(yù)防保健相結(jié)合，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需大量的臨床和預(yù)防結(jié)合的復(fù)合型人才，在此背景下，培養(yǎng)出具有相應(yīng)思維方法、知識(shí)結(jié)構(gòu)體系、自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐操作能力的高素質(zhì)“應(yīng)用型”人才，教學(xué)改革勢(shì)在必行?！熬珳?zhǔn)教學(xué)”是美國(guó)學(xué)者Ogden Lindsley在20世紀(jì)60年代將操作性條件反射理論遷移至教育教學(xué)情境中，發(fā)展出的一種數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的教學(xué)評(píng)估和決策程序[5]。精準(zhǔn)教學(xué)在中國(guó)也被應(yīng)用于很多教學(xué)領(lǐng)域，并顯現(xiàn)出良好的教學(xué)效果[8-9]。隨著信息化時(shí)代的到來(lái)，在大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等新興技術(shù)的推動(dòng)下，精準(zhǔn)教學(xué)開(kāi)始朝智能化、精細(xì)化的方向逐步轉(zhuǎn)型。該研究以此為契機(jī)，對(duì)“社區(qū)預(yù)防與保健”課程開(kāi)展精準(zhǔn)教學(xué)改革，并探索其對(duì)學(xué)生“執(zhí)業(yè)能力”提升的應(yīng)用效果。

“社區(qū)預(yù)防與保健”課程主要通過(guò)案例分析、實(shí)驗(yàn)技能、課程報(bào)告等方面考查了解學(xué)生的臨床預(yù)防服務(wù)能力和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組課程理論考試成績(jī)、實(shí)驗(yàn)成績(jī)、平時(shí)成績(jī)及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)；通過(guò)評(píng)判性思維水平和臨床決策能力水平考查學(xué)生的臨床決策分析能力，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組(P<0.05)；學(xué)生臨床執(zhí)業(yè)能力考核評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的臨床實(shí)踐技能能力要高于對(duì)照組(P<0.05)。上述研究結(jié)果表明，以“社區(qū)預(yù)防與保健”課程為切入點(diǎn)的精準(zhǔn)教育模式使全科醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床預(yù)防服務(wù)能力、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力、臨床決策分析能力、臨床實(shí)踐技能能力均得到顯著提升。

臨床預(yù)防服務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在臨床場(chǎng)所對(duì)“健康者”和“無(wú)癥狀患者”的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)施個(gè)體化的預(yù)防干預(yù)措施來(lái)預(yù)防疾病和促進(jìn)健康[10]。此次改革針對(duì)學(xué)生臨床預(yù)防服務(wù)能力的提升，教學(xué)活動(dòng)中采用了“項(xiàng)目式教學(xué)”“情景模擬”“案例式教學(xué)”等多種教學(xué)方式。理論授課減少了傳統(tǒng)的環(huán)境、職業(yè)、營(yíng)養(yǎng)等三大衛(wèi)生的內(nèi)容，增加與慢性病有關(guān)的吸煙、身體活動(dòng)不足和不合理營(yíng)養(yǎng)這三大不良健康行為的干預(yù)，以及疾病早期發(fā)現(xiàn)和處理的原則，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合；實(shí)驗(yàn)課增加“健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”內(nèi)容，使學(xué)生掌握如何收集患者危險(xiǎn)因素并進(jìn)行有效評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響患者健康的潛在危險(xiǎn)因素，并指導(dǎo)其建立健康行為的能力。

針對(duì)學(xué)生社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，增加統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的擴(kuò)展和SPSS軟件的學(xué)習(xí)，提高學(xué)生處理醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生管理中實(shí)際統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題的能力；增加“突發(fā)公共事件的應(yīng)對(duì)”的學(xué)習(xí)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生具備發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生問(wèn)題的敏銳眼光和處理能力。實(shí)驗(yàn)課增加“糖尿病人食譜設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)”的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)各類(lèi)特殊群體(如孕婦、乳母、慢性病人、老年人等)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)指導(dǎo)及飲食干預(yù)的能力；增加“家庭健康評(píng)估”的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，使學(xué)生熟悉預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)在家庭健康照顧中的實(shí)施，通過(guò)分析家庭與個(gè)人健康狀況，掌握尋找家庭健康問(wèn)題的方法與疾病防治在家庭中的運(yùn)用，真正實(shí)現(xiàn)以人為本的一體化服務(wù)模式。

針對(duì)學(xué)生臨床決策分析能力的提升，采用“理論基礎(chǔ)—模擬實(shí)踐—理論強(qiáng)化—臨床實(shí)踐”的路徑，打造“多次強(qiáng)化，重復(fù)訓(xùn)練”的教學(xué)模式：第一階段理論課增加循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的講授，讓學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本理論、臨床診斷和治療決策分析的基本方法；課后給出模擬臨床案例，學(xué)生通過(guò)查閱文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)并學(xué)會(huì)篩選證據(jù)，并針對(duì)案例畫(huà)出決策樹(shù)，給出最佳的診斷或治療決策，此項(xiàng)訓(xùn)練讓學(xué)生進(jìn)一步掌握了決策樹(shù)的分析過(guò)程與方法，使其臨床決策分析能力有效提升；第二階段學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，再次進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)講座，臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，針對(duì)收治的病例由學(xué)生先進(jìn)行綜合分析和設(shè)計(jì)，做出臨床診斷并給出合理有效的治療設(shè)計(jì)方案，帶教教師再對(duì)此方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，以此強(qiáng)化學(xué)生的臨床思維能力。

針對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐技能能力的提升，在早期接觸臨床、床旁教學(xué)等傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教方式基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生實(shí)習(xí)基地的建設(shè)和管理，進(jìn)行師資隊(duì)伍的培訓(xùn)和實(shí)習(xí)帶教教師團(tuán)隊(duì)的組建，學(xué)生進(jìn)入臨床科室后，打破以往教師和學(xué)生“一對(duì)一”的帶教模式，構(gòu)建“多對(duì)一”的新型帶教模式，有的教師負(fù)責(zé)培養(yǎng)學(xué)生臨床操作技能為主，有的教師帶領(lǐng)學(xué)生開(kāi)展案例討論，不同教師對(duì)學(xué)生培訓(xùn)各有側(cè)重，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、各取所長(zhǎng)。同時(shí)，學(xué)生可通過(guò)高仿真模擬人系統(tǒng)對(duì)臨床操作技能進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練；教師充分利用臨床上豐富的病例資源，利用移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)“學(xué)習(xí)通APP”建立高水平的案例分析庫(kù)，學(xué)生通過(guò)案例模擬實(shí)踐反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)[11]，使學(xué)習(xí)破除時(shí)間和空間上的限制[12]，更符合現(xiàn)代化的教學(xué)理念，技能的培訓(xùn)及考核同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，能達(dá)到最佳的教學(xué)效果，全面提高全科醫(yī)師的崗位勝任力[13]。

精準(zhǔn)教育使全科學(xué)生執(zhí)業(yè)能力得到全面提高，但也存在一些缺陷與不足。今后需要進(jìn)一步加強(qiáng)引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立良好的職業(yè)道德和職業(yè)責(zé)任意識(shí)[14]，在“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的知識(shí)學(xué)習(xí)中融入理想信念層面的精神指引。在實(shí)踐技能考核中，仍采用模擬人進(jìn)行操作及考核，這與學(xué)生在真人身上進(jìn)行操作還是有一定的區(qū)別，以后可嘗試采用操作技能直接觀察評(píng)估(direct observation of procedural skills，DOPS)作為臨床操作技能評(píng)價(jià)方法[15]。且教改組目前只完成兩屆學(xué)生的培養(yǎng)，導(dǎo)致兩組納入研究的樣本量大小有差異，使該研究存在一定局限性。但從總體改革效果評(píng)價(jià)來(lái)看，精準(zhǔn)教育對(duì)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)效果良好，促進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生執(zhí)業(yè)能力的全面提升。以“健康中國(guó)”戰(zhàn)略為指引，以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力培養(yǎng)為目標(biāo)開(kāi)展的精準(zhǔn)教育，是全科醫(yī)學(xué)人才教育最有效、最實(shí)用的培養(yǎng)方案，也是加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)的有效路徑，能培養(yǎng)出“用得上”的卓越型全科醫(yī)學(xué)人才。