張明杰，張丹丹，常 青，王曉雪，

白 雪3，姚 達(dá)3，楊加鵬1，田 忠1

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院：1.普通外科教研室—第十普通外科；2.婦產(chǎn)科教研室；3.畢業(yè)后培訓(xùn)部， 沈陽(yáng) 110004

隨著現(xiàn)代技術(shù)的不斷創(chuàng)新和微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)的方式已經(jīng)發(fā)生了重大變化。腹腔鏡手術(shù)在過(guò)去的幾十年里有了顯著的發(fā)展和進(jìn)步，因其具有減少術(shù)后疼痛、加速手術(shù)恢復(fù)和更好的美容效果等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為很多疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，外科的“微創(chuàng)時(shí)代”已經(jīng)到來(lái)。與開(kāi)放手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)對(duì)基礎(chǔ)技能要求較高，如觸覺(jué)反饋、支點(diǎn)效應(yīng)、對(duì)二維視覺(jué)的依賴(lài)以及嚴(yán)格的手眼協(xié)調(diào)等，導(dǎo)致獲取腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)[1]。腹腔鏡手術(shù)通常只需要兩到三名外科醫(yī)師就能完成，這對(duì)于外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培)學(xué)員而言，腹腔鏡手術(shù)實(shí)際操作的機(jī)會(huì)明顯減少，在一定程度上延緩了住培學(xué)員手術(shù)技能的發(fā)展，甚至影響學(xué)員學(xué)習(xí)和工作的積極性[1-2]。再加上目前國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張，學(xué)員想在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行實(shí)操練習(xí)更是難上加難。普通外科作為手術(shù)科室，住培學(xué)員不僅需要扎實(shí)的理論知識(shí)儲(chǔ)備，更需要過(guò)硬的臨床操作技能，在目前形勢(shì)下，腹腔鏡操作技能是必不可少的。虛擬教學(xué)設(shè)備的出現(xiàn)，客觀(guān)上解決了住院醫(yī)師實(shí)際操作機(jī)會(huì)少的問(wèn)題(尤其是腹腔鏡模擬培訓(xùn))，住院醫(yī)師通過(guò)腹腔鏡模擬培訓(xùn)，可以練習(xí)各種腹腔鏡技能操作，達(dá)到手眼協(xié)調(diào)、雙手協(xié)調(diào)等基本腹腔鏡技能要求，同時(shí)感受腹腔鏡手術(shù)的魅力，提升了其學(xué)習(xí)興趣?！凹妓狗此佳h(huán)”(Gibbs Reflective Cycle)是由Gibbs等[3]于1988年首次提出的，將反思過(guò)程細(xì)化為“描述、感覺(jué)、評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)、計(jì)劃”六個(gè)步驟。Gibbs教學(xué)模式在國(guó)外主要用于護(hù)理教學(xué)中，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院外科住培基地已經(jīng)開(kāi)展腹腔鏡培訓(xùn)多年，在教學(xué)探索反饋過(guò)程中，制定了一系列的腹腔鏡培訓(xùn)課程，并且在培訓(xùn)過(guò)程中不斷嘗試新的教學(xué)方法。該文將進(jìn)一步探討Gibbs反思循環(huán)教學(xué)方式在普外科住院醫(yī)師腹腔鏡虛擬培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究選取在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通外科進(jìn)行第二年住培的學(xué)員共40名，隨機(jī)分成對(duì)照組(n=20)和試驗(yàn)組(n=20)。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1試驗(yàn)組

試驗(yàn)組采用Gibbs反思循環(huán)教學(xué)方式，分小組培訓(xùn)，每個(gè)小組4名學(xué)員，由接受過(guò)Gibbs反思循環(huán)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)教師進(jìn)行指導(dǎo)教學(xué)。每組學(xué)員先經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，然后分組自主操作練習(xí)，指導(dǎo)教師在此期間觀(guān)察學(xué)員的操作過(guò)程。每組學(xué)員操作結(jié)束后指導(dǎo)教師按照Gibbs反思循環(huán)的六個(gè)步驟對(duì)學(xué)員進(jìn)行引導(dǎo)式反饋：

①描述描述此次培訓(xùn)的場(chǎng)合、過(guò)程；

②感覺(jué)對(duì)此次培訓(xùn)的感受、想法；

③評(píng)價(jià)此次培訓(xùn)中哪些操作做得好，哪些操作仍須改進(jìn)；

④分析用所學(xué)知識(shí)對(duì)自己操作過(guò)程進(jìn)行分析；

⑤總結(jié)從此次培訓(xùn)中學(xué)到了什么，對(duì)今后培訓(xùn)有何建議；

⑥計(jì)劃后續(xù)培訓(xùn)該如何重點(diǎn)學(xué)習(xí)，再犯類(lèi)似錯(cuò)誤該如何處理？

通過(guò)Gibbs反思循環(huán)模式使學(xué)員發(fā)現(xiàn)自己操作過(guò)程中的問(wèn)題，分析問(wèn)題并尋找解決問(wèn)題的方法，以便再次操作時(shí)不會(huì)再犯類(lèi)似的錯(cuò)誤。培訓(xùn)共有8周時(shí)間，每周每組學(xué)員培訓(xùn)學(xué)習(xí)3 h，所有學(xué)員分別于培訓(xùn)前、培訓(xùn)后第4周、第8周進(jìn)行統(tǒng)一考核，所有考核結(jié)束后對(duì)試驗(yàn)組學(xué)員進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。每次考核后，指導(dǎo)教師按照個(gè)人考核成績(jī)數(shù)據(jù)分析，再次利用Gibbs反思循環(huán)有針對(duì)性地引導(dǎo)學(xué)員自我反思和反饋。

1.2.2對(duì)照組

對(duì)照組采取傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，主要是以常規(guī)口述或觀(guān)摩多媒體資料等方法為住院醫(yī)師宣教腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)等理論知識(shí)，臺(tái)上和臺(tái)下觀(guān)摩腹腔鏡手術(shù)。對(duì)照組也可以自主預(yù)約練習(xí)腹腔鏡技能培訓(xùn)，但是沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)教師進(jìn)行指導(dǎo)和反饋。

1.3 培訓(xùn)模塊

此次一共培訓(xùn)三個(gè)模塊：夾豆傳遞、裁剪圖形、縫合打結(jié)。三個(gè)模塊逐層遞進(jìn)，難度逐漸加深：

①夾豆傳遞共30枚黃豆，左手持分離鉗，從一側(cè)彎盤(pán)內(nèi)夾持1粒黃豆傳遞到右手操作的抓鉗中，再放入另一側(cè)的彎盤(pán)內(nèi)。開(kāi)始計(jì)時(shí)后腹腔鏡器械方可進(jìn)入視野，30枚黃豆傳遞完畢或者時(shí)間到達(dá)3 min后結(jié)束計(jì)時(shí)。

②裁剪圖形左手持分離鉗固定，右手持腔鏡剪刀，將紙板上已畫(huà)好的圖形沿標(biāo)記線(xiàn)進(jìn)行裁剪，不可剪到圖形邊界，開(kāi)始計(jì)時(shí)后腹腔鏡器械方可進(jìn)入視野，剪切完畢結(jié)束計(jì)時(shí)。

③縫合打結(jié)在多功能膠塊板上，使用腔鏡持針器進(jìn)行間斷縫合并打結(jié)，要求打1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)外科結(jié)和2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方結(jié)，剪線(xiàn)后將針取出，開(kāi)始計(jì)時(shí)后腹胳鏡器械方可講入視野，針取出后結(jié)束計(jì)時(shí)。

1.4 效果評(píng)價(jià)

考核評(píng)估每項(xiàng)操作的完成情況，根據(jù)操作時(shí)間和操作質(zhì)量?jī)身?xiàng)指標(biāo)進(jìn)行客觀(guān)評(píng)分，滿(mǎn)分為100分，計(jì)算方式采用該院外科基地制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

試驗(yàn)組分別于培訓(xùn)初始時(shí)、培訓(xùn)后第4周、第8周共3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，匿名填寫(xiě)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行滿(mǎn)意度比較。針對(duì)教師態(tài)度及教學(xué)水平、教學(xué)方法、自我滿(mǎn)意度、適應(yīng)程度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分從低到高賦分1～5分，以了解住院醫(yī)師對(duì)該培訓(xùn)方法的滿(mǎn)意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

對(duì)照組20人，試驗(yàn)組20人。各組在性別、年齡和學(xué)歷結(jié)構(gòu)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體如表1所示。

表1 兩組住院醫(yī)師一般情況比較

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組初始考核成績(jī)比較

培訓(xùn)初始時(shí)對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員進(jìn)行3個(gè)模塊的考核，成績(jī)?nèi)绫?所示。培訓(xùn)前兩組學(xué)員3個(gè)模塊的成績(jī)差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即兩組住培學(xué)員基礎(chǔ)水平基本一致。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組初始考核成績(jī)

2.3 兩組學(xué)員在培訓(xùn)后第4周和第8周的考核成績(jī)比較

分別于培訓(xùn)后的第4周和第8周對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行3個(gè)模塊的考核，結(jié)果如表3所示。培訓(xùn)后兩組的成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且隨著培訓(xùn)時(shí)間延長(zhǎng)，試驗(yàn)組學(xué)員成績(jī)與對(duì)照組學(xué)員成績(jī)差異越來(lái)越顯著(P<0.001)，如圖1所示。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組培訓(xùn)后第4周、第8周考核成績(jī)

圖1 試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員3次考核成績(jī)平均曲線(xiàn)(*P<0.05，**P<0.001)

2.4 試驗(yàn)組學(xué)員滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果

試驗(yàn)組20名住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)8周的培訓(xùn)考核后，隨著培訓(xùn)時(shí)間的延長(zhǎng)和考核次數(shù)的增多，對(duì)培訓(xùn)活動(dòng)滿(mǎn)意度不斷提高，而在考核后學(xué)習(xí)的時(shí)長(zhǎng)未見(jiàn)明顯延長(zhǎng)，即并未額外增加住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)壓力(如圖2所示)。

圖2 試驗(yàn)組學(xué)員滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于普通外科住院醫(yī)師腹腔鏡技能培訓(xùn)的開(kāi)展較晚，且屬于住培教學(xué)大綱中的“高級(jí)”部分，進(jìn)而使得其相關(guān)培訓(xùn)的教學(xué)研究甚少。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院雖已廣泛開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)，但由于臨床任務(wù)繁重，大多數(shù)住院醫(yī)師得不到規(guī)范化的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)[4-6]。即使得到培訓(xùn)，也僅是每個(gè)術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中不系統(tǒng)的講解，而且每個(gè)術(shù)者只會(huì)講解自己個(gè)人的手術(shù)理解和手術(shù)習(xí)慣，導(dǎo)致教學(xué)效果及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中，多數(shù)都是觀(guān)摩學(xué)習(xí)，幾乎沒(méi)有實(shí)際操作機(jī)會(huì)，使得住院醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)延長(zhǎng)。中國(guó)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育偏重于專(zhuān)業(yè)知識(shí)的傳授，強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)而非實(shí)際應(yīng)用，在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育體系下，當(dāng)前傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)不能夠滿(mǎn)足培養(yǎng)優(yōu)秀外科腹腔鏡醫(yī)師的需求。在手術(shù)過(guò)程中教學(xué)不但增加了手術(shù)時(shí)間，特別是在學(xué)員學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的早期階段，同時(shí)增加了手術(shù)室的工作壓力，再結(jié)合目前國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系，都意味著傳統(tǒng)的外科學(xué)教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要。傳統(tǒng)的手把手教學(xué)模式，在外科臨床實(shí)踐中已經(jīng)成為“非主流”教學(xué)手段。如何能加快年輕醫(yī)師手術(shù)技能成長(zhǎng)，提高其愛(ài)崗敬業(yè)的積極性，是外科臨床教學(xué)中的一大難題[7]。

腹腔鏡或其他虛擬教學(xué)手段的出現(xiàn)，有效地緩解了這一難題。近年來(lái)，虛擬教學(xué)手段在住培教學(xué)中占有越來(lái)越重要的地位。通過(guò)各種虛擬教學(xué)設(shè)備，更加真實(shí)地模擬微創(chuàng)手術(shù)的操作過(guò)程，具有很強(qiáng)的真實(shí)感和模擬操作體驗(yàn)，方便年輕醫(yī)師無(wú)風(fēng)險(xiǎn)地進(jìn)行實(shí)操培訓(xùn)；并且虛擬教學(xué)可以靈活地根據(jù)學(xué)員水平設(shè)置不同難度的模塊進(jìn)行教學(xué)，可以模擬整個(gè)或者部分手術(shù)過(guò)程，因此近年來(lái)虛擬教學(xué)手段在住培教學(xué)中廣泛應(yīng)用[8]。尤其是在中國(guó)目前的醫(yī)患關(guān)系形式下，使用虛擬教學(xué)手段進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)，既可以使學(xué)員反復(fù)練習(xí)，又可以避免在患者身上練習(xí)所引發(fā)的醫(yī)患矛盾。住培教學(xué)是培養(yǎng)住院醫(yī)師崗位勝任力的關(guān)鍵階段，不僅要使住院醫(yī)師掌握和鞏固理論知識(shí)，還要培養(yǎng)其各種技能及手術(shù)操作的能力。如何科學(xué)、有效地利用這些教具，最大限度地解決年輕外科醫(yī)師手術(shù)初出茅廬的青澀感、緊張感，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的重要內(nèi)容。在這種情況下，一種新興醫(yī)學(xué)教育模式(即醫(yī)學(xué)模擬教育)應(yīng)運(yùn)而生[9]。醫(yī)學(xué)模擬教育有效提高了醫(yī)學(xué)生的操作技能，降低了臨床實(shí)踐中出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的概率。腹腔鏡模擬培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中的重要組成部分，尤其是在目前微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，掌握腹腔鏡手術(shù)技能對(duì)提高住培學(xué)員崗位勝任力至關(guān)重要，因此腹腔鏡模擬培訓(xùn)對(duì)住培學(xué)員有重要的教學(xué)意義和臨床意義。

此次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，成績(jī)都有所提高，但試驗(yàn)組成績(jī)提升更明顯，兩組的成績(jī)差異隨著時(shí)間的延長(zhǎng)也越來(lái)越顯著。培訓(xùn)前，兩組學(xué)員的腹腔鏡下方向感和精細(xì)操作能力都較差，隨著培訓(xùn)的進(jìn)展，學(xué)員的腹腔鏡下操作能力逐步提升，尤其是試驗(yàn)組學(xué)員成績(jī)提升明顯。主要原因是試驗(yàn)組采用了Gibbs反思循環(huán)的教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，引導(dǎo)式教學(xué)使學(xué)員可以自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，使其能感受到學(xué)習(xí)的收獲和快樂(lè)。同時(shí)目前所有培訓(xùn)活動(dòng)都要注重復(fù)盤(pán)反饋，在培訓(xùn)結(jié)束后要對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，這樣才能快速進(jìn)步，縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。此外，盛京醫(yī)院腹腔鏡培訓(xùn)課程將實(shí)踐內(nèi)容加以整合，淡化了實(shí)踐操作的枯燥感，使住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)過(guò)程中，分級(jí)突破學(xué)習(xí)難點(diǎn)，有的放矢地針對(duì)自己的弱項(xiàng)、不足加強(qiáng)練習(xí)，提高了腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)的效率。醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展腹腔鏡培訓(xùn)多年，但是早期培訓(xùn)模式不夠系統(tǒng)，而且沒(méi)有將培訓(xùn)分模塊進(jìn)行教學(xué)，都是零散式培訓(xùn)教學(xué)。零散式教學(xué)導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)時(shí)間和學(xué)習(xí)周期不固定，學(xué)員操作過(guò)程出現(xiàn)問(wèn)題不能及時(shí)糾正，導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)興趣不高，教學(xué)效果欠佳。在不斷的摸索中，盛京醫(yī)院外科基地建立了一系列腹腔鏡培訓(xùn)課程，將腹腔鏡技能操作分為多個(gè)模塊，按照逐層遞進(jìn)的原則系統(tǒng)化培訓(xùn)，再結(jié)合新的教學(xué)方法，獲得了良好的教學(xué)效果和學(xué)員反饋。腹腔鏡培訓(xùn)雖然納入到國(guó)家住培的實(shí)踐技能考試大綱中，但是目前沒(méi)有統(tǒng)一的腹腔鏡技能培訓(xùn)方案。該院總結(jié)既往腹腔鏡培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，制定了詳實(shí)的腹腔鏡培訓(xùn)大綱和計(jì)劃，每年按計(jì)劃開(kāi)展系統(tǒng)化的腹腔鏡培訓(xùn)。腹腔鏡培訓(xùn)除了技能培訓(xùn)以外，還要注重相關(guān)理論培訓(xùn)。盛京醫(yī)院外科基地同時(shí)還制定了與技能培訓(xùn)配套的一系列理論培訓(xùn)，理論培訓(xùn)分別從扶鏡手和術(shù)者的角度去授課，講解腹腔鏡基本理論課程和各種手術(shù)操作中的重點(diǎn)和細(xì)節(jié)，使學(xué)員能更進(jìn)一步了解腹腔鏡手術(shù)的細(xì)節(jié)，從而加深對(duì)腹腔鏡手術(shù)的領(lǐng)悟。

新時(shí)代教學(xué)模式是以學(xué)生為核心的，而Gibbs反思循環(huán)式教學(xué)正是以學(xué)生為核心，通過(guò)引導(dǎo)式教學(xué)，不斷提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀(guān)能動(dòng)性。該院為了保證培訓(xùn)效果統(tǒng)一，所有指導(dǎo)教師在進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)課程前先進(jìn)行統(tǒng)一的Gibbs反思循環(huán)的培訓(xùn)，使指導(dǎo)教師掌握Gibbs反思循環(huán)的方法和步驟，最后指導(dǎo)教師須在培訓(xùn)教學(xué)中要找出學(xué)員的薄弱環(huán)節(jié)，提供有組織的反饋，并建議學(xué)員如何改進(jìn)，使學(xué)員有針對(duì)性地練習(xí)，逐步完善操作技能，這就是所謂的有意識(shí)的練習(xí)，是獲得專(zhuān)業(yè)技能的必要條件；同時(shí)，在反思探討過(guò)程中指導(dǎo)教師可以將真實(shí)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與模擬教學(xué)模塊聯(lián)系起來(lái)，提高學(xué)員參與模擬培訓(xùn)的積極性；通過(guò)激勵(lì)式教學(xué)，增加學(xué)員的樂(lè)趣，減輕其沮喪情緒，以獲得學(xué)習(xí)的成就感，激發(fā)其參與培訓(xùn)的積極性。

總之，基于Gibbs反思循環(huán)模式的腹腔鏡培訓(xùn)能夠獲得顯著的教學(xué)效果，不僅可以提高住院醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)的掌握度與實(shí)踐操作能力，縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，還能激發(fā)學(xué)員參加培訓(xùn)的積極性，提高其學(xué)習(xí)興趣，增加對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握程度，也提高其對(duì)整體教學(xué)的滿(mǎn)意度。因此，基于Gibbs反思循環(huán)模式的腹腔鏡模擬培訓(xùn)是值得推廣的腹腔鏡培訓(xùn)教學(xué)模式。