郭占鵬，曹 陽，王巖松，袁亞江，畢云龍，宋長威，黃米娜

錦州醫(yī)科大學：1.附屬第一醫(yī)院骨創(chuàng)傷科；2.護理學院， 遼寧 錦州 121001

BOPPPS教學模式是由加拿大培訓機構(instruc- tional skills workshop,ISW)首先提出的一種以有效的教學設計而形成的教學模式[1]。BOPPPS教學模式在“教”與“學”的基礎上體現六個教學環(huán)節(jié)：導言(bridge-in)、學習目標(objective)、前測(pre-assessment)、參與式學習(participatory learning)、后測(post assess- ment)、總結(summary)。六個教學環(huán)節(jié)構成一個“以學生為中心”的教學模式，并通過前測、后測、總結環(huán)節(jié)，達到優(yōu)化學習能力、提高總體學習效果的目的[2]。迷你臨床演練(Mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是在臨床演練(clinical examination exercise，CEX)基礎上提出的針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能力的測評工具[3]，其主要測評內容包括：醫(yī)療問診技巧、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、診治能力等[4-5]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[6-8]是醫(yī)學專業(yè)學生完成學校教育后以培養(yǎng)臨床技能為主的繼續(xù)教育培訓，是醫(yī)學生向合格臨床醫(yī)師跨入的必經之路。錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院從2009年開始施行對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)培學員(簡稱規(guī)培學員)的培養(yǎng)，并積極按照相關要求進行規(guī)培。

BOPPPS教學模式在教學上的優(yōu)勢體現在以學生為中心，并通過目標、參與學習、前后測等環(huán)節(jié)使學習更為系統(tǒng)化、有效化，而Mini-CEX作為測評工具目前也被廣泛應用于臨床。因此，筆者嘗試將Mini-CEX的測評工具與BOPPPS教學模式相結合,應用于骨創(chuàng)傷科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中,并對教學實踐效果進行探討。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

該研究選取2020年3—9月在骨創(chuàng)傷科進行規(guī)培的學員共48人作為研究對象，且所有規(guī)培學員對該研究均已知情同意。

1.2 研究方法

將研究對象隨機分為試驗組和對照組，每組24人；兩組規(guī)培學員人數、層次水平、理論知識儲備、臨床技能水平大體一致。兩組規(guī)培學員均采用同一組臨床帶教教師進行帶教，帶教教師按照統(tǒng)一標準對規(guī)培學員進行帶教。其中，試驗組采用BOPPPS教學模式結合Mini-CEX測評工具進行教學；對照組采用傳統(tǒng)帶教模式結合Mini-CEX測評工具進行教學。

1.3 教學內容

根據住院醫(yī)師規(guī)范化培訓輪轉和教學要求，規(guī)培學員所用理論教材均為第九版《外科學》。按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準試行辦法，骨創(chuàng)傷科規(guī)培內容主要包括：①各種骨折、關節(jié)脫位及扭傷以及手法復位；②夾板固定、石膏外固定、牽引等簡單操作技術；③常規(guī)問診、體格檢查、病歷書寫、臨床判斷等。

1.4 教學具體實施

試驗組采用BOPPPS模式與Mini-CEX相結合的教學模式，具體實施時間為2個月，步驟如下：

導言規(guī)培學員初入科室，由帶教教師介紹學習大體內容，并布置預習任務，包括理論回顧、相關文獻和相關視頻的多元化學習。

目標帶教教師對規(guī)培學員提出預習目標、學習目標，并督促其對知識進行匯總。

前測帶教教師通過Mini-CEX測評工具和口頭提問初步測試規(guī)培學員的理論知識、臨床技能等能力。

參與式學習帶教教師給予規(guī)培學員充分的自主學習及參與學習的機會。①新入院患者的入院問診、體格檢查、詳細大病歷書寫；②術前交待、術中跟臺、術后觀察；③參加科室定期講座：主要涉及科室典型病例或新病例相關知識培訓，講座時間一般為兩周一次；④參與科室病例討論。規(guī)培學員通過以上各方面的培訓完成相應疾病的學習。

后測科室學習結束后，帶教教師采用Mini-CEX測評工具對規(guī)培學員從醫(yī)療問診技巧、體格檢查、人文關懷、臨床判斷等方面的能力水平進行測評打分，評判規(guī)培學員的學習狀況。

小結規(guī)培學習結束后,帶教教師對規(guī)培學員的臨床學習狀態(tài)進行總結，同時讓學員將該階段的學習通過思維導圖的形式將自身所得展現，構建出完整的知識網絡。

對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式，具體實施時間與試驗組平行。規(guī)培學員進入骨創(chuàng)傷科后，帶教教師工作內容包括：日常工作、臨床基礎技能、病例書寫、問診、體格檢查、手術基本操作等，同試驗組一起參加病例討論、科室講座。其中，相關知識以帶教教師系統(tǒng)講解為主。規(guī)培學習結束后,由帶教教師對規(guī)培學員這一階段的臨床學習狀態(tài)進行總結，并以Mini-CEX進行測評，同時要求學員將學習所得通過思維導圖的形式呈現。

1.5 教學效果評價

1.5.1問卷調查

此次問卷調查的方式包括：①醫(yī)學生臨床思維能力PTA評估量表[9]，此量表由丁成明等修訂，共有8個條目，每個條目主要根據臨床思維能力的強弱遞減規(guī)律進行3～1的賦值，得分越高則臨床思維能力越強；②個人能力提升評價量表[10]，評價量表內容包括5個大的方面，均包括4個條目評價,每個條目評分范圍為1～5分，總分為100分，由帶教教師對規(guī)培學員進行打分。

1.5.2臨床技能評價

兩組規(guī)培學員采用統(tǒng)一的改良版迷你臨床演練評估量表[11](Mini-CEX)進行臨床技能測試，測評內容主要包括體格檢查、人文關懷、臨床判斷能力、問診技巧、診治能力、組織效能、整體表現等7個條目；每個條目按照1～3分(不滿意)、4～6分(滿意)、7～9分(出色)的標準進行賦分。

1.6 統(tǒng)計分析方法

2 結果

2.1 醫(yī)學生臨床思維PTA量表測評

通過PTA量表測評發(fā)現，兩組規(guī)培學員在系統(tǒng)性思維能力、邏輯性思維能力、循證思維能力、縱向性思維能力方面的差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，如表1所示。

表1 兩組規(guī)培學員臨床思維能力PTA評估量表測評比較

2.2 個人能力提升評價

研究對個人能力提升評價情況進行比較，結果顯示兩組規(guī)培學員在語言表達能力、師生或生生互動、主動學習能力方面的差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，如表2所示。

表2 兩組規(guī)培學員個人能力提升評價比較

2.3 Mini-CEX 臨床技能測試評價

按照Mini-CEX量表對試驗組和對照組的規(guī)培學員進行臨床技能測試，并對兩組的考核結果進行比較。研究發(fā)現，在體格檢查、臨床判斷、整體表現方面，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組規(guī)培學員Mini-CEX 臨床技能測試評價比較

3 討論

2014 年，國家衛(wèi)計委發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準(試行)》，提出要對住院醫(yī)師的職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團隊合作能力、教學與科研四個方面進行培訓，旨在培養(yǎng)職業(yè)道德高尚、理論知識扎實、臨床實踐技能優(yōu)秀的住院醫(yī)師。

侯萌等[12]提出EBM-CBL聯(lián)合Mini-CEX+DOPS的教學評估法可提高規(guī)培醫(yī)師的學習主動性、臨床技能等。徐廣文等[13]指出Mini-CEX聯(lián)合DOPS的形成性評價應用于胸外科住培中可提高培訓效果及教學質量。關于BOPPPS模式在婦產科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學查房中的探討中也指出該模式可有助于教學質量和學員綜合能力的提高[14]。傳統(tǒng)的規(guī)范化培訓教學方法相對單一，主要體現在傳、幫、帶的特點上，其在參與式學習和主動學習方面存在欠缺；BOPPPS教學模式在明確學習目標、主動參與學習，提高總體學習效果,體現“以學生為中心”方面有較大優(yōu)勢[15]。該文基于Mini-CEX的BOPPPS教學模式優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學，提高了規(guī)培學員臨床思維和綜合能力，改善了臨床教學效果。

3.1 基于Mini-CEX的BOPPPS教學優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的整體教學

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生臨床學習的重要過程，如何更好地提升規(guī)培學員的臨床技能是帶教教師值得深思的問題。針對錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨創(chuàng)傷科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，科室采用基于Mini-CEX的BOPPPS教學模式進行培訓教學，并進行教學考核和調查評價，以發(fā)現該教學模式的優(yōu)勢。通過對兩組規(guī)培學員測評比較發(fā)現，兩組規(guī)培學員在臨床思維、個人能力提升、Mini-CEX測評方面均存在一定差異。而且通過對規(guī)培學員的調查發(fā)現，試驗組規(guī)培學員對基于Mini-CEX的BOPPPS教學模式滿意度較高，認為該模式能夠更好地提高其自身主動學習的能力。以上說明基于Mini-CEX的BOPPPS教學能夠優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的整體教學。

3.2 基于Mini-CEX的BOPPPS教學提升臨床思維和個人能力

基于Mini-CEX的BOPPPS教學模式采用技能測評和BOPPPS模式相結合，在提升學生理解力、操作能力、臨床思維能力等方面優(yōu)勢較明顯。通過PTA評估量表測評發(fā)現，試驗組規(guī)培學員在系統(tǒng)性思維能力、邏輯性思維能力、循證思維能力、縱向性思維能力方面均優(yōu)于對照組，這四方面的能力具體體現在[5]：臨床醫(yī)學知識的系統(tǒng)構建，臨床醫(yī)學診治的邏輯性順序，聯(lián)想醫(yī)學相關證據，該領域的臨床醫(yī)學知識串聯(lián)能力。此結果充分體現出基于Mini-CEX的BOPPPS教學模式對思維能力有較好提升。通過個人能力提升評價量表測評發(fā)現，試驗組規(guī)培學員在語言表達能力、師生或生生互動、主動學習能力三個方面均優(yōu)于對照組，而在心情愉悅狀況、職業(yè)素養(yǎng)和人文關懷方面兩組差異無統(tǒng)計學意義，說明試驗組規(guī)培學員通過基于Mini-CEX的BOPPPS教學模式提升了自身主動學習的能力，并在一定程度上提升了自信力。

3.3 基于Mini-CEX的BOPPPS教學改善臨床教學效果

隨著教學的不斷發(fā)展，翻轉課堂、虛擬仿真、BOP- PPS等多種教學模式不斷涌現。將基于Mini-CEX的BOPPPS教學應用于骨創(chuàng)傷科規(guī)培教學，適應目前多種教學模式的綜合發(fā)展。通過Mini-CEX臨床技能測評結果發(fā)現，試驗組規(guī)培學員在體格檢查、臨床判斷、整體表現方面均優(yōu)于對照組。因此，基于Mini-CEX的BOPPPS教學模式可在一定程度上提升規(guī)培學員的臨床技能和綜合能力，改善教學效果。

4 不足與展望

通過基于Mini-CEX的BOPPPS教學模式在骨創(chuàng)傷科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用探討，發(fā)現在規(guī)培學員的學習能力、臨床技能、思維能力的提升方面，該教學模式相較于傳統(tǒng)帶教模式具有優(yōu)越性。然而，在應用過程中亦有一定不足之處：首先，規(guī)培學員的主動學習參與程度不同；其次，帶教教師個人水平對教學效果亦有一定影響。因此，如何提升規(guī)培學員學習的積極主動性是帶教教師在定期集體備課中需要進一步探討的問題。筆者將不斷完善基于Mini-CEX的BOPPPS教學模式，并擴大其應用范圍，努力培養(yǎng)更為優(yōu)秀的規(guī)培學員。