李安 楊媛媛

關(guān)鍵詞：敏感性皮膚;屏障受損;表皮微生態(tài);痤瘡

敏感性皮膚（sensitiveskin，SS）是指皮膚的高反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為皮膚受到物理、化學(xué)或情緒等刺激時(shí)，皮膚易出現(xiàn)的瘙癢、灼熱、刺痛等主觀癥狀，外觀正?；虬橛屑t斑、鱗屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，面部最易受累。

一、敏感性皮膚的分類研究

目前，對(duì)于敏感性皮膚的分類尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。褒曼（LeslieBaumann）提出（Baumannskintypeindicator，BSTI）皮膚分型，BSTI由四個(gè)二分參數(shù)組成：油性或干性，穩(wěn)定型或敏感型，色素沉著型或無(wú)色素沉著型，松弛型或緊致型，共16種不同類型。綜合既往研究，本文將敏感性皮膚分為干性敏感性皮膚和油性敏感性皮膚兩大類分別進(jìn)行詳細(xì)討論。[1，2，3]

01干性敏感性皮膚

角質(zhì)形成細(xì)胞之間完整的多層脂質(zhì)結(jié)構(gòu)是保證完整皮膚屏障功能的關(guān)鍵。屏障功能破壞會(huì)導(dǎo)致臨床和亞臨床皮膚病的患者出現(xiàn)皮膚敏感性增加。敏感性皮膚不僅與表皮屏障功能有關(guān)，還與皮膚通透性增加、經(jīng)皮水分丟失增加和角質(zhì)層含水量降低有關(guān)。因此，干性敏感性皮膚中，屏障受損型是最常見(jiàn)的類型，且常與其他類型相伴發(fā)。屏障受損可以進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)纖維暴露增加。[4]主要表現(xiàn)為輕度瘙癢、泛紅和脫屑。主要誘發(fā)因素包括遺傳、激素紊亂等內(nèi)源性因素和溫度、日曬、換季、空氣污染、環(huán)境（花粉）、不當(dāng)護(hù)膚（刷酸）或藥物、過(guò)度清潔（皂基）等外源性因素。[5，6]癥狀?？沙掷m(xù)1—3個(gè)月，存在個(gè)體差異，少數(shù)不經(jīng)治療可自行緩解。

由于干性敏感性皮膚的發(fā)生機(jī)制多樣，因此不同誘因會(huì)引發(fā)不同的臨床表現(xiàn)。敏感肌的形成與表皮內(nèi)神經(jīng)纖維尤其是參與疼痛、瘙癢和溫度感知的纖維有關(guān)，敏感性皮膚對(duì)于熱痛等外界刺激的閾值降低。因此，刺激敏感型也是敏感肌中常見(jiàn)的類型。此型常常是在屏障受損的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生免疫炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)。癥狀表現(xiàn)為急性中度紅斑、丘疹、脫屑、瘙癢等，可伴有灼熱、刺痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)不等，少數(shù)脫離刺激接觸后，可自行緩解。[7，8，9]神經(jīng)型是由于表皮神經(jīng)纖維密度增加以及感覺(jué)神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)，表現(xiàn)為情緒激動(dòng)時(shí)易泛紅、瘙癢，可伴有輕度灼熱和刺痛，部分持續(xù)數(shù)天可自行緩解，各種內(nèi)外因素以及情緒刺激等均可誘發(fā)。[10-13]當(dāng)敏感肌患者屏障功能嚴(yán)重受損，同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)血管高反應(yīng)性以及強(qiáng)烈的免疫炎癥反應(yīng)等混合因素發(fā)生時(shí)，分類為綜合重癥型，表現(xiàn)為嚴(yán)重的持續(xù)性紅斑、丘疹、脫屑、瘙癢、灼熱和刺痛，重者可伴有水皰、破潰和糜爛，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上，進(jìn)行性加重，無(wú)自發(fā)緩解跡象。

此外，疾病繼發(fā)型如特應(yīng)性皮炎等引起皮膚干燥的疾病可以導(dǎo)致敏感肌的發(fā)生，在接觸食物或氣源性過(guò)敏原、感染、精神緊張等因素時(shí)可加重，臨床癥狀表現(xiàn)為紅斑、丘疹、鱗屑，可有糜爛滲出，常為大于6個(gè)月的慢性持續(xù)性病程，此時(shí)需要藥物干預(yù)治療。由于皮膚屏障功能受損在敏感性皮膚與特應(yīng)性皮炎發(fā)病中均起到關(guān)鍵作用，因此皮膚屏障功能的修復(fù)在這兩種疾病治療中均有效。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的應(yīng)用在這兩種疾病的治療中均有良好效果，而特應(yīng)性皮炎的一線治療中外用糖皮質(zhì)激素則不能用于敏感性皮膚的患者。[14-16]

02油性敏感性皮膚

皮脂有潤(rùn)滑皮膚的作用，從而防止機(jī)械摩擦造成損傷以及保持水分。最近有研究表明，皮脂還以角鯊烯、輔酶Q10和維生素E的形式發(fā)揮抗菌脂和抗氧化劑的作用。據(jù)報(bào)道，皮脂由甘油三酯和游離脂肪酸（57%）、蠟酯（26%）、角鯊烯（12%）和膽固醇（2%）組成。[17-19]甘油三酯分泌到皮膚表面后，被細(xì)菌和酵母脂肪酶水解為游離脂肪。既往研究評(píng)估酒渣鼻患者皮膚上的皮脂衍生脂肪酸，結(jié)果表明皮脂成分改變、肉豆蔻酸（CH3（CH2）12COOH）水平升高，以及飽和長(zhǎng)鏈和超長(zhǎng)鏈脂肪酸水平下降。[20]這些脂類通常在維持皮膚屏障完整性中發(fā)揮作用，其功能障礙可能導(dǎo)致水脂膜和皮膚屏障功能受損。這種皮脂屏障的改變，特別是脂類的改變，在敏感性皮膚的發(fā)展中可能是一個(gè)較為重要的因素。皮脂產(chǎn)量的增加提供了厭氧和富含脂肪的毛囊微環(huán)境，痤瘡丙酸桿菌很容易在毛囊中繁殖。皮脂產(chǎn)量的增加和經(jīng)皮水分損失的減少也可能有助于皮膚微生物區(qū)系的變化。雖然油性敏感性皮膚患者對(duì)刺激產(chǎn)生不適感覺(jué)的原因尚無(wú)定論，但通常被認(rèn)為與神經(jīng)感覺(jué)功能障礙有關(guān)。[21]部分油性敏感性皮膚僅表現(xiàn)為油脂分泌增加以及表現(xiàn)為輕度泛紅的敏感性皮膚表現(xiàn)，即泛紅油敏型，可有輕度瘙癢灼熱的主觀感覺(jué)，常常與屏障受損和表皮微生態(tài)改變有關(guān)。[22]而臨床上大量的油性敏感性皮膚會(huì)伴發(fā)痤瘡，許多研究人員已經(jīng)證明了皮脂分泌過(guò)多與痤瘡嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性。[23]輕度痤瘡伴油性敏感性皮膚的患者以大量的黑頭、白頭為主要表現(xiàn)，伴發(fā)皮脂溢出過(guò)多，發(fā)生機(jī)制常為屏障受損的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的輕度炎癥，痤瘡丙酸桿菌繁殖以及毛囊皮脂腺角化過(guò)度。[24，25]痤瘡持續(xù)數(shù)月不等，部分不經(jīng)治療可持續(xù)存在;敏感癥狀持續(xù)數(shù)天，存在個(gè)體差異，部分不經(jīng)治療可自行緩解。同時(shí)患者有輕度的敏感性皮膚癥狀，即多種內(nèi)外因素的作用下可出現(xiàn)輕度瘙癢、泛紅、脫屑。中度痤瘡伴油性敏感型皮膚則在屏障受損、毛囊皮脂腺角化過(guò)度和痤瘡丙酸桿菌繁殖的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)中度的炎癥反應(yīng)，伴有表皮微生態(tài)改變感覺(jué)和神經(jīng)高反應(yīng)性，表現(xiàn)為中度紅斑、脫屑、瘙癢，可有輕中度灼熱和刺痛，痤瘡表現(xiàn)同前，敏感癥狀常持續(xù)一個(gè)月以上，無(wú)自發(fā)緩解傾向。[26]重度痤瘡伴油性敏感性皮膚表現(xiàn)為重度紅斑、脫屑、瘙癢，可有中度灼熱、刺痛;痤瘡表現(xiàn)為出現(xiàn)較大結(jié)節(jié)囊腫、大面積紅色丘疹膿皰和油脂分泌的顯著增加。此時(shí)皮脂腺肥大及活性顯著增加，痤瘡丙酸桿菌大量繁殖以及產(chǎn)生促炎介質(zhì)參與介導(dǎo)重度炎癥反應(yīng)，痤瘡和敏感癥狀持續(xù)1個(gè)月以上，進(jìn)行性加重，無(wú)自發(fā)緩解跡象。[27，28]

此外，油性敏感性皮膚也存在其他疾病繼發(fā)型，例如玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎等疾病均可誘導(dǎo)敏感肌的發(fā)生發(fā)展，冷熱刺激、情緒激動(dòng)、辛辣食物、飲酒、日曬可加重皮損。其中常由神經(jīng)、血管調(diào)節(jié)功能異常、毛囊蠕形螨等微生物感染引起，主要表現(xiàn)包括陣發(fā)性潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張，丘疹/膿皰，鼻部肥大增生等。而脂溢性皮炎則表現(xiàn)為黃紅色斑片和油膩性鱗屑。[29，30]患有面部脂溢性皮炎和酒渣鼻的患者，常伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，用香皂、潔膚劑或水過(guò)度清洗時(shí)癥狀就會(huì)更明顯，部分會(huì)出現(xiàn)面部紅斑和脫屑的敏感性皮膚癥狀，可伴有瘙癢、刺痛。具有屏障修復(fù)功能的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品、防曬、冷敷/冷噴可以有效緩解皮膚灼熱等癥狀。藥物治療如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對(duì)兩種疾病都有效，但玫瑰痤瘡常需要抗生素類（如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和甲硝唑等）、維A酸類（如異維A酸）等藥物治療[14，21，31]。

油性敏感性皮膚伴有痤瘡者治療上可以考慮使用抗生素、過(guò)氧化苯甲酰或其他抗菌劑來(lái)減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖。米諾環(huán)素能否通過(guò)改變皮脂脂肪酸譜來(lái)改善皮膚敏感程度仍有待研究。調(diào)節(jié)飲食在治療油性敏感性皮膚中可以起到一定的作用，因?yàn)槟承┦澄锟赡苁羌觿“Y狀的明確觸發(fā)因素，例如香料、熱調(diào)味品、酒、熱咖啡或茶等。因此，在日常生活中，避免可能觸發(fā)的食物或飲料也是必要的。

03其他分類研究

此外，國(guó)際上還有一些其他分類方式。Pons-Guiraud[32]和Muizzuddin[33]分別將敏感皮膚分為不同的臨床敏感亞組。Pons-Guiraud分型將敏感性皮膚分為極度敏感型、環(huán)境敏感型和化妝品敏感型，極度敏感型常見(jiàn)于干性或油性皮膚，表現(xiàn)為對(duì)外源性因素（化妝品、環(huán)境等）和內(nèi)源性因素均可產(chǎn)生急性、持久性的反應(yīng)。環(huán)境敏感型常見(jiàn)于干燥、角質(zhì)層薄的皮膚，對(duì)環(huán)境因素（受熱、驟然的溫度變化等）敏感，常出現(xiàn)面部潮紅。化妝品敏感型對(duì)特定的化妝品成分敏感，反應(yīng)多數(shù)較輕[32]。Muizzuddin分型將敏感性皮膚分為脆弱型皮膚、高反應(yīng)性皮膚和刺激性反應(yīng)。脆弱型皮膚表現(xiàn)為易受損傷的皮膚屏障功能，通常不伴有急性或嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。高反應(yīng)性皮膚表現(xiàn)為強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，但無(wú)明顯的滲出。刺激性反應(yīng)表現(xiàn)為對(duì)輕微皮膚刺激產(chǎn)生的感覺(jué)神經(jīng)敏感反應(yīng)。

二、敏感性皮膚的診斷方法

在國(guó)際上，對(duì)敏感性皮膚的評(píng)估和診斷一直沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一性共識(shí)，下面從主觀評(píng)定、半主觀評(píng)定、客觀評(píng)定的角度分別介紹對(duì)敏感性皮膚的診斷方法。

01主觀評(píng)定

由于敏感性皮膚的主要表現(xiàn)是主觀癥狀，因此主觀評(píng)定通常以問(wèn)卷的形式進(jìn)行，即敏感性皮膚患者的自我評(píng)定，其中包括10個(gè)條目版本的敏感量表（表1），[34]針對(duì)敏感頭皮的3S問(wèn)卷，[35]以及敏感皮膚負(fù)擔(dān)量表（BOSS）[36]等量表。僅以主觀感覺(jué)判斷作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀，臨床上常常將主觀評(píng)定、半主觀測(cè)試以及客觀評(píng)定相結(jié)合來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

02半主觀評(píng)定

半主觀測(cè)試主要有乳酸刺痛試驗(yàn)、辣椒素試驗(yàn)等，其他半主觀測(cè)試方法采用的化學(xué)探頭還有二甲基亞砜溶液、薄荷醇、十二烷基硫酸鈉等。乳酸面部刺痛試驗(yàn)常溫下應(yīng)用10%乳酸水溶液，按4分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定用藥后2.5—5分鐘評(píng)定患者的鼻唇溝/面頰刺痛程度。3分或>3分患者判斷為敏感性皮膚的刺激性反應(yīng)。[37]其中最具代表性的乳酸試驗(yàn)有兩種方法：（1）10%乳酸水溶液在室溫下用棉簽?zāi)ㄔ诒谴綔虾兔骖a部;（2）讓受試者在42℃、相對(duì)濕度80%的小室內(nèi)，充分出汗，接著涂抹5%的乳酸水溶液在鼻唇溝和面頰部。在2.5min和5min時(shí)用4分法評(píng)判刺痛程度。乳酸刺痛試驗(yàn)的可重復(fù)性較強(qiáng)，其反應(yīng)程度與季節(jié)密切相關(guān)，冬季的強(qiáng)度大于夏季，提示皮膚刺痛感的增加可能是因?yàn)槎酒つw干燥，屏障功能受損，結(jié)合累積的高反應(yīng)性神經(jīng)感覺(jué)信號(hào)的輸入所致。

03客觀評(píng)定

客觀評(píng)定是根據(jù)各種試驗(yàn)儀器的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。例如皮膚水分測(cè)試儀、NeurometerCPT檢測(cè)儀、皮膚色度檢測(cè)儀等。經(jīng)表皮水分丟失測(cè)量（Transepidermalwaterloss，TEWL）根據(jù)經(jīng)皮水分丟失（TEWL）可評(píng)價(jià)皮膚屏障的受損情況，根據(jù)血流量值、a*值（描述從紅色到綠色范圍內(nèi)的皮膚色度）和血紅素評(píng)價(jià)皮膚的血管反應(yīng)性，根據(jù)電流感覺(jué)閾值可評(píng)價(jià)神經(jīng)源性敏感性皮膚的神經(jīng)敏感度，使用的方法包括封閉腔法、通氣腔法和開腔法等。[38]NeurometerCPT檢測(cè)儀（currentperceptionthreshold，CPT）是一種電流發(fā)生器，可以非侵入性地測(cè)量皮膚上的感覺(jué)閾值，可以區(qū)分所涉及的神經(jīng)纖維的類型。這種無(wú)痛程序通過(guò)兩個(gè)電極施加經(jīng)皮電刺激并測(cè)量CPT來(lái)評(píng)估感覺(jué)神經(jīng)纖維的功能完整性。電流同時(shí)刺激大小感覺(jué)神經(jīng)纖維，并允許它們彼此分化。NeuroeterCPT產(chǎn)生的頻率提供對(duì)3種神經(jīng)纖維的選擇性刺激：2，000赫茲電流刺激大的有髓Aβ纖維（觸摸和壓迫感），250赫茲電流刺激細(xì)小的有髓Aδ纖維（溫度、壓力、快速疼痛和刺痛感），5赫茲電流刺激無(wú)髓C纖維（溫度、慢痛和燒灼感）。因此CPT可以用來(lái)檢測(cè)皮膚是否存在感覺(jué)閾值降低的情況。

小結(jié)

目前臨床上對(duì)于敏感性皮膚的分類尚未統(tǒng)一，本文對(duì)既往研究進(jìn)行歸納總結(jié)，分別從油性敏感性皮膚和干性敏感性皮膚的角度對(duì)敏感肌的臨床特點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步闡釋。同時(shí)，對(duì)于敏感肌的診斷分別從主觀評(píng)定、半主觀測(cè)試和客觀評(píng)定的角度進(jìn)行歸納，臨床上常將多種方法結(jié)合起來(lái)診斷敏感性皮膚。敏感性皮膚的詳細(xì)分類有助于指導(dǎo)臨床診斷、治療以及改善預(yù)后。