李星陽(yáng) 李蘭權(quán) 林文慧 程妙仙 朱佳鈺 張杰

摘要：目的 比較研究在足部隱匿性骨折中運(yùn)用X線、CT、MRI診斷的價(jià)值以及優(yōu)缺點(diǎn)。方法 隨機(jī)選擇我校第一附屬醫(yī)院放射科于2017年1月～2021年5月份所收治的足部含有骨折的12例作為研究資料，其中包含X線4例，多層螺旋CT檢查6例，核磁共振（MRI）檢查2例，觀察分析三種檢查方法的陽(yáng)性率和各自在檢查過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果 對(duì)于足部隱匿性骨折的檢查與診斷，常規(guī)X射線檢查具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，但其密度分辨率不高，不能正確投照體位，因此準(zhǔn)確率較低;CT檢查優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為可全方位、多角度、立體、直觀成像，彌補(bǔ)平片中的不足之處;MRI的檢查無(wú)電離輻射，且為多參數(shù)成像、高對(duì)比度成像、多方位掃描，同時(shí)因水中的氫質(zhì)子與脂肪、蛋白質(zhì)等組織中氫質(zhì)子的MRI信號(hào)強(qiáng)度不同，MRI能更好地顯示軟組織，使隱匿性骨折的檢出率大大提升。結(jié)論 對(duì)于隱匿性骨折與非隱匿性骨折，三種放射檢查方法其影像表現(xiàn)存在差異，更加凸出各自檢查方式的影像特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：隱匿性骨折;X線診斷;CT診斷;MRI診斷;影像學(xué)表現(xiàn)

隱匿性骨折，亦稱骨挫傷，是一種亞臨床骨折，指在常規(guī)X線平片中不能發(fā)現(xiàn)而實(shí)際卻存在的骨折。臨床上骨折常規(guī)首選X線拍片檢查，存在部分有難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折，是一種假陰性現(xiàn)象，這給臨床鑒別診斷和后期的治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)。影像學(xué)檢查方法中CT、MRI等均有助于隱匿性骨折的早期診斷，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。本次研究就對(duì)隱匿性骨折分別采用X線診斷，CT診斷和MRI診斷的臨床價(jià)值進(jìn)行了探討，具體研究過(guò)程如下。

1資料和方法

1.1 一般資料

選擇本校附屬醫(yī)院于2017年1月～2021年5月期間收治的12例含有隱匿性骨折患者為研究對(duì)象，其中男11例，女1例;最低年齡為10歲，最高年齡為50歲，平均年齡為（30.67土13.51）歲;包含跟骨骨折患者2例，第一跖骨基底部骨折患者1例，踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹患者2例，足部檢查未見(jiàn)異?；颊?例，并都建議行進(jìn)一步檢查。

1.2 診斷方法

1.2.1 X線拍攝踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位和足部的正斜位

拍攝踝關(guān)節(jié)指導(dǎo)患者取仰臥位，拍攝足部正斜位指導(dǎo)患者取坐位，管電壓選擇51KV，管電流選擇200mA，SID選擇100cm。

1.2.2 雙足CT檢查技術(shù)

①掃描范圍：足趾遠(yuǎn)端至跟骨;②掃描參數(shù)：螺旋掃描方式，管電壓120kV;踝關(guān)節(jié)及雙足常規(guī)采用管電流260～300mA，常規(guī)為2mm層厚，2mm層間距;以上掃描均采用標(biāo)準(zhǔn)算法。若觀察骨骼的細(xì)微結(jié)構(gòu)或細(xì)小骨折，可采用高分辨率算法。

1.2.3 雙足MRI成像技術(shù)線圈及體位

①線圈采取足踝專用線圈，或包繞式柔性線圈，或頭線圈，或體部矩形相控陣線圈。②成像方位：a.橫軸面;b.冠狀面;c.矢狀面。③成像序列及參數(shù)：a.幾何參數(shù)層厚3～4mm，層間隔≈10%X層厚，F(xiàn)OV160-220mm，矩陣約等于或大于256×192，獎(jiǎng)勵(lì)次數(shù)≥1。b.成像參數(shù)T2WI序列：TR2000～6000 ms，TE80～130 ms;T1WI序列：TR300～700 ms，TE10～30 ms;PDWI序列：TR2000～6000 ms，TE10～30 ms，具體視其他參數(shù)及MR機(jī)型而適當(dāng)調(diào)整。所有影像資料均由至少2名資深影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片診斷，以統(tǒng)一意見(jiàn)為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三種方法單項(xiàng)檢查和聯(lián)合檢查對(duì)隱匿性骨折的檢出率，并分析X線、多層螺旋CT及MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，以及檢查的優(yōu)缺點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

檢查的4例X線病例有左、右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，足部的正斜位，影像表現(xiàn)為踝部諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見(jiàn)明顯骨折征象，相應(yīng)各關(guān)節(jié)關(guān)系大致正常，影像診斷踝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯骨折征象，建議不適隨訪復(fù)查，見(jiàn)圖1所示。其中，一例影像學(xué)表現(xiàn)為右足第1跖骨基底部?jī)?nèi)側(cè)見(jiàn)小點(diǎn)狀高密度影，右足舟骨見(jiàn)線狀透亮影。右跟骨前份可見(jiàn)一大小為15.5×20.5 mm囊狀透光區(qū)，邊緣骨質(zhì)增生、硬化，影像診斷為：1.右足第1跖骨基底部?jī)?nèi)側(cè)小撕脫性骨折可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.右足舟骨線狀透亮影，考慮副舟骨。3.右跟骨前份囊狀病灶，囊腫。見(jiàn)圖2所示。

檢查的6例CT平掃-下肢以及三維重建，影像表現(xiàn)為：右踝未見(jiàn)明顯錯(cuò)位骨折，必要時(shí)MRI。影像診斷右踝諸骨未見(jiàn)明顯錯(cuò)位骨折，關(guān)節(jié)間隙正常，無(wú)異常軟組織影，見(jiàn)圖3;三維重建矢狀斷面，見(jiàn)圖4。

檢查的2例MRI，其中一例影像學(xué)表現(xiàn)：左踝關(guān)節(jié)形態(tài)正常，左跟骨外后緣可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)灶，邊緣欠清晰，其外后方軟組織內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)灶，余所示諸骨未見(jiàn)明顯異常信號(hào)灶;左踝關(guān)節(jié)周圍韌帶走行正常，未見(jiàn)明顯異常信號(hào)灶，左踝關(guān)節(jié)及左側(cè)跟距關(guān)節(jié)間隙內(nèi)可見(jiàn)少許積液影。影像學(xué)診斷：1.左跟骨挫傷并局部軟組織，左跟骨骨折待刪，建議結(jié)合臨床，必要時(shí)CT檢查。2.左踝關(guān)節(jié)及左側(cè)跟距關(guān)節(jié)間隙少許積液，建議治療后復(fù)查，見(jiàn)圖5所示;經(jīng)踝關(guān)節(jié)外踝的矢狀斷層MRT1加權(quán)圖像，見(jiàn)圖6所示。

從檢查的結(jié)果可見(jiàn)，足部的非隱匿型骨折時(shí)，表現(xiàn)為明顯的骨折線，周圍軟組織的腫脹，骨質(zhì)密度不均勻，軟組織內(nèi)稍高密度，骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則;而隱匿性骨折時(shí)，在X平片上很難發(fā)現(xiàn)異常，而在CT圖像上常表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨小梁中斷，扭曲，錯(cuò)位，關(guān)節(jié)面受累及塌陷程度等，以及局部軟組織改變。

3討論

隱匿性骨折又被稱為軟骨下骨挫傷，主要特點(diǎn)是由于骨小梁的壓縮或者斷裂引起骨松質(zhì)局限性水腫及出血，而不伴有骨皮質(zhì)斷裂及移位。區(qū)別于常規(guī)骨折的三大標(biāo)準(zhǔn)：畸形、異常活動(dòng)、骨擦音或骨擦感。隱匿性骨折患者存在疼痛、軟組織腫脹和活動(dòng)受限，而通過(guò)影像技術(shù)檢查未見(jiàn)異常。

隱匿性骨折局部性的病理表現(xiàn)并不能帶來(lái)骨密度的差異。從病理學(xué)上看，隱匿性骨折是骨小梁的微小斷裂，由于垂直力的作用，骨小梁斷裂后互相嵌頓、重疊，由于這種病理變化不能構(gòu)成病變與正常骨組織密度的對(duì)比差，因而常規(guī)X線平片難以鑒別。在一些關(guān)節(jié)部位的X線檢查過(guò)程中[1]，鄰近的骨與關(guān)節(jié)面的改變常常備受關(guān)注。其實(shí)，特別是對(duì)于隱匿性骨折，關(guān)節(jié)周圍軟組織的變化更應(yīng)被緊密關(guān)注。有時(shí)在軟組織發(fā)生明顯變化時(shí)，骨與關(guān)節(jié)面仍不具異常表現(xiàn)。在沒(méi)有骨骼損傷的情況下，X線軟組織損傷的存在更是預(yù)示著進(jìn)一步放射學(xué)檢查的需要[2]。另外， X線平片上足部積液是隱匿性骨折的可靠指標(biāo)，在急性創(chuàng)傷后所攝的X線平片中，關(guān)節(jié)積液與X線平片無(wú)法檢測(cè)到的隱匿性骨折相關(guān)聯(lián)。

CT對(duì)隱匿性骨折線的形態(tài)、骨折的部位骨內(nèi)結(jié)構(gòu)的情況，及骨小片和原骨之間的關(guān)系顯示更加清楚，具體表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨小梁中斷、扭曲、錯(cuò)位，關(guān)節(jié)面受累及塌陷程度等，以及局部軟組織改變，從而能全面直觀觀察骨折情況，肌肉損傷、關(guān)節(jié)囊積液等。經(jīng)一些既往研究可得，隱匿性骨折在CT中主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)和/或骨小梁中斷、關(guān)節(jié)腔積液、軟組織腫脹化[3]。CT在顯示骨皮質(zhì)異常方面明顯優(yōu)于X線平片，對(duì)于較為隱蔽的線性骨折及游離體等有較高的判斷價(jià)值。尤其是螺旋CT中多軸位多角度的二維、三維重建，極大地利于隱匿性骨折的診斷，在三維重建中骨折線的顯示率極高[4～5]。

在核磁共振檢查結(jié)果中，如果檢驗(yàn)結(jié)果表現(xiàn)出條狀或圖形不規(guī)則情況，且T2WI為高信號(hào)情況，在患者骨折處可以觀察到骨髓異常、水腫或有出血信號(hào)，并且圖形中出現(xiàn)無(wú)規(guī)則雜亂的點(diǎn)狀提示信號(hào)，則可以診斷為隱匿性骨折。核磁共振檢查可以通過(guò)在不同加權(quán)信號(hào)強(qiáng)度下，對(duì)身體各個(gè)部位進(jìn)行顯影，然后根據(jù)產(chǎn)生的不同信號(hào)和強(qiáng)度，將疾病信息準(zhǔn)確地表現(xiàn)出來(lái)，尤其對(duì)于已發(fā)生腫脹、積水和出血的部位[5～6]。同時(shí)，由于MRI對(duì)骨髓異常病變敏感且有多平面成像功能，在足踝部疾病診斷中具有重要意義[7～8]。

綜上所述，對(duì)于足部隱匿性骨折的檢查，X線、CT、MRI三種檢查方法針對(duì)各自的優(yōu)點(diǎn)選擇合適的檢查方法，也可選擇聯(lián)合應(yīng)用檢查方法和三維重建，有利于降低漏診率，其中MRI的檢出率更高，對(duì)于臨床提供較強(qiáng)的診斷價(jià)值，從而提高檢出率，減輕患者的痛苦。

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