王世宏

糖尿病被世界衛(wèi)生組織列為三大疑難病之一。糖尿病若不積極治療，隨著病情的進展，不僅會導致腎損害，甚至會發(fā)展為腎衰竭。當前，糖尿病腎病已成為我國慢性腎臟病的首位病因，而很多糖尿病患者忽視了糖尿病腎病。其作為糖尿病患者最常見也最為嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，不但影響生活質(zhì)量，還會影響壽命。那么，什么是糖尿??？糖尿病腎病有哪些危險信號？如何防治？本刊特邀專家為您詳細講解。

目前糖尿病及其慢性并發(fā)癥已經(jīng)成為一種嚴重影響人類健康的病癥，我國糖尿病的患病率也呈逐年增長的趨勢。糖尿病有許多并發(fā)癥，包括大血管并發(fā)癥比如心血管病變、下肢血管病變等，以及微血管并發(fā)癥比如糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變。其中，糖尿病腎病是糖尿病最常見、最棘手的并發(fā)癥之一，也是尿毒癥透析的主要原因之一。為此，特邀請?zhí)旖虼髮W泰達醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師李青，通過臨床真實的病例，為大家詳細講解糖尿病的相關防治知識，以期早發(fā)現(xiàn)、早干預和規(guī)范治療，減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低疾病負擔，提高生命質(zhì)量。

◎31歲的小伙子，得了糖尿病卻渾然不知，就因為忽視了這些身體信號

31歲的小劉，前幾天陪愛人做產(chǎn)檢，順便測了一下自己的血糖，結果發(fā)現(xiàn)，空腹血糖15毫摩/升。他不相信，就到醫(yī)院做了糖耐量試驗，結果被確診為2型糖尿病。得了糖尿病，難道平時就沒有感覺嗎？他說從去年開始，就總感覺餓，尤其是晚上，不吃東西肯定餓得睡不著，于是一到晚上就加餐。

專家解讀

李青主任表示，總感覺餓，其實就是糖尿病的早期癥狀之一，只是被他忽略而已。如果他早來檢查或者定期體檢，糖尿病也許能夠早發(fā)現(xiàn)。

眾所周知，糖尿病患者的典型癥狀是“三多一少”：吃得多，喝得多，尿得多，體重減少。當然，出現(xiàn)典型癥狀時，糖尿病已經(jīng)不處在早期了。糖尿病早期往往沒有癥狀，大多是通過體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高才知道得了糖尿病。但是，一些不典型癥狀提示可能有糖尿病，應及時做檢查。

2/3的早期糖尿病以餐后血糖高為主，單查空腹血糖可能漏掉許多早期患者，應該同時查餐后2小時血糖，對可疑者最好做糖耐量試驗。

什么是糖尿??？

糖尿病是一種慢性病，是一組因胰島素分泌不足引起血糖慢性升高為主要特征的代謝綜合征。分為1型糖尿病和2型糖尿病，如果不特指，一般說的是2型糖尿病。

人體血糖的正常值是，空腹3.9～6.1毫摩/升，餐后2小時3.9～7.8毫摩/升。如果空腹血糖≥7毫摩/升，或者餐后2小時血糖≥11毫摩/升，可診斷為糖尿病。

如果血糖超出正常值，但還沒有達到糖尿病的標準，就是糖尿病前期。比如說空腹血糖6.5毫摩/升，雖然高了，但還不到糖尿病的標準，就是糖尿病前期。

如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿?。?/p>

當身體出現(xiàn)下列問題或癥狀時，應警惕早期糖尿病的存在：

◇肥胖 肥胖者更容易患糖尿病，而肥胖本身可能就是糖尿病的早期癥狀。

◇容易饑餓 糖尿病初期會有容易饑餓的表現(xiàn)，有些患者甚至飯后不久就覺得又餓了。

◇低血糖 這種低血糖大多在餐后3～5小時、下一餐前出現(xiàn)，表現(xiàn)為頭暈、心慌、手抖、出冷汗等癥狀。

◇乏力 胰島素抵抗的問題。

◇反復感染 如反復呼吸道感染、尿路感染、外陰炎、包皮炎、牙齦炎等。

◇尿中泡沫多 血糖過高，超出了腎臟的回吸收能力，糖從尿中溢出，就會出現(xiàn)泡沫尿。

◇傷口愈合緩慢 糖尿病患者胰島素相對不足，蛋白質(zhì)分解過多，傷口難以愈合。

有糖尿病家族史、肥胖、35歲以上者，如果出現(xiàn)上述信號，應盡早進行相關檢查，必要時做糖耐量試驗。

糖尿病如何診斷？

診斷糖尿病，目前仍靠血液檢查。糖尿病的診斷標準是：

①空腹血糖≥7毫摩/升;

②餐后2小時血糖≥11毫摩/升;

③隨機血糖≥11毫摩/升;

④糖化血紅蛋白≥6.5%。

符合上述其中一條就診斷為糖尿病。

如果空腹超過6.1毫摩/升，或者餐后2小時血糖超過7.8毫摩/升，但沒有達到糖尿病的診斷標準，或者出現(xiàn)上述的早期癥狀，建議做糖耐量試驗。糖耐量試驗是糖尿病的確診試驗。

◎43歲嚴重糖尿病腎病、眼底出血，他的錯誤許多人還在重復

張先生今年43歲，10年前發(fā)現(xiàn)的糖尿病。當時有人對他說：“得了糖尿病只要管住嘴、邁開腿自然就好了。”還有人說：“降糖藥傷腎、傷肝，能不吃就不吃?！彼宦犛械览恚谑蔷蜎]有服用任何藥物，只是靠飲食控制和鍛煉身體來控制血糖。

前一段時間比他大3歲的哥哥因為糖尿病足而截肢，他真的害怕了。趕緊來醫(yī)院檢查，結果發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，尿糖4+，于是住院治療。

住院后確診為2型糖尿病，已經(jīng)是腎病綜合征，血肌酐升高，腎衰竭;還有糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼底出血點;心臟、大血管都有問題。

專家解讀

李青主任提醒，控制糖尿病，管住嘴、邁開腿是正確的，但問題是許多患者單靠非藥物措施無法將血糖控制在正常范圍，這種情況下再不用藥物控制就是愚昧了。大部分糖尿病患者是有智慧的，他們之所以用藥治療，是因為他們知道，許多時候單靠非藥物手段是無法將血糖控制達標的;而將血糖控制達標，預防心腦腎等并發(fā)癥的發(fā)生，是對待糖尿病是最佳之道。

在此提醒有些糖尿病患者，千萬不要重復這位患者的錯誤。那么，有哪些藥物可用于治療糖尿病呢？

常見的降糖藥物

1.雙胍類 主要有二甲雙胍。其通過促進肌肉、脂肪等組織攝取葡萄糖，延遲葡萄糖在腸道內(nèi)的吸收，增加胰島素受體的敏感性等來降血糖。沒有低血糖副作用，有輕微減重作用。

2.磺酰脲類促胰島素分泌劑 主要有格列吡嗪、格列齊特、格列本脲、格列喹酮、格列苯脲等，藥名帶“格列”二字。其通過促進胰島素分泌來降血糖。有低血糖副作用，可引起體重增加。

3.非磺酰脲類促胰島素分泌劑 主要有瑞格列奈、那格列奈等。其也是通過促進胰島素分泌來降血糖，起效快，維持時間短，被稱為餐時血糖調(diào)節(jié)劑，主要用于降低餐后血糖。有低血糖副作用，但比磺酰脲類促胰島素分泌劑的副作用發(fā)生率低，可引起體重增加。

4.α-葡萄糖苷酶抑制劑 主要有阿卡波糖、伏格列波糖等，藥名帶“波糖”二字，俗稱“波糖類降糖藥”。其通過減少糖的吸收來降血糖，主要用于餐后高血糖者。沒有低血糖副作用，對體重無影響。

5.胰島素增敏劑 主要有吡格列酮、羅格列酮等。其通過增強胰島素受體的敏感性來降血糖。低血糖副作用輕，有輕微增重作用。

6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑 主要有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀，號稱“五朵金花”，藥名中帶“列汀”二字，俗稱“列汀類降糖藥”。其通過刺激胰島素的分泌來降血糖。沒有低血糖副作用，對體重無影響。

7.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑 主要有達格列凈、卡格列凈、恩格列凈和艾托格列凈，藥名中帶“列凈”二字，俗稱“列凈類降糖藥”。其通過促進糖從尿中排泄來降血糖，有保護心血管、腎臟的作用。沒有低血糖副作用，有明顯的減重作用。

8.胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑 主要有利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽等，藥名中帶“肽”字，俗稱“肽類降糖藥”。其通過促進胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、抑制食欲、抑制胃蠕動、減少糖吸收來降血糖，有心血管保護作用。沒有低血糖副作用，有明確的減重作用。

9.胰島素 分短效胰島素和長效胰島素;短效胰島素一般名稱中會標有大寫字母R，長效胰島素包括甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素等。其有低血糖副作用，其中短效胰島素發(fā)生率更高;可使體重增加。

◎56歲的高女士患糖尿病，不積極治療，發(fā)展為糖尿病腎病

56歲的高女士，5年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高，在醫(yī)院做糖耐量試驗，確診為2型糖尿病，醫(yī)生給她用二甲雙胍聯(lián)合阿卡波糖治療。服藥后，因為不耐受藥物的胃腸道反應，所以用藥1個月就自行停藥了，此后再也沒用過藥，也很少檢查血糖。最近感覺全身乏力，再次檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖11毫摩/升，而且出現(xiàn)了蛋白尿。是別人告訴她腎臟出問題了，她害怕了才來就診，確診為糖尿病腎病。

專家解讀

什么是糖尿病腎?。?/p>

糖尿病腎病就是由糖尿病引起的腎病。根據(jù)《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》的建議，糖尿病患者出現(xiàn)以下情況可診斷為糖尿病腎?。?/p>

1.出現(xiàn)下列癥狀之一，時間超過3個月

（1）大量白蛋白尿 （尿蛋白肌酐比值>300毫克/克），或者微量白蛋白尿（尿蛋白肌酐比值30～300毫克/克）。

（2）估算腎小球濾過率<60 毫升/分。

2.排除其他腎臟疾病

當然，確診還要靠腎穿刺、腎組織病理學檢查。

糖尿病腎病有哪些危險信號？

李青主任介紹，糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，大約1/3的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病腎病。一般來說，5年以上的糖尿病史，2次以上尿微量蛋白肌酐比值檢查超標，就可考慮糖尿病腎病。

早期糖尿病腎病沒有明顯感覺，尿中沒有泡沫，甚至尿常規(guī)檢查尿蛋白都是陰性的，只是尿微量蛋白肌酐比值超標。但是，如果出現(xiàn)下列信號，說明糖尿病腎病加重了。

1.顯性蛋白尿或者大量蛋白尿 早期糖尿病腎病，腎小球濾過膜輕度受損，小分子的微量白蛋白通過受損的濾過膜“漏”到尿中。隨著病情的加重，濾過膜嚴重受損，較多的蛋白甚至大量的蛋白就“漏”到尿中，形成顯性蛋白尿或者大量蛋白尿。

此時，尿中可能出現(xiàn)泡沫，尿常規(guī)檢查尿蛋白（+），尿蛋白定量往往超過0.3克/天。尿蛋白“+”越多，或者尿蛋白定量越大，表示病情越嚴重。

2.水腫 大量蛋白從尿中丟失，久而久之引起低蛋白血癥，當血漿白蛋白低于30克/升時，就會出現(xiàn)水腫。水腫往往發(fā)生在小腿、大腿等部位，甚至會出現(xiàn)眼瞼、面部水腫。

3.高血壓 糖尿病患者如果血壓≥130/80毫米汞柱就被認為是高血壓。糖尿病患者如果出現(xiàn)高血壓，或者原來的高血壓更高、更難以控制了，表示糖尿病腎病病情加重了。

4.尿量改變 正常成人夜間一般不排尿，如果習慣性地每晚起夜2次以上，或者夜間尿量超過一天總尿量的1/3，稱夜尿增多。夜尿增多往往是腎小管損傷的表現(xiàn)。嚴重的腎功能下降，還會出現(xiàn)尿量減少、少尿，甚至無尿。

5.血肌酐升高 血肌酐是蛋白質(zhì)的代謝廢物，主要通過腎臟排至體外。一般來說，血肌酐每天產(chǎn)生的量是相對固定的，正常的腎臟總能把血肌酐調(diào)整在正常范圍。如果血肌酐升高，就意味著腎功能減退。

此外，如出現(xiàn)貧血、低血鈣、高血磷、胃腸道癥狀甚至腎臟萎縮等，都提示糖尿病腎病嚴重了。

如何及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病

如何及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎??？

糖尿病腎病一般分為五期，如果能在前三期發(fā)現(xiàn)腎損害，及時采取治療措施，還可以逆轉(zhuǎn);但一旦出現(xiàn)大量的蛋白尿，極有可能已經(jīng)發(fā)展到第四期、第五期，這時已不可逆轉(zhuǎn)，將從腎衰竭走向尿毒癥。如何及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，避免出現(xiàn)腎衰竭，甚至直接把它“扼殺”在搖籃中呢？

首先，糖尿病控制不佳或者不達標的患者，一般在5年左右就會出現(xiàn)并發(fā)癥，從糖尿病末梢神經(jīng)病變，慢慢發(fā)展為糖尿病腎病，所以5年病程可作為糖尿病患者的一個參考，及時篩查腎功能。

其次，糖尿病患者若出現(xiàn)蛋白尿（尿液泡沫增多，經(jīng)久不消），首先要考慮的就是發(fā)生糖尿病腎病。蛋白尿是腎損傷的最主要標志，可通過尿常規(guī)或尿蛋白定量檢測。

如果糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，極有可能伴隨腎小球病變，因此，糖尿病患者出現(xiàn)視物模糊，應及時檢測眼底，若有病變則腎功能也會相應出現(xiàn)損害。

糖尿病患者要加強腎功能監(jiān)測，一旦被確診為2型糖尿病患者，就應該保持每年至少一次的尿微量白蛋白、尿蛋白肌酐比值以及腎功能檢測。

此外，糖尿病患者在服用降糖藥物時，最好選擇少經(jīng)過腎臟排泄的藥物，避免給腎臟造成負擔。

這樣做，遠離糖尿病腎病

糖尿病腎病的發(fā)生是多種因素綜合作用的結果，所以預防糖尿病腎病要多方位防控。

1.飲食控制，改善生活方式 除眾所周知的糖尿病飲食外，還要嚴格控制鹽的攝入，減少高嘌呤食物和高脂食物的攝入，減肥、適度運動、戒煙限酒。

2.嚴格控制血糖 長期的高血糖導致腎臟的血流量增大、腎小球的負擔加重，高血糖還導致腎小球的微血管變性，加之其他因素，共同導致腎損害。所以，控制血糖是預防糖尿病腎病最有效的措施，應將糖化血紅蛋白控制在7%以下。

3.密切監(jiān)測蛋白尿

糖尿病患者一旦出現(xiàn)蛋白尿，就意味著發(fā)生了糖尿病腎病。早期微量白蛋白尿階段，積極的治療也許是可逆的，所以應該定期做尿檢，推薦做尿蛋白肌酐比值檢查，密切監(jiān)測尿蛋白情況。

此外，對腎臟造成損害的還有幾個因素——高血壓、高血脂、高尿酸，其危害很大;因此，糖尿病患者還應嚴格控制血壓、血脂和尿酸。