李瓊

【摘要】? 目的? 探討以宮頸為中心放射狀8字縫合對嚴(yán)重大面積穿透性胎盤植入孕婦的臨床效果及其對子宮保留率的影響。方法 選取2018年1月- 2021年1月醫(yī)院收治的嚴(yán)重大面積穿透性胎盤植入孕婦270例為研究對象，根據(jù)術(shù)中縫合術(shù)式的不同分為觀察組和對照組。采用常規(guī)縫合術(shù)式的184例孕婦為對照組，采用以宮頸為中心放射狀8字縫合的86例孕婦為觀察組。比較兩組孕婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及住院時(shí)間）、術(shù)后母嬰情況及預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組孕婦的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組孕婦的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組孕婦術(shù)后均有發(fā)熱、陰道出血、感染以及血栓的發(fā)生，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組孕婦子宮切除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒體重、1分鐘Apgar評分、新生兒轉(zhuǎn)ICU率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月后，觀察組產(chǎn)婦的失訪率及月經(jīng)恢復(fù)正常率均優(yōu)于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 以宮頸為中心放射狀8字縫合術(shù)式治療嚴(yán)重大面積穿透性胎盤植入，可以快速止血，同時(shí)與常規(guī)縫合相比較，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對子宮切除率無明顯影響。

【關(guān)鍵詞】? 以宮頸為中心放射狀8字縫合;嚴(yán)重大面積穿透性胎盤植入;子宮保留率

中圖分類號? R473.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）23--03

胎盤植入是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，多發(fā)于妊娠早期，是婦產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。根據(jù)胎盤絨毛侵入的深度分為粘連性、植入性、穿透性，其中穿透性胎盤植入最為兇險(xiǎn)，絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁到達(dá)漿膜層，產(chǎn)后無法自行脫落，人工剝落胎盤會(huì)損傷子宮肌層，由于妊娠期子宮血供更為豐富，從而引起術(shù)中大出血，需及時(shí)快速進(jìn)行止血[2]。對于出血較為嚴(yán)重難以控制、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染等危及孕婦生命的情況，則采取子宮切除進(jìn)行治療。子宮的切除意味著孕婦會(huì)失去生育能力，絕大部分孕婦都難以接受，而降低子宮切除率的關(guān)鍵在于是否能在穿透性胎盤植入術(shù)中快速止血[3]。以宮頸為中心放射狀8字縫合是近年來提出的新的縫合術(shù)式，相關(guān)研究報(bào)道，其可以有效減少治療大面積穿透性胎盤植入孕婦的出血量，縮短手術(shù)時(shí)間[4]，但其對子宮保留率的影響尚不明確。本研究分析以宮頸為中心放射狀8字縫合對嚴(yán)重大面積穿透性胎盤植入孕婦的臨床療效及子宮保留率的影響，旨在為臨床治療提供參考數(shù)據(jù)，具體報(bào)告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2018年1月- 2021年1月醫(yī)院收治的嚴(yán)重大面積穿透性胎盤植入孕婦270例為研究對象，年齡25～38歲，平均年齡31.36±4.27歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過臨床超聲以及磁共振檢查確診為穿透性胎盤植入;穿透性胎盤植入兇險(xiǎn)程度超聲評分≥10分[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性疾患、臟器功能障礙者;合并血小板減少癥等血液疾病;合并心臟病等心血管疾病;合并嚴(yán)重婦產(chǎn)科并發(fā)癥。將其中采用常規(guī)縫合術(shù)式的184例孕婦為對照組，采用以宮頸為中心放射狀8字縫合的86例孕婦為觀察組。觀察組年齡25～36歲，平均年齡30.84±4.15歲;終止妊娠平均孕周35.68±1.69周;剖宮產(chǎn)史54例，流產(chǎn)史32例。對照組年齡25～38歲，平均年齡31.88±4.34歲;終止妊娠平均孕周35.36±1.34周;剖宮產(chǎn)史116例，流產(chǎn)史68例。兩組以上資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，孕婦及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2? 手術(shù)方法

兩組孕婦術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前排空大小便，禁食水6小時(shí)。采取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，麻醉，于下腹部做橫切口開腹，去除瘢痕組織，進(jìn)入腹腔，進(jìn)行子宮切口位置的定位，在距離胎盤上緣1cm處切開子宮并迅速打開羊膜囊，待羊水排空后迅速娩出胎兒。觀察胎盤與周圍組織的粘連情況，小心分離粘連，最后將胎盤進(jìn)行剝離，胎盤植入部分則連同子宮肌層一同切除，隨后從子宮內(nèi)部進(jìn)行縫合。

1.2.1? 對照組? 采用常規(guī)縫合術(shù)式進(jìn)行子宮修復(fù)治療，包括常規(guī)8字縫合、縮窄縫合。

1.2.2? 觀察組? 采用以子宮頸為中心的放射狀8字縫合術(shù)式，從距子宮頸內(nèi)胎盤剝離面下緣約2～3mm處進(jìn)針，沿缺損面向子宮中上段穿針行走，行3針左右穿透縫合缺損肌層，至子宮中上段處出針，拉緊暫不打結(jié)。第二針依舊從距子宮頸內(nèi)胎盤剝離面下緣約2～3mm處進(jìn)針，距上一次進(jìn)針口約平移5～6mm處，縫合方法同第一針，出針后拉緊并打結(jié)，完成1個(gè)八字縫合，隨后重復(fù)操作縫合子宮缺損面，最后縫合子宮切口，常規(guī)縫合兩層即可。

檢查周圍組織是否存在未發(fā)現(xiàn)的損傷，尤其是膀胱和腸道區(qū)域，若存在粘連情況，需小心分離粘連進(jìn)行檢查，無誤后關(guān)閉腹腔并縫合傷口。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及住院時(shí)間。

（2）術(shù)后孕婦情況：包括產(chǎn)婦發(fā)熱、陰道出血、感染、血栓、子宮切除等。

（3）術(shù)后新生兒情況：包括新生兒體重、1分鐘Apgar評分、新生兒轉(zhuǎn)ICU。

（4）術(shù)后6個(gè)月產(chǎn)婦預(yù)后情況：包括失訪率、月經(jīng)恢復(fù)情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件的采用Fisher's精確概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組孕婦的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組孕婦的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組孕婦的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組孕婦術(shù)后情況比較

兩組孕婦術(shù)后發(fā)熱、感染、血栓以及子宮切除的發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組陰道出血的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組共出現(xiàn)2例陰道惡臭分泌液，疑似嚴(yán)重感染，隨行子宮切除術(shù)后，病理確診急性子宮內(nèi)膜感染，見表2。

2.3? 兩組孕婦術(shù)后新生兒情況比較

兩組新生兒體重、1分鐘Apgar評分、新生兒轉(zhuǎn)ICU率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對照組出現(xiàn)2例新生兒輕度窒息，轉(zhuǎn)入ICU治療后痊愈，見表3。

2.4? 兩組孕產(chǎn)婦術(shù)后隨訪情況比較

術(shù)后6個(gè)月后，觀察組產(chǎn)婦的失訪率及月經(jīng)恢復(fù)正常率均優(yōu)于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? 討論

高齡、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史等是胎盤植入疾病的常見危險(xiǎn)因素[6]。隨著剖宮產(chǎn)、麻醉技術(shù)的成熟發(fā)展，近二十年來我國剖宮產(chǎn)率迅速上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[7]。同時(shí)二胎政策的開放，越來越多的婦女選擇再生育，近年來胎盤植入的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，臨床雖然已有較多對于治療胎盤植入的研究報(bào)道，但對于嚴(yán)重大面積穿透性胎盤植入的研究相對較少[8]。

本研究結(jié)果顯示，對比常規(guī)縫合術(shù)式，以宮頸為中心放射狀8字縫合在手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量存在明顯獲益。胎盤植入主要危害原因之一就是胎盤絨毛侵入子宮肌層，導(dǎo)致胎兒分娩后胎盤無法自行完整剝落，而手動(dòng)剝離會(huì)對子宮肌層造成較嚴(yán)重的創(chuàng)傷[9]。而子宮由于妊娠期血供更為豐富，從而引起大出血，因此手術(shù)中快速止血是減少子宮切除的關(guān)鍵之一[10]。目前臨床上較為常用以宮頸為中心放射狀8字縫合快速止血，該術(shù)式從缺損子宮面下緣進(jìn)針，沿著缺損面向上穿針行走至肌層損傷較小、相對較厚處出針，所有出血?jiǎng)?chuàng)面均包含在縫合范圍內(nèi)。同時(shí)由于出血?jiǎng)?chuàng)面大量子宮肌層的缺損，使其緊實(shí)感降低，更加松軟，張力大大降低，所以即使出血?jiǎng)?chuàng)面較大，但也可以很容易進(jìn)行大跨度縫合，快速連接子宮頸和中上段肌層組織，實(shí)現(xiàn)快速縫合大面積創(chuàng)面止血。因此理論上以宮頸為中心放射狀8字縫合術(shù)式由于其良好的快速止血效果，有利于降低子宮切除率。但本研究結(jié)果顯示，兩組共出現(xiàn)2例嚴(yán)重感染以及1例陰道持續(xù)出血而行子宮切除孕婦，兩組子宮切除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明不同術(shù)式對患者的子宮保留率影響不大。本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無明顯差異，且新生兒體重、1分鐘Apgar評分、新生兒轉(zhuǎn)ICU均無明顯差異，同時(shí)術(shù)后半年預(yù)后隨訪恢復(fù)良好無明顯嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，這提示以宮頸為中心放射狀8字縫合術(shù)式是安全有效的。

綜上所述，以宮頸為中心放射狀8字縫合術(shù)式治療嚴(yán)重大面積穿透性胎盤植入，有明顯的手術(shù)快速止血方面的收益，同時(shí)與常規(guī)縫合相比較不增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效值得臨床推廣應(yīng)用。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2022-01-13收稿]

作者單位：733399? 甘肅省武威市民勤縣人民醫(yī)院