朱學(xué)凱　宋征　馮萍　王晶

【摘要】? 目的? 對靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑情況進(jìn)行分析，并探討針對性干預(yù)措施的應(yīng)用價(jià)值，旨在為今后的相關(guān)工作提供指導(dǎo)。方法? 選取2021年1月1日- 2022年3月31日醫(yī)院靜脈調(diào)配中心處方154000份，其中2021年1月1日- 6月30日77000份為對照組，實(shí)施常規(guī)管理;2021年7月1日- 2022年3月31日77000份為觀察組，實(shí)施針對性干預(yù)措施管理。對比兩組不合理用藥情況。結(jié)果? 對照組不合理醫(yī)囑共計(jì)497份，不合理用藥發(fā)生率為0.18%;實(shí)施針對性干預(yù)措施后，觀察組不合理醫(yī)囑共計(jì)131份，不合理用藥發(fā)生率為0.65%，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不合理用藥最高為溶媒選擇不合理，其次為濃度不合理。結(jié)論? 對靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑進(jìn)行針對性措施干預(yù)的可行性較高，降低用藥不良事件發(fā)生的同時(shí)，能最大限度的提升患者用藥安全性。

【關(guān)鍵詞】? 靜脈用藥調(diào)配中心;不合理醫(yī)囑;原因分析;干預(yù);應(yīng)用價(jià)值

中圖分類號? R95? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）23--03

靜脈藥物配藥中心是一種新的管理模式，主要是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)的情況下，相關(guān)藥師和工作人員需要對處方進(jìn)行審核，藥學(xué)技術(shù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后進(jìn)行集中分配、混合、檢查、分發(fā)，不僅提高了臨床用藥的安全性，而且實(shí)現(xiàn)了高質(zhì)量的靜脈藥物治療服務(wù)[1]。靜脈輸注具有療效明確、速度快的特點(diǎn)，但藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較高（包括藥物不良反應(yīng)、感染等）。在我國，靜脈輸液不合理應(yīng)用問題還較為嚴(yán)重，常見問題為給藥途徑不合理、溶劑選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理、給藥頻率不合理等。研究顯示[2]，在處方審查過程中，中藥注射劑、免疫調(diào)節(jié)劑的不合理使用更為突出，例如，腫瘤化療患者未能達(dá)到頂層治療效果，可能導(dǎo)致患者自身免疫功能障礙;中藥注射適應(yīng)癥、劑量頻率未嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行，導(dǎo)致不良事件發(fā)生率高。靜脈輸液的不合理使用不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且藥物風(fēng)險(xiǎn)提升，造成了藥物、護(hù)理資源的浪費(fèi)，對患者用藥安全產(chǎn)生威脅[3]。針對以上情況藥師應(yīng)進(jìn)行集中預(yù)審核，防止靜脈輸注不合理使用。本研究探討針對性干預(yù)措施對臨床不合理醫(yī)囑發(fā)生情況的影響，旨在降低不合理用藥發(fā)生率，保障患者身心健康。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以醫(yī)院2021年1月1日—2022年3月31日醫(yī)院靜脈調(diào)配中心處方154000份為研究對象。其中2021年1月1日- 6月30日77000份為對照組，實(shí)施常規(guī)措施管理;2021年7月1日- 2022年3月31日77000份為觀察組，實(shí)施針對性干預(yù)措施管理。

1.2? 管理方法

1.2.1? 對照組? 采用常規(guī)措施管理，具體為：結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況，要求相關(guān)工作人員嚴(yán)格按照醫(yī)院靜脈調(diào)配中心處方制度實(shí)施，合理劃分各功能區(qū)，確保相關(guān)工作順利開展。保持醫(yī)院靜脈調(diào)配中心的潔凈，按照要求完成各類靜脈藥物的混合調(diào)配等（腸外營養(yǎng)液、抗生素等）功能。

1.2.2? 觀察組? 采用針對性干預(yù)措施管理，主要方案包括：

（1）完善輸液處方管理：總結(jié)臨床合理的藥物使用標(biāo)準(zhǔn)，整理合理的藥物使用信息，包括適當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間、處方藥的適宜性、正確地使用藥物以及正確地調(diào)整處方等，最大限度地確保藥物的效率、安全性;完善我院靜脈滴注藥的處方收集，包括藥物劑量、規(guī)格、使用、名稱、劑型、價(jià)格等，并對藥物的相互作用、不良反應(yīng)、作用機(jī)制、應(yīng)用范圍以及禁忌證進(jìn)行注釋;在靜脈用藥調(diào)配中心中，定期組織講座，對臨床醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的用藥教育，加強(qiáng)員工自身儲(chǔ)備知識的實(shí)時(shí)更新，提高員工的綜合素質(zhì)、專業(yè)能力，進(jìn)而確保臨床處方的合理性。

（2）提高藥師的綜合能力：根據(jù)不同領(lǐng)域劃分為相應(yīng)的專業(yè)小組，明確靜脈用藥調(diào)配中心中藥師的崗位職責(zé)，參與臨床藥物的查房、會(huì)診、治療以及案例討論。同時(shí)，協(xié)助醫(yī)生觀察其臨床療效，并反饋其安全性。了解藥物的應(yīng)用情況，負(fù)責(zé)病房的協(xié)調(diào)，為臨床醫(yī)生和患者提供正確的靜脈藥物信息咨詢服務(wù)，及時(shí)給予反饋。重視專業(yè)知識的跟蹤和學(xué)習(xí)，合理開展藥物利用、處方評審以及藥物評價(jià)研究。

（3）加強(qiáng)處方審核：所有處方在部署前都必須進(jìn)行審核，以確保臨床用藥的安全性。發(fā)現(xiàn)處方不合理后，不得擅自修改處方，需及時(shí)聯(lián)系責(zé)任醫(yī)師反饋。下一個(gè)程序只有在處方被批準(zhǔn)后才能進(jìn)行。如果醫(yī)生沒有修改處方，可以在注冊后報(bào)告治療。如果患者的病情需要非常規(guī)劑量，則必須由處方醫(yī)生確定，應(yīng)在處方信息存檔后公布，并進(jìn)行足夠的風(fēng)險(xiǎn)評估，以確?；颊叩挠盟幇踩Ｋ薪?jīng)批準(zhǔn)的處方必須由審核藥師簽字確認(rèn)，然后進(jìn)行分類和準(zhǔn)備。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）不合理醫(yī)囑原因：主要包括溶媒選擇不合理、配伍禁忌、濃度不合理、頻率不合理。

（2）不合理用藥發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

對照組77000例處方中，497例患者存在不合理醫(yī)囑情況，其中溶媒選擇不合理232份、配伍禁忌26份、濃度不合理208份、頻率不合理31份，上述指標(biāo)占比分別為46.68%、5.23%、41.85%、6.24%。占比最高為溶媒選擇不合理，最低為配伍禁忌。觀察組77000例處方中，131例患者存在不合理醫(yī)囑情況，其中溶媒選擇不合理62份、配伍禁忌8份、濃度不合理56份、頻率不合理5份，上述指標(biāo)占比分別為47.33%、6.11%、42.75%、3.82%。占比最高為溶媒選擇不合理，最低為頻率不合理。觀察組不合理用藥發(fā)生率為0.18%，顯著低于對照組的0.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

靜脈輸液被廣泛應(yīng)用于多種疾病的臨床治療，作為臨床常用的給藥方法，具有療效快、利用率高的優(yōu)點(diǎn)[4]。但在靜脈注射藥物處方中，如果存在分配不當(dāng)?shù)葐栴}，很可能導(dǎo)致藥物理化性質(zhì)的改變，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)過敏、體克等不良反應(yīng)，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生率的同時(shí)，對患者機(jī)體健康及生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。因此，臨床應(yīng)做好靜脈用藥處方的審計(jì)和管理，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，保障藥物治療效果的同時(shí)，最大限度地提升患者用藥安全[5]。

3.1? 溶媒選擇不合理

本研究顯示，在所有不合理的醫(yī)囑中，溶媒選擇不合理所占比例最高。原因可能是臨床醫(yī)生沒有足夠的藥學(xué)知識深度，導(dǎo)致專業(yè)性較低。因此，為減少不合理醫(yī)囑的發(fā)生，有必要不斷加強(qiáng)臨床對藥品相關(guān)知識的研究。臨床研究結(jié)果表明，不同溶劑的pH值、離子含量存在顯著差異，會(huì)影響藥物的溶解度、安全性及穩(wěn)定性。如果在實(shí)際用藥過程中選擇不當(dāng)，不僅會(huì)導(dǎo)致溶劑變化，而且會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，降低藥物治療效果及疾病治療效果，影響疾病恢復(fù)進(jìn)程。處方分析：0.9%氯化鈉注射液100ml+ns250ml。若患者存在休克，酌情補(bǔ)充膠體，先予氯化鈉注射液，待休克糾正，血漿滲透濃度、血鈉分別在350mOsm/L、155mmol/L，可予0.6%低滲氯化鈉注射液。（注射用順鉑+5%GS500ml順鉑在0.9%氯化鈉注射液中較穩(wěn)定，而在5 %或10 %葡萄糖注射液中不夠穩(wěn)定，因?yàn)轫樸K在水中不穩(wěn)定，易水解，若溶劑中含有氯離子，則抑制了順鉑的水解）

3.2? 濃度不合理

給藥劑量與藥物的治療效果直接相關(guān)。臨床研究顯示，疾病治療過程中，劑量小則藥物濃度低，治療效果不理想;劑量大則會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，對疾病恢復(fù)進(jìn)程及機(jī)體健康產(chǎn)生消極影響。因此，有必要根據(jù)患者的實(shí)際情況給藥，在臨床治療中確定正確的劑量，以提高藥物治療的效果。處方分析：靜脈輸注30分鐘后，哌拉西林的血漿濃度與相同劑量的哌拉西林的血漿濃度相同。靜脈注射哌拉西林鈉2.25g、3.375g和4.5g和他唑巴坦鈉30分鐘后，血漿哌拉西林峰值濃度（Cmax）分別為134、242、298mg/L，他唑巴坦（Cmax）峰值濃度分別為15、24、34mg/L。

3.3? 配伍禁忌

不兼容性（配伍禁忌）是不合理醫(yī)囑的主要類型之一，主要是指相互削弱其療效而引起的一系列毒副作用、兩種或兩種以上藥物的相容性。在臨床治療中應(yīng)避免出現(xiàn)這些情況。配伍禁忌是經(jīng)過物理或化學(xué)反應(yīng)后，出現(xiàn)濁度、變色、沉淀、氣體生成，特別是中藥注射液，主要原因是其成分復(fù)雜，易受pH值等因素的影響。在影響溶解度的同時(shí)，可能會(huì)發(fā)生其他化學(xué)反應(yīng)，增加過敏和有害物質(zhì)的產(chǎn)生，降低治療效果，危及機(jī)體健康。處方分析：5%葡萄糖注射液250ml+丹參多酚酸酯100mg*1+10%氯化鉀注射液5ml。丹參注射用多酚酸鹽的說明明確規(guī)定不得與其他藥物混合。

3.4? 頻率不合理

不規(guī)范處方是醫(yī)囑不合理的表現(xiàn)之一。醫(yī)生在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，需要評估患者的實(shí)際情況，明確藥物的劑量，減少對機(jī)體的刺激作用，以穩(wěn)定病情。處方：Ng100ml+頭孢曲松鈉bid，應(yīng)為qd。頭孢曲松的血藥濃度半衰期>7h，一次給藥1～2g，其血藥濃度>敏感菌MIC的時(shí)間可持續(xù)12h以上。因此，頭孢曲松24h內(nèi)給藥1次即可取得滿意的臨床療效。

綜上所述，加強(qiáng)靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑干預(yù)具有積極意義，可以顯著提高醫(yī)囑合理性，減少藥品事故的發(fā)生率。

4? 參考文獻(xiàn)

[1] 徐俐偉，秦媛媛，唐秋月，等.某院靜脈用藥調(diào)配中心2019年1236份醫(yī)囑用藥不合理原因分析及其解決措施[J].抗感染藥學(xué)，2021，18（1）：32-36.

[2] 王巖巖，高婕，劉龑，等.PDCA循環(huán)管理干預(yù)靜脈用藥調(diào)配中心處方審核的效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2020，27（28）：167-170.

[3] 馬海霞，付鐵花，孫莉君，等.2019年大慶市人民醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心中藥注射劑不合理醫(yī)囑分析[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2021，36（1）：187-190.

[4] 葉佳龍，高雪琴，曹捷，等.基于帕累托圖的靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析[J].中國合理用藥探索，2021，18（9）：33-38.

[5] 古艷婷，李悅，王艷春.臨床藥師對靜脈用藥調(diào)配中心補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑審核的實(shí)踐與分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2020，20（8）：1005-1008.

[2022-03-07收稿]

作者單位：256603? 山東省濱州市，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

*通訊作者