李剛 劉俊楓 王文 馬紅 趙梅 姚琳芳 顧常梅 賈偉

摘要：目的 分析寧夏地區(qū)紋帶棒桿菌（Corynebacterium striatum）感染的臨床特點及耐藥情況。方法 收集寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2019年4月—2020年6月臨床標本中分離的紋帶棒桿菌，通過基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜儀（MALDI-TOF MS）鑒定到種，采用美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）推薦的微量肉湯稀釋法測定12種抗菌藥物的最低抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）值，并回顧性分析感染患者臨床特點。結(jié)果 65例紋帶棒桿菌感染男性42例（64.6%），≥60歲23例（35.4%），感染主要集中在肺部（50例，76.9%），以神經(jīng)科（37例，56.9%）和燒傷整形科（12例，18.5%）為主；多數(shù)有肺部感染（61例，93.8%）和神經(jīng)系統(tǒng)（49例，75.3%）基礎疾??；進行機械通氣、氣管插管有創(chuàng)操作60例（92.3%）；對青霉素、頭孢曲松、美羅培南、紅霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素耐藥率在92.3%～100%；對利福平和復方磺胺甲惡唑耐藥率在32.3%～47.7%；四環(huán)素與慶大霉素的耐藥率較低，僅為10.8%和4.6%；對萬古霉素、利奈唑胺均敏感。結(jié)論 紋帶棒桿菌感染多發(fā)生于有肺部感染和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的男性患者，進行機械通氣、氣管插管操作易促成該菌感染，萬古霉素、利奈唑胺對其仍具有很好的抗菌活性。

關鍵詞：紋帶棒桿菌感染；臨床特點；耐藥性

中圖分類號：R978.1 文獻標志碼：A

Clinical characteristics and drug resistance analysis of Corynebacterium striatum infection in Ningxia

Li Gang1，2， Liu Jun-feng3， Wang Wen1，2， Ma Hong1， Zhao Mei1， Yao Lin-fang1， Gu Chang-mei1， and Jia Wei1，2

（1 Medical Experimental Center of General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004; 2 Ningxia Key Laboratory of Pathogenic Microbiology， Yinchuan 750004; 3 Institute of Infection， the First Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730013）

Abstract Objective To analyze the clinical characteristics and drug resistance of Corynebacterium striatum infection to provide evidence for clinical diagnosis and treatment. Methods The 65 strains of Corynebacterium striatum detected in the General Hospital of Ningxia Medical University from April 2019 to June 2020 were identified by mass spectrometry （MALDI-TOF MS） and the minimal broth dilution method was used to detect the minimal inhibitory concentration （MIC） of 12 drugs and retrospectively analyze the clinical characteristics and risk factors of infected patients. Results 42 males （64.6%） were infected with Corynebacterium striatum in 65 cases， 23 cases （35.4%） were 60 years old or older. The infection was mainly concentrated in the lungs（50 cases， 76.9%）， with neurology （37 cases， 56.9%） and burn plastic surgery （12 cases， 18.5%） mainly. Most had lung infections（61 cases， 93.8%） and basic diseases of the nervous system （49 cases， 75.3%）. 60 cases （92.3%） underwent mechanical ventilation and tracheal intubation. The resistance rate to penicillin， ceftriaxone， meropenem， erythromycin， ciprofloxacin， and clindamycin is 92.3% to 100%; the resistance rate to rifampicin and compound trimethoprim is 32.3% to 47.7 %; the resistance rate of tetracycline and gentamicin is low， only 10.8% and 4.6%; it is sensitive to vancomycin and linezolid. Conclusion Corynebacterium striatum infection mostly occurs in male patients with pulmonary infections and neurological diseases. Mechanical ventilation and tracheal intubation can easily promote this bacterial infection. Vancomycin and linezolid still have good antibacterial properties active.

Key words Corynebacterium striatum infection; Clinical features; Drug resistance

棒桿菌屬（Corynebacterium striatum）是一群種類繁多、需氧、無芽孢、有特殊排列規(guī)則的革蘭陽性桿菌，主要包括白喉棒桿菌、假白喉棒桿菌、潰瘍棒桿菌、干燥棒桿菌、紋帶棒桿菌等，大多數(shù)為條件致病菌[1]。同白喉棒桿菌相比，紋帶棒桿菌既往很少引起關注，但是近年來在臨床工作中由耐藥紋帶棒桿菌引起的院內(nèi)感染呈逐年上升趨勢，這些感染的范圍已擴大到肺部感染[2]、顱內(nèi)感染[3]、血流導管相關性感染[4]、骨髓炎、心內(nèi)膜炎[5]和關節(jié)炎[6]等，尤其是免疫抑制患者[7]。而國內(nèi)僅少量關于紋帶棒桿菌相關研究，且早期通過紙片擴散法研究其耐藥性，并無統(tǒng)一的判讀標準。本文就2019年4月—2020年6月本院臨床標本中分離到的65株紋帶棒桿菌，對其臨床特征進行分析，并通過微量肉湯稀釋法檢測12種臨床常用抗生素的最低抑菌濃度（MIC），明確該地區(qū)紋帶棒桿菌耐藥譜，以更好的指導臨床診治。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2019年4月—2020年6月經(jīng)寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院確認為紋帶棒桿菌感染患者信息。納入標準：①鏡下見革蘭陽性桿菌；②同一部位≥2次培養(yǎng)出該菌純菌落，肺泡灌洗液與深部組織≥1次培養(yǎng)出該菌純菌落，最終用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）鑒定到種；③有感染征象（發(fā)熱或血液學感染指標升高或見影像學感染病灶）。通過綜合分析，為紋帶棒桿菌感染，而不是標本污染或細菌定植。

1.2 方法

1.2.1 病原菌的培養(yǎng)鑒定

培養(yǎng)鑒定流程按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版[8]操作進行，最終用MALDI-TOF MS鑒定到種。

1.2.2 抗菌藥物敏感性分析

根據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）推薦的抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標準，采用微量肉湯稀釋法檢測12種藥物包括青霉素、慶大霉素、利福平、頭孢曲松、美羅培南、紅霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、克林霉素、復方磺胺甲惡唑、利奈唑胺和萬古霉素的最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration， MIC），以2016年CLSI M45-ED3[9]文件作為折點判讀標準。微量肉湯稀釋法所用藥敏板、陽離子調(diào)節(jié)的MH肉湯（CAMHB）加2%～5%溶解的馬血（LHB）藥敏接種培養(yǎng)液等相關試劑于溫州泰康生物科技有限公司定制。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922以及肺炎鏈球菌ATCC49619，購自美國菌種保存中心。

1.2.3 β-內(nèi)酰胺酶測定

將分離到的65株菌株用頭孢硝噻吩紙片（重慶龐通醫(yī)療有限公司）測定其β-內(nèi)酰胺酶。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC29213陽性；金黃色葡萄球菌ATCC25923陰性，購自美國菌種保存中心。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

回顧性分析已確診為紋帶棒桿菌感染患者的病例，對其感染部位、科室分布、基礎疾病、轉(zhuǎn)歸預后及易患因素進行分析。數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析計數(shù)，用頻數(shù)和百分數(shù)表示[n（%）]，對于符合正態(tài)分布連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差（x± s） 表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)與四分位間距M（P25～P75）表示。

2 結(jié)果

2.1 感染部位

共檢出158株紋帶棒桿菌，剔除了同一患者同一部位分離株，共65株。紋帶棒桿菌感染主要集中在肺部（50例，76.9%），其余分別為皮膚軟組織（8例，12.3%）、動靜脈導管（4例，6.1%）和鼻腔分泌物、下肢手術取材于肩部手術取材各1例。

2.2 感染科室分布

紋帶棒桿菌感染科室以神經(jīng)科和燒傷整形科為主，分別為37例（56.9%）和12例（18.5%），其余為ICU 7例（10.7%）、急診科6例（9.2%）、呼吸科2例（3.1%）和骨科1例（1.5%）。

2.3 基礎疾病組成

紋帶棒桿菌感染患者多數(shù)有肺部感染（61例，93.8%）和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?9例，75.3%），其余為外傷或手術（44例，68.7%）、高血壓（33例，50.7%）、消化系統(tǒng)疾病（19例，29.2%）、心血管疾?。?6例，25.6%）、腎臟疾?。?3例，20.0%）、大面積燒傷（9例，13.8%），惡性腫瘤、糖尿病和血液病都為3例（4.6%），合并兩種及兩種以上基礎疾病的患者59例（90.7%）。

2.4 易患因素

大多數(shù)患者有進行風險性操作與使用廣譜抗菌藥物（≥7 d），見表1。

2.5 轉(zhuǎn)歸與預后

65例紋帶棒桿菌感染患者中48例（73.8%）經(jīng)抗感染或手術清創(chuàng)治療后好轉(zhuǎn)出院。10例（15.4%）發(fā)展為呼吸衰竭，自動出院。5例（7.6 %）因腦卒中基礎疾病致昏迷狀態(tài)，預后不良，自動出院。2例發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、呼吸衰竭，院內(nèi)死亡。

2.6 藥物敏感性試驗結(jié)果

65株紋帶棒桿菌對青霉素、頭孢曲松、美羅培南、紅霉素、環(huán)丙沙星和克林霉素耐藥率較高，達92.3%～100%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥，見表2。

2.7 β-內(nèi)酰胺酶測定結(jié)果

65株紋帶棒桿菌β-內(nèi)酰胺酶檢測結(jié)果均為陰性。

3 討論

紋帶棒桿菌廣泛存在于人體皮膚和自然環(huán)境中，早期鑒定僅籠統(tǒng)認定為革蘭陽性桿菌，當痰培養(yǎng)提示該菌時，卻被認為是標本污染。1980年首次被報道為慢性淋巴細胞白血病患者肺部感染病原菌[10]，該菌引起院內(nèi)感染暴發(fā)流行的報道越來越多[11]，

臨床檢出率逐年增高，現(xiàn)已成為重要的條件致病菌。

本研究中65例紋帶棒桿菌主要在呼吸道標本檢出（50株，76.9%），這與趙智凝等的研究一致[12]，但與Asgin等[13]所報道主要在血液中檢出（35例，45.2%）和Suh等[14]所報道主要在尿液（24例，35.8%）與皮膚膿腫（22例，32.8%）中檢出有所不同，但未見該菌對人體某個組織部位有特別親嗜性的相關報道。本研究中該菌感染主要集中在神經(jīng)科和燒傷整形科，分別為37例（56.9%）和12例（18.5%），且大多數(shù)患者有肺部感染（61例，93.8%）和神經(jīng)系統(tǒng)疾病（49例，75.3%），這與大多數(shù)研究所報道的該菌感染好發(fā)于腦卒中、肺部感染患者相一致[12-14]；國內(nèi)孫杰源等[15]分析總結(jié)43例神經(jīng)科患者，認為該科患者常病情危重，因氣管插管、機械通氣等因素，引起不同程度的肺部感染，或因顱內(nèi)感染，需長期給予廣譜抗菌藥物，容易促成該菌感染。

本研究中紋帶棒桿菌感染年齡分布未見明顯差異，這和相關報道[11]以老年患者為主有所不同。平均住院時長（23.5±26.6） d，有66.1%的患者入住ICU，這些患者有更多機會接觸醫(yī)院環(huán)境和進行機械通氣等風險性操作。本研究中進行機械通氣、氣管插管操作的占比92.3%，有研究顯示[16]機械通氣治療時氣管插管的使用會破壞患者正常的呼吸道屏障，使呼吸道黏膜受刺激，痰液增多、喉頭水腫、痰液不易排出，Souza等[17]認為紋帶棒桿菌生物膜的產(chǎn)生使其能夠依附于用于氣管插管的儀器。本研究中進行動靜脈穿刺置管操作有48例（73.8%），從置管尖端中培養(yǎng)出4例（6.1%），有研究發(fā)現(xiàn)該項操作易引起紋帶棒桿菌菌血癥[18]，這可能與該菌易在穿刺導管定植所致。

本研究顯示使用大量激素、免疫抑制劑的患者并不多，這些特點有別于其他研究[19-20]中所描述的。Verroken等[21]研究發(fā)現(xiàn)近期使用廣譜抗菌藥物是紋帶棒桿菌感染的危險因素，Wong等[22]提出紋帶棒桿菌在反復使用廣譜抗生素、侵入性醫(yī)療操作或慢性疾病患者中具有更強的致病性，本研究結(jié)果與其一致，使用廣譜抗菌藥物7 d以上的有60例（92.3%）。本研究中大多數(shù)患者經(jīng)抗感染或手術清創(chuàng)治療后好轉(zhuǎn)出院（48例，73.8%），少部分患者最終發(fā)展為膿毒癥、感染性休克或呼吸衰竭（10例，15.4%），這與相關研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過積極有效的抗感染治療，僅少量患者進展為菌血癥甚至膿毒癥[15]相一致。

本研究中65株紋帶棒桿菌對青霉素、頭孢曲松、美羅培南、紅霉素、環(huán)丙沙星和克林霉素耐藥率在92.3%～100%；對利福平、復方磺胺甲惡唑耐藥率在32.3%～47.7%；四環(huán)素與慶大霉素的耐藥率較低，僅為10.8%和4.6%；對萬古霉素、利奈唑胺均敏感。這與楊佩紅等[23]研究結(jié)果中利福平、慶大霉素與四環(huán)素耐藥率分別為2.5%、45.0%和62.5%不太一致，然而王雪冰等[24]研究中唐山地區(qū)利福平耐藥率也達到51%，利福平耐藥率的升高，值得臨床醫(yī)師注意。尤其是本地區(qū)出現(xiàn)青霉素、頭孢曲松、紅霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素多重耐藥現(xiàn)象較其他相關研究[25]更嚴重，這更容易導致臨床上治療失敗和紋帶棒桿菌感染遷延不愈，從而促進院內(nèi)感染傳播的發(fā)生。

65株紋帶棒桿菌β-內(nèi)酰胺酶檢測均陰性，這與相關研究一致[12，23]，可能是青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的改變導致紋帶棒桿菌對β-內(nèi)酰胺類的耐藥。紋帶棒桿菌耐藥機制研究尚不完全清楚，有研究表明紋帶棒桿菌對四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與ermX基因、tetAB基因有關[26]，對喹諾酮類耐藥與gyrA基因突變有關[27]，對氨基糖苷類耐藥與氨基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶AAC-（3）-Ⅺ有關[28]。

總之，臨床上對于有肺部感染和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的男性患者，特別是對于進行機械通氣、氣管插管操作和使用廣譜抗菌藥物的患者，當在下呼吸道等標本中反復分離出相同的紋帶棒桿菌純菌落，應當引起微生物實驗室及臨床醫(yī)師的高度重視，警惕紋帶棒桿菌在神經(jīng)科等高發(fā)科室流行暴發(fā)，萬古霉素、利奈唑胺對其仍具有良好的抗菌活性。

參 考 文 獻

陳東科， 孫長貴. 實用臨床微生物學檢驗與圖譜[M]. 人民衛(wèi)生出版社， 2011： 242-263.

Shariff M， Aditi A， Beri K. Corynebacterium striatum： An emerging respiratory pathogen[J]. J Infect Dev Ctries， 2018， 12（7）： 581-586.

Kammoun M M， Regaieg K， Bahloul M， et al. [Coryne-bacterium striatum meningitis][J]. Med Mal Infect， 2016， 46（8）： 454-456.

Ramos J N， Souza C， Faria Y V， et al. Bloodstream and catheter-related infections due to different clones of multidrug-resistant and biofilm producer Corynebacterium striatum[J]. BMC Infect Dis， 2019， 19（1）： 672.

Rasmussen M， Mohlin A W， Nilson B. From contamination to infective endocarditis-a population-based retrospective study of Corynebacterium isolated from blood cultures[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2020， 39（1）： 113-119.

Hollnagel K， Willen J， Ellis M， et al. Chronic Corynebacterium striatum chronic septic arthritis in a patient referred for total knee arthroplasty[J]. Case Rep Orthop， 2020， 2020： 1392182.

Nudel K， Zhao X， Basu S， et al. Genomics of Corynebacterium striatum， an emerging multidrug-resistant pathogen of immunocompromised patients[J]. Clin Microbiol Infect， 2018， 24（9）： 1016. e7-1016. e13.

尚紅， 王毓三， 申子瑜. 全國臨床檢驗操作規(guī)程[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2015： 569-842.

CLSI. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria， 3rd ed. CLSI guidelineM45[S]. Clinical and Laboratory Standards Institute， Wayne， PA. 2016.

Batson J H， Mukkamala R， Byrd R P， et al. Pulmonary abscess due to Corynebacterium striatum[J]. J Tenn Med Assoc， 1996， 89（4）： 115-116.

Renom F， Gomila M， Garau M， et al. Respiratory infection by Corynebacterium striatum： Epidemiological and clinical determinants[J]. New Microbes New Infect， 2014， 2（4）： 106-114.

趙智凝， 黃黎明， 李鵬. 紋帶棒桿菌感染臨床特征及耐藥性分析[J]. 現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志， 2019， 34（5）： 106-108.

Asgin N， Otlu B. Corynebacterium striatum antimicrobial resistance and molecular epidemiology of isolated in a tertiary hospital in Turkey[J]. Pathogens， 2020， 9（2）： 136.

Suh J W， Ju Y， Lee C K， et al. Molecular epidemiology and clinical significance of isolated from clinical specimens[J]. Infect Drug Resist， 2019， 12： 161-171.

孫杰源. 神經(jīng)外科危重患者耐藥紋帶棒桿菌肺部感染的臨床特征及治療[J]. 中國藥物與臨床， 2019， 19（13）： 2247-2249.

楊貽清， 潘成梅. ICU呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理[J]. 中華全科醫(yī)學， 2014， 12（1）： 146-147.

Souza C d， Faria Y V， Sant'Anna Lde O， et al. Biofilm production by multiresistant Corynebacterium striatum associated with nosocomial outbreak[J]. Mem Inst Oswaldo Cruz， 2015， 110（2）： 242-248.

Yanai M， Ogasawasa M， Hayashi Y， et al. Retrospective evaluation of the clinical characteristics associated with Corynebacterium species bacteremia[J]. Braz J Infect Dis， 2018， 22（1）： 24-29.

Severo C B， Guazzelli LS， Barra M B， et al. Multiple pulmonary nodules caused by Corynebacterium striatum in an immunocompetent patient[J]. Rev Inst Med Trop Sao Paulo， 2014， 56（1）： 89-91.

Qin L， Sakai Y， Bao R， et al. Characteristics of multidrug-resistant Corynebacterium spp. isolated from blood cultures of hospitalized patients in Japan[J]. Jpn J Infect Dis， 2017， 70（2）： 152-157.

Verroken A， Bauraing C， Deplano A， et al. Epidemiological investigation of a nosocomial outbreak of multidrug-resistant Corynebacterium striatum at one Belgian university hospital[J]. Clin Microbiol Infect， 2014， 20（1）： 44-50.

Wong K Y， Chan Y C， Wong C Y. Corynebacterium striatum as an emerging pathogen[J]. J Hosp Infect， 2010， 76（4）： 371-372.

楊佩紅， 徐修禮， 周柯， 等. 紋帶棒桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2017， 27（15）： 3415-3418.

王雪冰， 陳東科， 董愛英， 等. 紋帶棒桿菌臨床分離株分子分型和耐藥性分析[J]. 中國抗生素雜志， 2019， 44（4）： 471-477.

Hahn W O， Werth B J， Butler-Wu S M， et al. Multidrug-resistant Corynebacterium striatum associated with increased use of parenteral antimicrobial drugs[J]. Emerg Infect Dis， 2016， 22（11）： 1908-1914.

楊雪靜， 侯佳惠， 曹俊敏， 等. 紋帶棒桿菌四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相關耐藥基因的研究[J]. 中國衛(wèi)生檢驗雜志， 2014， 24（6）： 899-902.

Alibi S， Ferjani A， Boukadida J， et al. Occurrence of Corynebacterium striatum as an emerging antibiotic-resistant nosocomial pathogen in a Tunisian hospital[J]. Sci Rep， 2017， 7（1）： 9704.

Galimand M， Fishovitz J， Lambert T， et al. AAC（3）-Ⅺ， a new aminoglycoside 3-N-acetyltransferase from Corynebacterium striatum[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2015， 59（9）： 5647-5653.

收稿日期：2021-03-12

基金項目：國家科技基礎資源調(diào)查專項（No. 2019FY101200）和國家自然科學基金（No. 81960386）

作者簡介：李剛，男，生于1982年，副主任技師，主要從事臨床微生物感染與耐藥性研究，E-mail： gone.lee@163.com

*通訊作者，E-mail： Jiawei6365@126.com