李葉蘭 周長征

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000

慢性筋骨病是由脊柱、四肢的骨骼、關節(jié)、軟組織退變和代謝異常，導致筋骨動靜力失衡，引起全身或局部疼痛、關節(jié)活動受限、肢體麻木等癥狀的系列疾病的總稱，是骨傷科常見病、多發(fā)病[1]。其病程長、涉及病種多、老年患者比例高、治療周期長，嚴重影響患者的生活質量，已逐漸成為當前社會主要的公共健康問題之一，更成為臨床研究的重大攻關課題[2]。隨著我國老齡化社會的推進，慢性筋骨病的發(fā)病率正逐步上升，醫(yī)療負擔也同步增加，必然成為我國不可忽視的疾病防治重點。

周長征教授系湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、碩士生導師，從醫(yī)半生，對慢性筋骨病的診療經(jīng)驗豐富，尤擅用藤蟲類藥，其理法方藥詳盡，醫(yī)人無數(shù)。筆者有幸侍診學習，現(xiàn)梳理淺析如下。

1 絡病理論與慢性筋骨病

“絡”的概念始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞》言：“節(jié)之交三百六十五會者，絡脈之滲灌諸節(jié)者也。”《素問》強調(diào)“血氣之輸，輸于諸絡”“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！钡於私j病的理論基礎。張仲景倡“絡病以通為用”，葉天士強調(diào)“久病入絡”“久痛入絡”，亦云“通補最宜”，完善了病因病機理論?？梢缘弥?，絡脈具有遍布全身，營運氣血，溝通表里的特點，是五體結構與功能信息物質交換的基礎[3]，治在“通”。

周長征教授認為絡之為病，病因繁多，如寒、熱、風、濕、痰、瘀、虛；病機有三——虛、滯、瘀。絡結四末成筋骨[4]，脈絡運營氣血精微，內(nèi)灌臟腑，外輸皮毛筋骨，維持人體一身機能，故筋骨強堅離不開脈絡的布達與通利。絡不通行，如溪流中阻，氣血涌而不貫，上游則瘀，下游則虛。絡為瘀阻，如泥沙堆積，或絡脈空虛，如川流干涸，癥以關節(jié)筋骨疼痛、麻木、活動不利、腫脹、畸形為常見。葉天士強調(diào)“初病氣節(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”，故早期可重行氣通絡；久之需活血通絡；若溪淺不盛，則以擴通為要，當扶正通絡。但無論新舊虛實，考慮到其本質為“不通”，因此行氣活血均應兼顧，配合散寒、清熱、利濕、祛風、化痰等針對病因的治法，一為開路，二為攻邪，將帥并用。

2 藤蟲類藥的特點

2.1 行氣活血通絡類 雞血藤、大血藤、雞矢藤、土鱉蟲。雞血藤擅補血、活血、通絡、行氣?！侗静菥V目拾遺》言其能“壯筋骨，已酸痛”?！侗静菡x》言其“能生血、和血、補血、破血……通七孔，走五臟，宣筋絡”。研究表明雞血藤能改善血脂紊亂，降低全血粘度[7]，其所含兒茶素能促進造血和紅系祖細胞的增殖與分化[8]，雞血藤總黃酮具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化應激的作用[9]。因其通利而不傷正，周長征教授認為但見絡瘀，不論虛實均宜。

大血藤擅活血通絡，解毒。《本草圖經(jīng)》言其“攻血治氣塊”。大血藤能通過抑制關節(jié)滑膜細胞分泌MMP-2、MMP-9，抑制炎癥因子TNF-α、IL-6的釋放而有抗關節(jié)炎的作用[10]，其含有的皂苷、綠原酸、鞣質等物質對金葡菌等多種細菌有抑菌活性[11]。故周長征教授常將其用于術后椎間隙感染、膝骨關節(jié)炎、滑膜炎等病。

雞矢藤擅活血止痛，祛風除濕?！顿|問本草》言其能“治無名腫毒”，《本草綱目拾遺》補充：“可治風痛腸癰、跌打損傷?！逼鋵ρ装Y介質IL-6、IL-1β、TNF-α、前列腺素E2的生成均有抑制作用[12]，能降低關節(jié)腫脹程度，降低炎性細胞浸潤，其嫩藤對金葡菌有較強的抑制作用[13]，雞矢藤苷酸甲酯具有良好的外周和中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果[14]。故周長征教授多配伍醋延胡索用于新舊關節(jié)疼痛、積液者。

土鱉蟲擅破血逐瘀，續(xù)筋接骨。土鱉蟲能抑制骨髓間充質干細胞凋亡，促進其成骨分化[15]，因體內(nèi)含有纖溶活性成分，而達到較強的抗凝、溶栓作用[16]，其活性肽組分F2還能通過調(diào)節(jié)血脂、NO、t-PA來改善血液流變學從而治療血瘀證[17]。周長征教授常將其聯(lián)合補益肝腎藥物用于骨科術后恢復期，亦多用于頑固性痹痛。

2.2 清熱利濕通絡類 絡石藤、絲瓜絡、忍冬藤、地龍。絡石藤擅活血涼血，消腫止痛，祛風通絡?！侗静菥V目》言其“主筋骨關節(jié)風熱癰腫”，《本草經(jīng)集注》釋其“主腰髖痛，堅筋骨，利關節(jié)”。其水提物與醇提物均具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[18]，所含黃酮類化合物同樣具有調(diào)血脂與抗氧化功能[19]。瘀久亦可化熱，故周長征教授不拘泥于風濕熱痹，但見痹痛腫脹均多使用。

絲瓜絡擅通經(jīng)活絡，利尿消腫，涼血止血?！侗静菰傩隆费云洹巴ń?jīng)絡，和血脈，化痰順氣”，《本草便續(xù)》記其能“入經(jīng)絡，解邪熱，熱除則風去”。絲瓜絡在抗炎、抗氧化，調(diào)節(jié)血糖、血脂方面均有顯著的生物活性[20]。因其利濕通絡特性，周長征教授常用絲瓜絡聯(lián)合四妙散加減治療濕熱痹阻型腰腿痛，亦多用于關節(jié)腫痛、滑囊炎等。

忍冬藤擅疏風通絡，兼能清熱解毒?！侗静萁?jīng)集注》稱其“治寒熱身腫”，《飲片新參》言其能“化風熱，通絡，治肢節(jié)疼痛”。所含馬前苷具有顯著的抗炎作用[21]，可抑制關節(jié)軟組織的增生與變性[22]。周長征教授將其與大血藤聯(lián)合使用以增強活血解毒之功。

地龍擅清熱通絡，并能鎮(zhèn)痙，利尿?！侗静荼阕x》言其“性下行，利水通經(jīng)，皆取咸寒退火熱，治囊腫”。其主要活性成分蚯蚓纖溶酶、蚓激酶和蚓膠原酶等通過抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、改善血液流變學等方式而具有較強的抗凝、溶栓作用[23]，亦能降低炎癥因子水平，促進皮膚創(chuàng)面愈合[24]。因地龍通利之性顯著，周長征教授亦不拘泥寒熱，用之于久痹久痛之人。

2.3 散寒祛濕通絡類 石南藤、海風藤。石南藤擅祛風濕、強腰膝、止痛并能止咳?！侗静菔斑z》記載其“主風血，補衰老，起陽，強腰腳”。石南藤亦具有一定的鎮(zhèn)痛抗炎作用[25]。

海風藤擅祛風濕、通經(jīng)絡、止痹痛。《飲片新參》言其“散風濕，治骨節(jié)痹痛”。海風藤總黃酮能降低炎癥因子水平，提高細胞抗氧化能力[26]。海風藤與石南藤中均含有的木脂素和生物堿類成分對血小板活化因子受體具有顯著的拮抗活性，從而抑制血小板集聚[27]。周長征教授認為此兩味藥以通絡之用為優(yōu)，祛寒濕時還需合用羌活、獨活等藥。

2.4 化痰散結通絡類 鉤藤、白僵蠶、蜈蚣、全蝎。鉤藤擅清熱平肝，息風定驚?！侗静輩R言》言其“其體鋒銳，其性捷利，祛風痰，開氣閉”。鉤藤中的糖甙類化合物可選擇性地與多種阿片受體結合而起較顯著的鎮(zhèn)痛作用[28]，其鉤藤堿與異鉤藤堿成分能通過擴張血管、抑制血小板集聚、抑制血管平滑肌增生，從而顯著改善血流動力學與血液流變學[29]。周長征教授多聯(lián)合其與地龍用于治療椎動脈型頸椎病、筋脈攣急疼痛者，用嫩鉤則功倍。

白僵蠶擅息風止痙，化痰散結?！队耖彼幗狻费云洹盎罱j通經(jīng)，驅風開痹”。研究[30]表明僵蠶在維持血管穩(wěn)態(tài)、抑制炎癥、緩解神經(jīng)病理性疼痛方面具有明顯作用。僵蠶雖為攻藥，但效力稍溫和，故周長征教授多應用其于體虛并外感夾風之行痹患者。

蜈蚣擅息風止痙、解毒散結、通絡止痛?！夺t(yī)學衷中參西錄》言其“走竄主力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”。其單味藥研粉口服亦具有較顯著的鎮(zhèn)痛作用，所含纖溶酶在體內(nèi)外均有顯著的抗凝溶栓作用。因具有較強的肝腎毒性，需嚴格注意用量，周長征教授常用劑量僅為1～2條，合并嚴重肝腎疾病患者禁用。

全蝎擅息風鎮(zhèn)痙，解毒通絡，《寶慶本草折衷》言其“治筋脈攣急……脅腹、心膈、肩項及婦人血刺、諸氣疼痛”。研究[31]表明其蝎毒具有不亞于嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，其提取物抗癲癇肽、蝎毒活性肽具有顯著的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗凝血及溶栓作用。周長征教授認為全蝎與蜈蚣同為效專力猛之藥，久痹頑痹用之效速，體弱之人需配合養(yǎng)血補益之品。

3 臨證醫(yī)案

通絡之品眾多，功效廣泛，初學者極易混淆，臨證使用還需豐富的辨病論治經(jīng)驗。因此特附臨證驗案兩則，皆為周長征教授近年在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科門診所接診的患者。

3.1 慢性腰痛 王某，女，63歲，退休，2021年1月11日初診。主訴：下腰部疼痛10年余，伴右下肢疼痛1年?，F(xiàn)腰痛甚，伴右下肢放射性疼痛，偶有麻木，有間歇性跛行，行走100 m需坐下休息，陰冷潮濕天氣時疼痛加重，平臥休息可緩解，腰膝乏力，聽力減退，口干，二便可，舌暗紅，苔白，脈細。查體見L4～S1棘突間壓痛，右側直腿抬高試驗30°(+)。查腰椎MRI示L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤突出，同層面椎管狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎管狹窄癥。中醫(yī)診斷：腰痹病，腎虛血瘀證。治法：補益肝腎，活血通絡。處方：補腎活血湯加減(熟地黃15 g，補骨脂10 g，杜仲10 g，菟絲子10 g，萸肉10 g，枸杞10 g，獨活10 g，肉蓯蓉10 g，歸尾10 g，雞血藤30 g，石南藤10 g，白僵蠶10 g，土鱉蟲5 g，炒地龍10 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服)。2021年1月25日二診，訴疼痛緩解，服藥后大便稍稀，續(xù)原方去肉蓯蓉20劑，煎服法同前。1月后回訪，患者訴于當?shù)厮幍曜岳m(xù)二診方14劑再服，疼痛、麻木、腰膝乏力基本緩解。囑其定期復查，適當鍛煉。

按語：補腎活血湯出自《傷科大成》，主要功效為補益肝腎，活血化瘀，紅花替換為雞血藤以增強活血通絡之功，配伍土鱉蟲、地龍破瘀行血除久痹久痛，補而不滯，又加石南藤配獨活散經(jīng)絡風寒。扶正除邪，順筋理絡，瘀去氣調(diào)，則筋骨堅，痹痛除。二診除肉蓯蓉，減滑利通便之性。

3.2 退行性膝骨關節(jié)炎 譚某，男，70歲，運動員退休，2020年7月13日初診。主訴：右膝關節(jié)疼痛1年，腫脹1月?；颊咴V右膝反復疼痛1年，1月前在家大掃除后疼痛加重，次日腫脹，關節(jié)發(fā)熱，遂于當?shù)卦\所行關節(jié)穿刺術，抽出淡黃色微渾濁積液50 mL，后仍逐漸腫脹，行走、活動時疼痛甚，平素口干、口苦，大便可、小便黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體見右膝腫脹畸形，皮色正常，皮溫稍高，髕骨外側及髕上囊處壓痛，關節(jié)屈曲受限，浮髕試驗(+)，擠壓研磨試驗(+)。查雙膝X片示右關節(jié)間隙變窄，骨贅形成，關節(jié)軟骨下骨硬化；右膝關節(jié)MRI示膝關節(jié)積液，內(nèi)側半月板I度損傷。中醫(yī)診斷：膝痹病，濕熱痹阻證；西醫(yī)診斷：右膝關節(jié)積液，退行性骨關節(jié)炎?；颊呔芙^二次穿刺及有創(chuàng)治療。處方：四妙散加減(蒼術10 g，黃柏10 g，薏苡仁15 g，牛膝10 g，木瓜10 g，澤蘭10 g，雞矢藤15 g，絲瓜絡10 g，地龍10 g，忍冬藤30 g，蜈蚣1條，延胡索15 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服)。2020年7月27日二診，關節(jié)腫脹明顯消退，已無發(fā)熱，關節(jié)仍輕度壓痛，續(xù)原方14劑，煎服法同前。2020年8月24日三診腫脹消退，疼痛基本緩解，二診方改忍冬藤為10 g，再續(xù)7劑，煎服法同前。1月后回訪訴癥狀緩解，日?；顒由锌?。

按語：四妙散為清熱利濕、強筋壯骨之良方。腫脹積液較重，故木瓜、澤蘭配絲瓜絡增強利濕通絡之功。蜈蚣開血道，雞矢藤配延胡索活血止痛，再重用忍冬藤配地龍以清熱解毒、活血通絡。濕熱去則經(jīng)絡暢，氣血通行，腫痛自解。

4 小結

內(nèi)外諸因作用于人體，全身脈絡必受之，為瘀，成滯，致虛，營養(yǎng)精微不輸不化，漸成慢性筋骨病，而絡病理論帥兵點將，以“通”為用，故予舒展通達之藤蟲類藥，再配清、溫、補、瀉等法，謀勇俱到，祛瘀，通滯，補虛，攻邪除疾固本，力甚效彰。

中醫(yī)藥作為我國沉淀千年的獨特優(yōu)質衛(wèi)生文化資源，在諸多慢性病領域有著特色全面的理論體系，但其理奧之深，療效之廣，遠不止此。本文旨在豐富慢性筋骨病的中醫(yī)內(nèi)涵，提高科學性，響應國家中醫(yī)藥發(fā)展方針與健康中國理念，為廣大慢性筋骨病患者提供更多健康方案。