官磊瑤 王瑞奇 徐 添 劉浪輝 黃春華

1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西省中醫(yī)院，江西 南昌 330006

頸源性頭痛(cervicogenic headache, CHE)是指由頸椎或頸部軟組織的功能性或器質(zhì)性損傷所引起的以慢性頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1]。疼痛性質(zhì)以牽涉痛為主，也可見酸痛或鈍痛，多起于頸枕部，放射至頭頂部、額部、眼眶區(qū)等部位[2]。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)研究發(fā)現(xiàn)，在慢性頭痛病例中CHE患病率為15%～20%，也有研究表明該病在健康人群中患病率為2.2%[3-4]。目前藥物仍然是臨床上治療CHE的第一選擇，主要有解痙藥物、鎮(zhèn)痛藥物及非甾體類藥物等[4]。藥物治療的不良反應(yīng)多和耗時(shí)長(zhǎng)使其在臨床應(yīng)用上受限。中醫(yī)學(xué)中的“頭項(xiàng)強(qiáng)”“頭風(fēng)”“頸項(xiàng)強(qiáng)”“項(xiàng)筋急”“項(xiàng)痹”等可歸屬于CHE的范疇，在臨床上，針灸治療本病有顯著的效果，可明顯減少頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和松解頸肩部肌肉僵硬程度，被廣泛應(yīng)用于頭痛的治療[5-6]。近年來，中醫(yī)領(lǐng)域中循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用越來越廣泛，已有數(shù)篇針灸治療CHE臨床療效的Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)發(fā)表，其結(jié)果表明針灸在治療CHE療效上卓有成效。但文獻(xiàn)結(jié)果參差不齊。我們通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，對(duì)目前針灸治療CHE的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，為臨床擇優(yōu)選擇提供科學(xué)的循證支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：針灸治療CHE的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析，語言限中、英文。②研究對(duì)象：CHE患者；符合現(xiàn)有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的CHE或國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。③干預(yù)措施：治療組以單純針灸療法(如普通針刺或溫針、小針刀)為主或聯(lián)合其他療法(如藥物、牽引、手法)；對(duì)照組為藥物、牽引等其他療法。④結(jié)局指標(biāo)：有效率、治愈率、頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale,VAS)、疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scales, NRS)、頸部功能活動(dòng)度評(píng)分(Rang of motion, ROM)、不良反應(yīng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；② 數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)；③非CHE的文獻(xiàn)；④非針灸療法為主要治療手段的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索建庫至2021年1月30日的中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普、萬方、Pubmed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，查找有關(guān)針灸治療CHE的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的文獻(xiàn)。中文檢索以“頸源性頭痛” “頸性頭痛” “頸椎病” “項(xiàng)痹” “頭風(fēng)” “腦風(fēng)” “首風(fēng)” “針刺”“針刺療法” “溫針” “電針” “針刀”以及“系統(tǒng)評(píng)價(jià)” “Meta分析”等組合進(jìn)行檢索。英文檢索以“acupuncture” “cervicogenic headache”“headache ”和 “Meta-Analysis” “Meta-Analysis as Topic” “meta analysis (topic)”。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，將篩選結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，遇到分歧通過討論或第三者裁決。根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文，確定最終納入文獻(xiàn)；設(shè)計(jì)資料提取表，收集文獻(xiàn)基本信息(作者信息、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、研究類型、結(jié)論、統(tǒng)計(jì)方法、偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、注冊(cè)方案號(hào)、基金支持)及文獻(xiàn)主要結(jié)局指標(biāo)定量分析結(jié)果。

1.5 評(píng)價(jià)方法 采用AMSTAR-2量表[9]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表總共16個(gè)條目，根據(jù)文獻(xiàn)對(duì)各個(gè)條目的報(bào)告符合程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別為部分是(PY)、是(Y)、否(N)，采用GRADE工具[10]對(duì)所納入文獻(xiàn)從局限性、不一致性、不直接性、不精確性、發(fā)表偏倚5個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)。療效評(píng)價(jià)采用對(duì)納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)定量分析結(jié)果以加權(quán)平均偏差(MD)、比值比(OR)或相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)、95%的置信區(qū)間(CI)、隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)、固定效應(yīng)模型(FEM)、異質(zhì)性(I2)等形式匯總報(bào)告。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)81篇，采用 Note Express 3.2.0剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余67篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要排除非頸源性頭痛系統(tǒng)評(píng)價(jià)、非針灸療法的文獻(xiàn)57篇，剩余10篇，閱讀全文排除數(shù)據(jù)不完整、重復(fù)發(fā)表、頸源性頭痛與其他疼痛類型未區(qū)分開評(píng)價(jià)6篇，最終納入4篇文獻(xiàn)[11-14]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖1所示。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，4篇[11-14]均為中文文獻(xiàn)，均為期刊發(fā)表論文，發(fā)表時(shí)間2013～2020年。近3年來共發(fā)表3項(xiàng)[11-12,14]研究，占所納入研究的75% ，說明近年來中醫(yī)藥治療CHE研究備受社會(huì)廣泛的關(guān)注。干預(yù)措施方面，4篇納入針灸或聯(lián)合其他療法VS藥物或其他療法的臨床研究。結(jié)局指標(biāo)方面，3篇[11, 13- 14]使用了頭痛強(qiáng)度，4 篇[11-14]均采用了有效率，1篇[11]采用了頭痛天數(shù)，2篇[12-13]提及了不良反應(yīng)。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，3篇[12-14]采用了Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，1篇[11]應(yīng)用 Jadad 評(píng)分表評(píng)估。在最終結(jié)論中，4篇[11-14]均得出了針灸治療頸源性頭痛有較好的治療效果的結(jié)論。具體見表 1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2. 3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 運(yùn)用AMSTAR-2量表對(duì)所納入的4篇文獻(xiàn)[11-14]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見表2。4篇[11-14]均有2個(gè)以上的關(guān)鍵條目未滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不能提供準(zhǔn)確而全面的總結(jié)，質(zhì)量評(píng)價(jià)為極低質(zhì)量。統(tǒng)計(jì) Y、PY、N 在各個(gè)條目出現(xiàn)的百分比，得出條目 1、3、5、6、8、9、11、14的達(dá)標(biāo)率為 100%，所有納入文獻(xiàn)均未達(dá)到條目2、10、16 的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

表2 4篇針灸治療頸源性頭痛的AMSTAR2評(píng)分結(jié)果

2. 4 納入文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)結(jié)果 運(yùn)用GRADE工具對(duì)所納入的4篇文獻(xiàn)[11-14]進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)評(píng)價(jià)，總共包含了21個(gè)結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果見表3。結(jié)果顯示，均無高質(zhì)量證據(jù)的支持，僅有8個(gè)中級(jí)質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)，3個(gè)結(jié)局指標(biāo)為低質(zhì)量，10個(gè)結(jié)局指標(biāo)為極低質(zhì)量。

表3 針灸治療頸源性頭痛系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)的GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)結(jié)果

2. 5 主要觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 現(xiàn)對(duì)納入的 4篇文獻(xiàn)[11-14]的療效進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果見表4。結(jié)果提示，單純針灸療法(如普通針刺或溫針、小針刀)為主或聯(lián)合其他療法(如藥物、牽引)治療頸源性頭痛在有效率、頭痛強(qiáng)度、頭痛持續(xù)時(shí)間等方面效果優(yōu)于其他療法(如藥物、牽引、手法)。

表4 4篇針灸治療頸源性頭痛的療效評(píng)價(jià)

3 討論

系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析是指導(dǎo)臨床實(shí)踐最佳證據(jù)之一，但多方面因素都會(huì)對(duì)其質(zhì)量產(chǎn)生影響。通過AMSTAR-2量表進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，4篇[11-14]均為極低質(zhì)量，總體方法學(xué)質(zhì)量較低。4篇[11-14]在系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施前均未設(shè)計(jì)前期方案，造成一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。4篇[11-14]檢索均不夠全面，4篇[11-14]未檢索試驗(yàn)/研究注冊(cè)庫，3篇[11,13-14]未檢索相關(guān)灰色文獻(xiàn)，均會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定影響。3篇[11-13]未提供排除文獻(xiàn)清單及理由，篩選可能存在遺漏，證據(jù)使用者不易判斷文獻(xiàn)排除是否恰當(dāng)，可能存在一定選擇偏倚。4篇[11-14]均未說明利益沖突，而商業(yè)資助的研究容易出現(xiàn)有利于資助方的結(jié)果，可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚。

研究結(jié)果表明，單純針灸療法(如普通針刺或溫針、小針刀)為主或聯(lián)合其他療法(如藥物、牽引)對(duì)比其他療法(如藥物、牽引、手法)可以提高臨床總有效率，緩解癥狀，有效性和安全性更高。采用GRADE工具進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示結(jié)局指標(biāo)證據(jù)等級(jí)較低。造成證據(jù)質(zhì)量降級(jí)的主要因素為局限性，4篇文獻(xiàn)[11-14]對(duì)隨機(jī)、盲法以及分配隱藏的實(shí)施描述均不充分。同時(shí)在不一致性也存在很大風(fēng)險(xiǎn)，主要與文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)以及文獻(xiàn)檢索方式有關(guān)，僅有1篇[12]通過亞組分析對(duì)結(jié)果的異質(zhì)性進(jìn)行處理，提高了證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。這說明所納入文獻(xiàn)設(shè)計(jì)有一定缺陷。GRADE評(píng)級(jí)為中等的8個(gè)結(jié)局指標(biāo)主要體現(xiàn)在有效率、頭痛持續(xù)時(shí)間、頭痛發(fā)作頻率等方面，表明針灸聯(lián)合治療CHE在提高有效率、減少頭痛持續(xù)時(shí)間、降低頭痛發(fā)作頻率等方面頗有成效。這在臨床上為改善患者癥狀提供參考，但仍需更多證據(jù)夯實(shí)這一結(jié)論。低或極低的證據(jù)質(zhì)量主要體現(xiàn)在頭痛強(qiáng)度、ROM評(píng)分方面，表明真實(shí)情況可能與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論相差很大，尚不能為臨床醫(yī)生、指南制定者及患者提供科學(xué)依據(jù)及推廣應(yīng)用。

針刺治療頸源性頭痛的療效一直是臨床研究的重點(diǎn)，4 篇[11-14]結(jié)果提示針灸治療CHE在提高有效率方面優(yōu)于其他療法；3篇[11,13-14]結(jié)果提示針灸治療頸源性頭痛止痛效果優(yōu)于對(duì)照組(如藥物、牽引、手法)；1篇[11]結(jié)果提示溫針灸組對(duì)減少頭痛發(fā)作頻率方面具有較好的治療效果；1篇[11]提示，溫針灸組在減少頭痛持續(xù)時(shí)間方面效果優(yōu)于常規(guī)針刺組；1篇[11]文獻(xiàn)結(jié)果提示針灸對(duì)改善頸部功能活動(dòng)有明顯效果；4篇[11-14]均未對(duì)不良反應(yīng)做出詳細(xì)報(bào)道，僅兩篇[12-13]提及，無法判斷治療是否安全，提示未來原始研究應(yīng)重視對(duì)不良反應(yīng)的報(bào)道；1篇[11]結(jié)果提示針刀組的治愈率優(yōu)于其他療法。但4篇文獻(xiàn)[11-14]原始納入文獻(xiàn)中干預(yù)/對(duì)照措施之間存在差異，如各研究間的具體治療方法不同，這可能導(dǎo)致異質(zhì)性，進(jìn)而影響研究結(jié)果，這很大程度上降低了相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析結(jié)論的可靠性。

但研究也存在局限性: ①語言限制為中、英文，且未對(duì)紙質(zhì)雜志進(jìn)行檢索，可能存在發(fā)表偏倚。②由于評(píng)價(jià)者對(duì) AMASTAR 2與 GRADE各條目的理解是基于中文文獻(xiàn)的解讀，容易受主觀因素的制約，因此評(píng)價(jià)的結(jié)果或許存在誤差。③納入文獻(xiàn)采用的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方式存在復(fù)雜性，未能對(duì)所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行定量合并及分析，僅是對(duì)原始文獻(xiàn)結(jié)果的報(bào)告。綜上所述，當(dāng)前針灸治療CHE療效是明確的，但是由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不夠充足，很難明確針灸治療CHE可能存在協(xié)同增效的作用，仍需開展更多的RCT，運(yùn)用高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)方法，并規(guī)范針灸相關(guān)臨床研究的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量。未來的臨床研究應(yīng)盡可能地規(guī)范研究方案的同時(shí)，也應(yīng)該發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色，將中醫(yī)特色與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，為臨床治療頸源性頭痛提供更多高質(zhì)量佐證。