謝紅梅 蔣運(yùn)蘭 彭寒梅 李 潔 陳曾麗 劉 露

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)是指具有慢性消化不良癥狀，但無器質(zhì)性疾病的一組臨床癥候群。患者多出現(xiàn)上腹部飽脹、上腹部疼痛、上腹部燒灼感、惡心等癥狀，為常見的功能性胃腸疾病[1]，其中女性、使用非甾體抗炎藥者、吸煙人群、幽門螺桿菌(HP)感染者更易患病[2-3]。由于飲食結(jié)構(gòu)變化、生活壓力增高等因素的影響，F(xiàn)D全球發(fā)病率逐年增高[2]，患者病情多遷延不愈，醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重，生活質(zhì)量受到明顯影響[4]。目前，F(xiàn)D發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)多認(rèn)為與胃十二指腸功能紊亂、內(nèi)臟敏感性增高、HP感染、情緒因素等原因有關(guān)[4-5]，多采取對癥治療，但療效并不顯著，藥物副作用較高，復(fù)發(fā)率高[5-6]。穴位貼敷療法是傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，因其無創(chuàng)傷、簡便、安全、有效等優(yōu)點，患者多易于接受，近年來已被廣泛運(yùn)用于FD的治療中[7]，但多數(shù)研究樣本量較小，其療效的確切性存在爭議，缺少循證證據(jù)。因此，本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)評價穴位貼敷療法治療功能性消化不良的臨床療效，以期從循證角度為穴位貼敷療法的臨床實踐提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(RCT)，不限制語種，對盲法和分配隱藏不作限定。

1.1.2 研究對象 功能性消化不良患者，診斷依據(jù)符合國內(nèi)外行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或功能性消化不良羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，中醫(yī)診斷參考《功能性消化不良中醫(yī)診療規(guī)范》[9]、《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[10]等，對中醫(yī)證型不作限定。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組給予西醫(yī)常規(guī)療法或安慰劑貼敷療法；試驗組給予穴位貼敷療法或常規(guī)療法聯(lián)合穴位貼敷療法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為：臨床療效(總有效率、治愈率)；次要結(jié)局指標(biāo)：尼平消化不良指數(shù)、生活質(zhì)量評分(SF-16)、不良反應(yīng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為綜述、病例報告、經(jīng)驗總結(jié)類文章；②未設(shè)置對照組；③診療標(biāo)準(zhǔn)、療效指標(biāo)不明確；④穴位貼敷療法與其他中醫(yī)療法聯(lián)合治療；⑤重復(fù)發(fā)表；⑥無法獲取全文。

1.3 檢索策略 計算機(jī)系統(tǒng)檢索Cochrane Library，PubMed，Web of Science，CBM，CNKI，維普，萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021年1月。中文檢索詞為：(功能性消化不良OR消化障礙OR胃痞) AND (穴位貼敷OR穴位敷貼OR中藥敷貼OR中藥貼敷)。英文檢索詞為：(Functional Dyspepsia OR Dyspepsia) AND ( acupoint sticking therapy OR acupoint application OR point application therapy OR TCM plaster therapy OR traditional Chinese medicine sticking OR herb medicine paste therapy)。

1.4 評價方法

1.4.1 篩選文獻(xiàn) 采用Endnote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名研究人員分別按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，先初步閱讀題目和摘要，排除無關(guān)文獻(xiàn)，再閱讀全文篩選。如有爭議，兩人協(xié)商解決或咨詢第三方解決。

1.4.2 資料提取 對確定納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取的主要內(nèi)容包括：①一般資料：作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)題目。②研究方案：對照組和試驗組樣本量、年齡、干預(yù)措施、選取穴位、干預(yù)時間。③結(jié)局指標(biāo)。干預(yù)時間選取干預(yù)最后完成時間點。

1.4.3 質(zhì)量評價 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行質(zhì)量評價。評價項目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配方案是否隱藏；對研究對象、研究人員、測評者是否實施盲法；結(jié)局指標(biāo)完整性；是否存在選擇性報告結(jié)果；是否存在其他偏倚。評價結(jié)果為“偏倚風(fēng)險高”“偏倚風(fēng)險低”“不清楚”。質(zhì)量評價由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，如有爭議兩人協(xié)商解決或咨詢第三方專業(yè)人員。

1.4.4 統(tǒng)計分析 采用Rev Man 5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)合并效應(yīng)量，計算95%置信區(qū)間(CI)；由于各研究干預(yù)時間不同，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD) 合并效應(yīng)量，計算95%CI。采用卡方檢驗進(jìn)行異質(zhì)性分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.1。當(dāng)P>0.10，I2<50%，認(rèn)為研究結(jié)果間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P≤0.10，I2≥50%，認(rèn)為研究結(jié)果異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行亞組分析。采用轉(zhuǎn)換效應(yīng)模型方法進(jìn)行敏感性分析。若納入研究個數(shù)≥10個，采用漏斗圖法分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程 初步檢索共獲得中文文獻(xiàn)472篇，英文文獻(xiàn)11篇。通過Endnote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)198篇；通過閱讀題目和摘要剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)202篇；通過閱讀全文，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)71篇，最終納入12[11-22]篇隨機(jī)對照試驗，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。

2.2 納入研究的基本信息 共納入12個研究，均為中文文獻(xiàn)，共917例患者，其中試驗組479例，對照組438例，研究對象的基線均具有可比性。12個研究試驗組均采用中藥穴位貼敷治療，其中8個研究[11-12,14-16,18-19,22]對照組采用常規(guī)西醫(yī)藥物治療，4個研究[13,17,20-21]對照組采用安慰劑貼敷治療。文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征表

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 本次Meta分析納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗，其中4項研究[12,17,20-21]采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其余研究僅提及隨機(jī)字樣，未描述具體的隨機(jī)分組方法；1項研究[21]對隨機(jī)方案實施了分配隱藏；2項研究[13,21]實施了盲法，1項研究[15]未實施盲法，其余研究均未提及施盲情況；文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究質(zhì)量評價

2.4 Meta分析

2.4.1 總有效率 共7個研究[11-12,14-16,19,22]采用總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好(P=0.32，I2=14%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗組總有效率高于對照組(RR=1.23，Z=5.26，95%CI[1.14,1.33]，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖2所示。

2.4.2 治愈率 6項研究[12, 15, 16, 18, 19, 22]報告治愈率，Meta分析結(jié)果顯示各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好(P=0.80,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗組治愈率優(yōu)于對照組(RR=1.96，Z=4.49，95%CI[1.46,2.64]，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖3所示。

2.4.3 尼平消化不良指數(shù) 有4項研究[13,17,20-21]報告尼平消化不良指數(shù)評分。異質(zhì)性檢驗提示各研究間存在異質(zhì)性(P=0.0003，I2=84%)，剔除異質(zhì)性較大的研究后，重新合并統(tǒng)計量，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各組間異質(zhì)性較好(P=0.56，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗組療效指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.40，95%CI[-0.73,-0.07]，P=0.02)。如圖4所示。

2.4.4 不良反應(yīng) 3個研究報告了穴位貼敷治療過程中的不良反應(yīng)，1項研究報告指出未發(fā)生不良反應(yīng)[15]，1項研究報告試驗組2名患者出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅[13]，另1篇文獻(xiàn)報告試驗組1名患者因貼敷時間過長而出現(xiàn)不良反應(yīng)[17]，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2.5 異質(zhì)性與敏感性分析 敏感性分析分別采用不同的效應(yīng)模型計算RR值并比較。結(jié)果如表3所示，分別計算的RR值接近，說明本研究中總有效率和治愈率的結(jié)果基本可靠。對治療后尼平消化不良指數(shù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示異質(zhì)性較大(I2=84%)，對其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析：通過RevMan 軟件逐一剔除1個或幾個研究后，重新合并統(tǒng)計量分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：剔除許建軍[21]的研究后，異質(zhì)性低(I2=0%)。通過閱讀全文分析，可能與該研究試驗組與對照組人數(shù)相差較大、各文獻(xiàn)質(zhì)量不高有關(guān)。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚分析 由于納入分析文獻(xiàn)數(shù)量低于10篇，未采用漏斗圖法作發(fā)表偏倚分析。

3 討論

3.1 中藥穴位貼敷治療功能性消化不良的有效性 本次Meta分析結(jié)果顯示，中藥穴位貼敷療法可有效治療功能性消化不良，其總有效率及治愈率均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，能有效改善消化不良癥狀。功能性消化不良(FD)屬于中醫(yī)學(xué)的“胃痞”“痞滿”“胃脘痛”等范疇，其病在胃，與肝膽脾等臟腑有關(guān)，多因感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、先天稟賦不足導(dǎo)致胃氣不和、脾虛氣滯、氣機(jī)升降失職而發(fā)病[22]。故在臨床治療中應(yīng)以健脾益胃、理氣行滯為基本治療原則[23]。

穴位貼敷療法是基于中醫(yī)理論，以整體觀念和辨證論治為原則，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，選取適當(dāng)?shù)碾蜓?，將中藥?jīng)皮給藥治療疾病的治療方法，為常見的中醫(yī)外治法之一[24]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“善治者, 治于皮”。皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的最外層，中藥穴位貼敷療法通過藥物與穴位結(jié)合的雙重作用，發(fā)揮穴位刺激作用的同時發(fā)揮藥理作用，經(jīng)體表-穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑系統(tǒng)的途徑達(dá)到治療疾病的目的[25]。本次納入文獻(xiàn)中中藥多選用萊菔子、焦三仙、吳茱萸、白芥子、丁香等藥，具有理氣合中、消積化滯、調(diào)暢氣機(jī)、降逆止嘔之效。穴位多選用中脘穴、神闕穴、關(guān)元穴、足三里等穴位，為中醫(yī)治療FD的常用穴位，具有通腹行氣、健運(yùn)脾胃、培本固元之效。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念及辨證論治，在未來的研究中應(yīng)注重辨證論治，對癥下藥，合理選擇穴位，進(jìn)而最大限度發(fā)揮穴位貼敷療法的作用。

3.2 安全性分析 本次納入文獻(xiàn)中，3個研究報告了穴位貼敷治療過程中的不良反應(yīng)，主要為局部皮膚發(fā)紅、瘙癢、皮疹等，主要由于患者對膠布或藥物過敏引起；其中1篇文獻(xiàn)報告試驗組1名患者由于貼敷時間過長而引發(fā)皮疹，提示在臨床使用穴位貼敷治療過程中，應(yīng)注意詢問患者的過敏史、選擇不易過敏材質(zhì)的膠布、注意貼敷的時間、注重對患者的健康教育等，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 局限性 本次分析納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，大部分文獻(xiàn)在隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏、盲法的實施上未詳細(xì)描述，分析結(jié)果受納入文獻(xiàn)質(zhì)量影響；納入文獻(xiàn)均報告為陽性結(jié)果，可能存在發(fā)表偏倚；本次分析將使用不同藥物治療的對照組均歸為常規(guī)藥物治療一類，且各研究治療時間不統(tǒng)一，為可能的偏倚來源之一；納入文獻(xiàn)療效指標(biāo)大多為有效率、中醫(yī)證候積分等，缺少信效度更高的量化性指標(biāo)。

本次分析結(jié)果顯示中藥穴位貼敷療法能有效改善功能性消化不良患者的相關(guān)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。作為安全、便捷、有效、價格低廉的中醫(yī)外治法，穴位敷貼也越來越能被患者接受。在今后的臨床研究中，應(yīng)更注重科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨福_展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的研究驗證此結(jié)論，將功能性消化不良的穴位貼敷治療方案進(jìn)一步規(guī)范化并推廣應(yīng)用。