陸惠玲 朱 英 尤曉華 石乂丹 陳日蘭

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧市 530200，電子郵箱：1098114763@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 ，南寧市 530011)

女性在月經(jīng)周期的黃體期出現(xiàn)精神、軀體、行為等方面的不適癥狀，在月經(jīng)來潮后不適癥狀自行緩解或恢復(fù)正常，稱為經(jīng)前期綜合征(premenstrual syndrome，PMS)[1]。PMS以煩躁、頭痛、易怒、頭暈、乳房脹痛、情緒抑郁等癥狀為主，其發(fā)病率為41.9%，可不同程度地影響年輕女性的日常工作和生活[2]。史敏等[3]對某醫(yī)學(xué)院校324名在校女大學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)PMS發(fā)病率為53.7%，其中重度占7.1%，中度占29.9%，輕度占16.7%。對于PMS患者臨床上常采用心理治療或建議患者調(diào)整生活方式，對于焦慮、抑郁癥狀明顯的患者給予抗焦慮、抑郁藥及激素類藥物治療。PMS屬中醫(yī)“月經(jīng)前后諸癥”范疇，中醫(yī)認為本病的形成與臟腑陰陽失調(diào)、經(jīng)前血沖血海有關(guān)，治療常采用中藥口服與外治手法。肝郁脾虛證是PMS最常見證型之一，其病機是肝失疏泄，氣機失調(diào)，氣郁傷肝，肝郁乘脾，脾失健運，則出現(xiàn)精神、軀體、行為異常病癥。肝郁脾虛型PMS是女大學(xué)生的常見病癥[4]。

耳穴與全身臟腑、十二經(jīng)脈有著緊密的聯(lián)系，刺激一些特定耳穴可以調(diào)節(jié)激素水平與交感神經(jīng)功能，耳穴貼壓療法可以活絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能[5]。灸法通過溫通作用，促進氣血運行，對于調(diào)節(jié)全身氣機和溫通脾陽具有一定作用。溫和灸通過艾絨燃燒刺激穴位產(chǎn)生溫熱感，進而傳到經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，使經(jīng)脈順暢，有調(diào)和陰陽、運行氣血的功效[6]。為此，本研究根據(jù)中醫(yī)辨證理論，采用耳穴貼壓聯(lián)合溫和灸治療肝郁脾虛型PMS，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院門診收治的PMS患者60例，西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]的PMS診斷標準，確定精神、軀體、行為癥狀中兩項即可診斷。精神癥狀包括：易怒、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定、疲乏與飲食、睡眠、性欲改變等；軀體癥狀包括：頭痛、背痛、乳房脹痛、腹部脹滿、便秘、肢體水腫、體重增加、運動協(xié)調(diào)功能減退等；行為癥狀包括：注意力不集中、工作效率低、記憶力減退、神經(jīng)質(zhì)、易激動等。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]擬定“月經(jīng)前后諸證”肝郁脾虛型的診斷標準。主癥：經(jīng)前情緒低落、郁悶不樂、乳房脹痛；次癥：心煩、失眠、頭痛、疲乏、食欲不振、肢體水腫、大便爛、腹部脹滿、思想不集中、工作效率低；舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦細。納入標準：(1)符合中西醫(yī)PMS診斷標準；(2)年齡18～30歲，月經(jīng)周期(28±7)d，經(jīng)期2～8 d；(3)符合鹽酸氟西汀片適應(yīng)證，即情緒低落、郁悶不樂，伴有失眠、疲乏、食欲不振、思想不集中、工作效率低等癥狀；(4)入組前3個月未曾接受過相關(guān)治療；(5)生殖系統(tǒng)無器質(zhì)性病變；(6)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)對本研究所應(yīng)用藥物過敏者；(2)哺乳期女性；(3)不能配合治療者；(4)合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病及精神病者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組年齡(24.27±2.64)歲，對照組年齡(23.57±2.08)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究取得廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準。

1.2 方法 觀察組采用耳穴貼壓療法聯(lián)合溫和灸療法治療。(1)耳穴貼壓療法：① 耳部取穴：肝、脾、心、腎、枕、額、胸椎、內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器。② 操作：對單側(cè)耳部進行消毒擦干后，尋找患者穴位所在區(qū)域反應(yīng)點，將王不留行籽放在相對應(yīng)的耳穴區(qū)域上，進行貼壓并適度按揉，貼好后囑患者早中晚自行按壓各穴位1次,單穴半分鐘，每側(cè)耳穴貼壓1 d,次日換對側(cè)耳。(2)溫和灸療法：① 取穴：百會、中脘、關(guān)元，雙側(cè)足三里與太沖。② 百會、足三里、太沖用艾條在穴位上方10～30 mm處進行熏灸，中脘、關(guān)元使用艾灸盒熏灸，詢問患者溫度是否適宜以調(diào)整艾灸高度，灸30 min。從月經(jīng)周期的第20天開始治療，直至月經(jīng)來潮，此為1個療程。治療3個療程即3個月經(jīng)周期。對照組給予鹽酸氟西汀片(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H19980139)口服治療。患者從月經(jīng)周期的第20天開始服用，1次/d，20 mg/次，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中肝郁脾虛證癥狀計分法，對本研究患者經(jīng)前情緒低落或郁悶不樂、乳房脹痛、心煩、失眠、頭痛、疲乏、食欲不振、肢體水腫、大便爛、腹部脹滿、思想不集中、工作效率低共12項癥狀類型進行評分，采用4級評分法，癥狀較重難以忍受計3分，癥狀明顯尚可忍受計2分，癥狀輕微計1分，無癥狀計0分?？傆?6分，評分越高說明患者PMS的癥狀越嚴重。

1.3.2 療效判定標準[9]：療效=(治療前總中醫(yī)癥候積分-治療后總中醫(yī)癥候積分)/治療前總中醫(yī)癥候積分×100%。痊愈：療效≥90%；顯效：60%≤療效<90%；有效：30%≤療效<60%；無效：療效<30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以[M(QR)]表示，比較采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分和總分的比較 治療前，兩組患者各中醫(yī)癥候積分和總積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組除腹部脹滿外，其他各項中醫(yī)癥候積分(情緒低落或郁悶不樂、乳房脹痛、心煩、失眠、頭痛、疲乏、食欲不振、肢體水腫、大便爛、思想不集中、工作效率低)和總分均較治療前降低，且乳房脹痛、失眠、頭痛、疲乏、食欲不振、大便爛、工作效率低積分和總分明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分和總分的比較[M(QR)，分]

組別n失眠治療前治療后z值P值頭痛治療前治療后z值P值疲乏治療前治療后z值P值對照組301(1,2)1(0,1.25)-2.413 0.0162(0,2)1(0,2)-2.1990.0282(1,2)1(1,2)-1.632 0.103觀察組301(0,2)0(0,0)-4.420<0.0011(0,2)0(0,1)-2.5370.0112(1,2.25)0(0,0)-5.256<0.001 z值-1.017-3.639-1.127-2.774-0.638-4.646P值0.309<0.0010.2600.0060.524<0.001

組別n食欲不振治療前治療后z值P值肢體水腫治療前治療后z值P值大便爛治療前治療后z值P值對照組301(0.75,2)1(0.75,2)-0.864 0.3880(0,1)0(0,0.25)-1.9880.0471(0.75,2)0(0,1)-3.774<0.001觀察組302(1,2)0(0,0.25)-5.235<0.0010(0,1)0(0,0)-2.2290.0262(1,2)0(0,0)-5.955<0.001 z值-1.440-4.210-0.958-1.374-1.027-2.229P值0.150<0.0010.3380.1690.3040.026

組別n腹部脹滿治療前治療后z值P值思想不集中治療前治療后z值P值工作效率低治療前治療后z值P值對照組300(0,1.25)0(0,0)-2.3220.0202(1.75,2)1(0,2)-2.690 0.0071.5(1,2)1(0,1)-3.188 0.001觀察組300(0,1)0(0,0)-1.5000.1342(2,2)1(0,1)-5.649<0.0011(0,2)0(0,1)-3.988<0.001 z值-0.506-0.359-1.503-1.917-0.561-2.690P值0.6130.7200.1330.0550.5750.007

組別n總分治療前治療后z值P值對照組3016(15,19.25)9(7,11)-5.940<0.001觀察組3017(14,20)3(2,6)-6.493<0.001 z值-0.030-5.542P值0.976<0.001

2.2 兩組患者療效的比較 治療后，觀察組療效優(yōu)于對照組(u=5.406，P<0.001)。見表2。

表2 兩組療效的比較(n)

3 討 論

PMS是女性常見病,臨床表現(xiàn)為患者月經(jīng)周期的黃體期出現(xiàn)精神、軀體、行為等方面的不適癥狀，在卵泡期緩解，反復(fù)發(fā)作，病程較長[10]。PMS癥狀表現(xiàn)多樣，以乳房脹痛、煩躁易怒、頭痛、抑郁及情緒低落等為主，病情嚴重者可合并焦慮癥及有自殺想法。中醫(yī)對PMS沒有確切的對應(yīng)病名，根據(jù)癥狀劃分其屬于“月經(jīng)前后諸證”，包括“經(jīng)行乳房脹痛”“經(jīng)行情志異?！薄敖?jīng)行頭痛”“經(jīng)行泄瀉”“經(jīng)行浮腫”等癥狀，可以單獨發(fā)生或者合并出現(xiàn)。有研究表明[11],PMS患病率高達90%，臨床治療以緩解患者一般癥狀并改善焦慮情緒為主[12]。

中醫(yī)古籍《婦科玉尺》上描述肝郁脾虛型月經(jīng)前后諸證的病因病機：“婦人平日水養(yǎng)木、血養(yǎng)肝，今邪逐血并歸于肝經(jīng)，聚于膻中結(jié)于乳下，故手觸之則痛”，提出乳房脹痛與肝血不通郁結(jié)在乳下有關(guān)，經(jīng)前期經(jīng)血欲來，經(jīng)氣下注沖任，沖脈在腹部附于肝經(jīng)而行，肝其失舒，乳絡(luò)不暢。經(jīng)前期頭痛的病因有虛有實，《傅青女主科》中提到：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛”，足厥陰肝經(jīng)行于顛頂，肝血不能充養(yǎng)脈絡(luò)，肝郁化火則火沖顛頂，致肝火頭痛，或因脾虛氣血化生不足，血不能榮養(yǎng)于腦，則生頭痛。汪石山曰：“有婦人經(jīng)行，必先瀉二三日，然后經(jīng)下，診其脈皆濡弱，此脾虛也。脾主血，屬濕，經(jīng)水將動，脾血先已流注血海，然后下流為經(jīng)。脾血既虧，則虛而不能營運其濕?！边@描述的是女性經(jīng)前腹瀉，是脾虛不能統(tǒng)血，失于運濕所致。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》書中道：“肝屬木，可疏泄水谷。脾土得木而疏泄，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿諸癥，其所不免也。”這說明肝脾二臟息息相關(guān)，若肝氣不順，則脾失健運，致水液代謝失常，則發(fā)生肢體水腫、大便爛、腹部脹滿等相關(guān)癥狀。女子本性多抑郁[13]，肝氣不舒易郁，肝郁化火，火沖經(jīng)前血下至胞宮，熱傷沖任，沖氣攻心，使心神受擾，則致情志異常、經(jīng)前失眠。脾為陰土，隸屬中焦，若脾臟健運功能不佳，中焦?jié)穸缕㈥?，升降失常，?dǎo)致“土壅木郁”之證。肝為陰木，主升發(fā)，可以散解陰凝，肝脾相互協(xié)作，共同維持血液正常運行，若肝脾不和，則會導(dǎo)致食欲不振、肢體水腫、大便爛、腹部脹滿、疲乏、惡心等中焦?jié)褡璧谋憩F(xiàn)[14]。綜上所述，女子經(jīng)前期各病癥和肝脾兩臟息息相關(guān)，理氣疏肝，祛濕健脾是治療肝郁脾虛型PMS的治療原則。

“耳者，宗脈之所聚也”源于《靈樞·口問》篇。6條陽經(jīng)循行有直接入耳或者分布在耳郭周圍，6條陰經(jīng)循行雖然沒有直接入耳部，但是陰經(jīng)與陽經(jīng)相互聯(lián)系，因此通過刺激耳部穴位可以治療十二經(jīng)脈的疾病，調(diào)節(jié)五臟六腑，減輕病癥。結(jié)合生物全息律，耳郭是一個全息元，刺激耳穴可以通過全息反射路傳遞到相應(yīng)的器官[15]。本研究所選取的耳穴是根據(jù)證型辨證選穴，取肝理氣解郁，脾化濕健脾，心腎水火既濟。內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、枕、額、胸椎穴位為對癥取穴，刺激相關(guān)穴位，對治療女性疾病有較好療效[16]。

《醫(yī)學(xué)入門》云：“虛者灸之，使火氣以助元陽也；實者灸之，使實邪隨火氣而發(fā)散也；寒者灸之，使其氣之復(fù)溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也?！本姆捎糜谥委煾鞣N病癥[17]。張淼等[18]采用艾灸治療肝郁脾虛型抑郁大鼠，效果較好。彭艷等[19]的研究表明艾灸可有效地改善大鼠脾虛癥狀?！鹅`樞衛(wèi)氣》云：“氣在頭者，止之于腦?！北狙芯窟x擇百會穴進行艾灸，是因其位于巔頂，各經(jīng)脈氣匯聚，艾灸可通絡(luò)止痛，理氣解郁[20]，調(diào)神止痛。中脘為六腑之會、胃之募穴，脾胃相表里，取之可助溫腑順氣、升清降濁、調(diào)治中焦、助氣血生化?！端貑柵e痛論》曰：“沖脈起于關(guān)元”，任脈和足三陰經(jīng)在關(guān)元交會，關(guān)元穴與沖脈相通，肝經(jīng)在小腹與關(guān)元穴相交，因此灸關(guān)元穴可以調(diào)節(jié)沖任，促進血液循行，調(diào)暢氣機與水液代謝[21]。足三里為胃的下合穴，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，與足太陰脾經(jīng)相表里，灸足三里穴可以共調(diào)脾胃氣血，扶正祛邪。足厥陰肝經(jīng)之原穴為太沖穴，肝郁為氣機不暢。《證治匯補郁癥》云：“順氣之法，首責于肝，氣失疏泄，治宜以疏肝理氣?！碧珱_為肝經(jīng)原穴，艾灸太沖穴可以使得肝經(jīng)原氣通達，調(diào)節(jié)肝經(jīng)氣血，助肝氣發(fā)散條達[22]。因此選用溫和灸百會、中脘、關(guān)元、足三里、太沖諸穴共奏調(diào)神理氣，疏肝解郁，健脾化濕之功。

本研究運用耳穴貼壓聯(lián)合溫和灸治療肝郁脾虛型PMS患者，結(jié)果顯示：治療后觀察組除腹部脹滿積分外，其他各項中醫(yī)癥候指標(情緒低落或郁悶不樂、乳房脹痛、心煩、失眠、頭痛、疲乏、食欲不振、肢體水腫、大便爛、思想不集中、工作效率低)積分和總分均較治療前降低，且乳房脹痛、失眠、頭痛、疲乏、食欲不振、大便爛、工作效率低積分和總分均低于對照組(均P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。這提示耳穴貼壓聯(lián)合溫和灸治療PMS患者可有效地改善患者臨床癥狀，療效優(yōu)于口服西藥鹽酸氟西汀片。

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合溫和灸療法可以有效地改善肝郁脾虛型經(jīng)前期綜合征中醫(yī)癥候，臨床療效優(yōu)于鹽酸氟西汀片。而且中醫(yī)治療取材簡單，操作方便，便于臨床上推廣應(yīng)用。