牟文軒 江慶華

(1 成都醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，四川省成都市 610500，電子郵箱:truid579hd@qq.com；2 四川省腫瘤醫(yī)院護理部，成都市 610041)

【提要】 鼻咽癌在我國南方較為常見。近年來隨著醫(yī)療水平的提升，鼻咽癌患者總生存率及五年生存率有所提高，但鼻咽癌給社會帶來的疾病負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)依然嚴重。目前中國重大疾病保險尚不完善，患者承擔(dān)的自付費用依然較高。本文旨從鼻咽癌患者經(jīng)濟毒性現(xiàn)狀、評估方法、影響因素及應(yīng)對方式進行綜述，以期為鼻咽癌患者的治療決策提供借鑒，為未來經(jīng)濟毒性相關(guān)政策的制定提供參考。

鼻咽癌是一種起源于鼻黏膜內(nèi)層的上皮癌。根據(jù)2018年美國癌癥協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，2018年全球鼻咽癌患者的新增病例為129 079例，占總發(fā)病人數(shù)的0.7%，死亡人數(shù)為72 987例，占總死亡人數(shù)的0.8%[1]。近年來除了放射治療、化學(xué)治療等傳統(tǒng)治療手段，免疫治療及分子靶向治療也得到很大的發(fā)展[2]。這些藥物給患者帶來顯著療效的同時，也增加了患者的自付費用[3]。隨著患者自付費用的增加而導(dǎo)致的經(jīng)濟毒性已成為患者治療中不可忽視的問題[4]。中國幅員遼闊，社會醫(yī)療保險制度在不同參保人群中差異較大[5]。國外現(xiàn)有的經(jīng)濟毒性應(yīng)對方案及醫(yī)療保險政策并不適用于我國[6]。且我國重大疾病保險尚不完善，患者承擔(dān)的自付費用依然較高[7]。因此，本文旨在分析鼻咽癌患者經(jīng)濟毒性的發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素及可行的應(yīng)對方式，為臨床醫(yī)護人員治療鼻咽癌患者的決策選擇提供一定的參考。

1 經(jīng)濟毒性的概念及研究現(xiàn)狀

隨著患者疾病的發(fā)展，并不是所有治療都能取得令人滿意的效果[8]。在中國，與醫(yī)療相關(guān)的費用已占國內(nèi)生產(chǎn)總值很大的比例，這給國家衛(wèi)生系統(tǒng)和個人都帶來了較大的壓力[9]。即使是在全民醫(yī)療或個人醫(yī)療保險覆蓋面較廣的澳大利亞等國家，患者自費的現(xiàn)象也很常見[10]。“經(jīng)濟毒性”一詞應(yīng)運而生[11]。經(jīng)濟毒性主要被用來描述接受疾病治療的患者，所面臨的因疾病導(dǎo)致的相關(guān)經(jīng)濟負擔(dān)和困難，在中國與之相近的詞有“疾病負擔(dān)”“疾病經(jīng)濟負擔(dān)”“因病致貧”等[12]。經(jīng)濟毒性起源于癌癥治療，這是因為抗腫瘤藥物價格高，隨著癌癥患者生存期的延長，其治療花費逐漸攀升。

關(guān)于鼻咽癌患者經(jīng)濟毒性的研究報告較少，但Fang等[13]指出，經(jīng)濟狀況越好的鼻咽癌患者，頭頸功能障礙的嚴重程度越低。Mariotto等[14]預(yù)測，在美國，2020年的癌癥幸存者數(shù)量比2010年多430萬人，與此同時，與癌癥護理相關(guān)費用從每年的1 245.7美元上漲到1 577.7美元。不僅患癌人數(shù)及癌癥護理的費用逐年上漲，而且美國總體年保險費，以及免賠額也逐年遞增[15]。導(dǎo)致很多人無法支付相關(guān)費用而放棄治療。根據(jù)Brooks等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，雖然美國癌癥晚期患者的治療費用相差極大，但對患者生存率的影響微乎其微。有研究顯示，根據(jù)患者經(jīng)濟情況個性化安排治療，并給予個性化的護理措施，可以提高患者的治療成本收益，減少經(jīng)濟毒性[17]。此外，良好的護理計劃可以避免患者在生命的最后階段，因為費用的問題，而產(chǎn)生對精神或經(jīng)濟方面的負面影響[18]。

2 經(jīng)濟毒性的測評方法

目前，評估患者是否具有經(jīng)濟毒性，主要從以下三個方面來判定[19]：(1)貨幣指標。是患者自費的醫(yī)療費用與收入的比值。(2)客觀指標。通過減輕財務(wù)負擔(dān)而實施的具體措施，如借錢、出售個人資產(chǎn)等。(3)主觀指標?；颊邔?jīng)濟負擔(dān)情況的主觀感受。目前主要采用經(jīng)濟毒性綜合評分量表(Comprehensive Scores for Financial Toxicity based on the patient-reported outcome measures，COST-PROM)來對患者的經(jīng)濟毒性進行標準化評估，該量表是由de Souza等[20]在2014年研發(fā)，是首個衡量患者財務(wù)困難情況的工具。該量表由11個問題組成，用來了解患者在過去7 d內(nèi)的個人財務(wù)狀況、財務(wù)壓力等主客觀問題。該量表已在2017年被于慧會等[21]漢化為中文版，漢化后的量表采用Likert 5級評分法，得分范圍為0～44分，得分越低表示經(jīng)濟毒性越大。該量表的信效度較高，Cronbach α系數(shù)為0.889，內(nèi)部一致性較好。有研究者采用漢化版COST-PROM對山西白求恩醫(yī)院的乳腺癌患者進行了一項橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示經(jīng)濟毒性與患者年齡、收入和癌癥分期顯著相關(guān)[22]。雖然COST-PROM是一種跨疾病的經(jīng)濟毒性評估工具，但對于不同階段和不同治療方式的癌癥患者來說，可推廣性仍然有限的。Hueniken等[23]根據(jù)頭頸部腫瘤患者的特點，也研發(fā)了一種新的測量經(jīng)濟毒性的工具經(jīng)濟毒性指數(shù)問卷(Financial Index of Toxicity，F(xiàn)IT)。該工具包括財務(wù)緊張、客觀財務(wù)負擔(dān)以及生產(chǎn)力損失后的主觀心理痛苦等九項指標，量表的Cronbach α系數(shù)為0.773,信效度良好，但還需要更大規(guī)模的臨床試驗來驗證其結(jié)果的準確性和推廣性。財務(wù)健康量表[24]也可以用來評估患者的財政狀況，該表由八個項目組成，包含主客觀問題，每個選項得分范圍為(1～10分)，評分越低代表財務(wù)健康狀況越差，Cronbach α為0.956，內(nèi)部一致性較高。Bestvina等[25]運用財務(wù)健康量表，于2012年11月至2013年6月對杜克癌癥研究所的參保成年人的財務(wù)健康狀況進行研究發(fā)現(xiàn)，自付費用越高，財務(wù)健康狀況越差，用藥依從性越差。因此患者在治療開始前與醫(yī)生進行成本討論十分重要。

3 經(jīng)濟毒性的主要影響因素

3.1 社會人口學(xué)因素 年輕、農(nóng)村戶口、低收入、未就業(yè)、近期診斷、癌癥晚期、無醫(yī)療保險，是經(jīng)濟毒性的相關(guān)危險因素[26-27]。鼻咽癌患者大多為40～50歲中年男性，作為家里的中流砥柱，中年男性承受著重大的家庭責(zé)任，需要盡快重返工作崗位承擔(dān)家庭重擔(dān)[28- 29]。但有研究顯示，鼻咽癌患者平均住院時間為13.19 d，加上后續(xù)的治療，患者重返工作崗位的時間受到一定限制[29]。Bernard等[30]指出，1/3的美國癌癥患者因購買醫(yī)療保險不足而產(chǎn)生經(jīng)濟毒性，因為相對于非癌癥患者，癌癥患者需要接受更多的輔助治療。低收入也是影響經(jīng)濟毒性的重要因素，據(jù)Davidoff等[31]研究顯示，約一半的家庭能支付2 500美元一年的保險費用，約45%的家庭能支付5 000美元一年的保險費用。梁蘭等[32]研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者的住院費用逐年上升，但也有相關(guān)研究顯示鼻咽癌患者的住院費用每年呈下降趨勢[33]?？赡苁堑貐^(qū)的政策不同，以及當?shù)厝司t(yī)療保險覆蓋的情況不同，導(dǎo)致不同地區(qū)之間的經(jīng)濟毒性存在差異。

3.2 疾病特點因素 雖然鼻咽癌Ⅰ期患者的住院費用較高，但Ⅱ～Ⅳ期的患者其治療費用也會隨著病情進展而逐漸攀升[33]。有學(xué)者對中山大學(xué)868名鼻咽癌患者的研究結(jié)果顯示，調(diào)強放射治療聯(lián)合化療，并未提高晚期鼻咽癌患者的生存率，但卻增加了患者的治療費用[34]。這十年以來，因放療療程較長，患者的住院時間逐漸延長，也間接加重了患者的經(jīng)濟毒性[35]。

3.3 治療特點因素 鼻咽癌患者的治療費用包括，治療相關(guān)費用、輔助治療費用、間接費用。根據(jù)同步推量照射技術(shù)劑量推薦，鼻咽癌患者需要30～33次放射治療，而單次的放射治療費用需要上千元[36]。除此之外，患者還需聯(lián)合化療、靶向治療乃至免疫治療。有研究指出，與鼻咽癌相關(guān)的西妥昔單抗、尼妥珠單抗等靶向治療藥物的藥品定價有下降趨勢，但用藥頻率逐年遞增[37]。由于鼻咽癌腫瘤位置的特殊性，放化療的同時還需要輔助治療。如患者接受放射治療時，易出現(xiàn)吞咽困難、口腔黏膜及皮膚炎癥等毒副作用，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量下降，因此需要給予相應(yīng)的輔助治療，從而增加了相關(guān)治療費用[38]。在鼻咽癌治療過程中藥品費用所占比例也比較大[39-40]。還有研究表明，醫(yī)療保險僅僅覆蓋了鼻咽癌患者的部分治療(包括手術(shù))費用，患者仍需要額外支付很大一部分費用，這加重了患者的經(jīng)濟毒性[41]。此外，間接費用也會導(dǎo)致患者經(jīng)濟毒性的增加，因為中國醫(yī)療資源分布不均勻，且地區(qū)間收入及醫(yī)療報銷比例存在差異，加上患者就醫(yī)過程中的交通費及住宿費等，導(dǎo)致了經(jīng)濟毒性增加[42]。

4 減輕經(jīng)濟毒性的應(yīng)對方式

4.1 提高醫(yī)保政策支持力度，緩解腫瘤患者經(jīng)濟毒性 在美國，目前高成本護理所面臨的主要問題有，護理質(zhì)量與護理成本的協(xié)調(diào)、癌癥護理實踐范圍、新興療法的價格及醫(yī)護人員短缺，高成本的癌癥護理問題需要通過合理的政策改革來解決[43]。一項關(guān)于癌癥患者經(jīng)濟負擔(dān)的研究顯示，無論患者是否申請了共付額援助，其中42%的患者感覺到有巨大的主觀經(jīng)濟負擔(dān)、68%的患者認為其休閑活動減少了，而且為了節(jié)省開支，20%的患者自行減少用藥、19%的患者只部分用藥、24%的患者放棄吃藥[27]。梁啟廉[44]對廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2012～2016的數(shù)據(jù)進行分析得到，2012～2016年鼻咽癌患者的住院費用逐年上漲，但隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險覆蓋費用的增加，住院自費費用呈現(xiàn)緩慢下降趨勢，其中自費患者占19%，但其主觀經(jīng)濟負擔(dān)該研究未做闡述，證明還有相當一部分患者需要我們關(guān)注?，F(xiàn)如今中國的醫(yī)療保險政策需要改進，尤其是患者自付費用比例和金額的大小，這是決定災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的最重要因素[45]。

4.2 醫(yī)務(wù)人員主動參與患者經(jīng)濟狀況討論，有助于患者應(yīng)對經(jīng)濟毒性 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該參與到患者的成本討論中，為患者選擇更適合其經(jīng)濟狀況的治療方案，這樣可以減少因溝通不到位導(dǎo)致的經(jīng)濟毒性，有助于增加患者的治療依從性[46]，但只有30%的患者對交流感到滿意[47]。Kim等[48]進行了相關(guān)研究后提示，醫(yī)護人員應(yīng)該主動與患者討論護理的經(jīng)濟負擔(dān)，并且側(cè)重在患者的主觀感受上面，因為不同的患者其對客觀經(jīng)濟狀況的主觀感受不同。

Blayney等[49]通過評估癌癥患者的總支出與護理質(zhì)量的情況，旨為患者尋找高質(zhì)量且低價的護理手段。該研究認為可以從以下4個主題對護理質(zhì)量進行改進，包括治療計劃和目標設(shè)定、全程導(dǎo)航員和姑息治療、高水平的護理團隊、基礎(chǔ)設(shè)施的建立，從而提高患者的生存質(zhì)量及降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

4.3 患者自身尋求幫助及家庭社會的積極支持，共同應(yīng)對經(jīng)濟毒性 患者可通過尋求經(jīng)濟援助、提早返回工作崗位、延長工作時間等增加收入。 Li等[50]指出，中國家庭的人均儲蓄位居世界第一，當中國患者遭遇經(jīng)濟毒性時，他們的節(jié)儉習(xí)慣會讓他們在尋求外部幫助前，變賣資產(chǎn)或使用儲蓄來支付高昂的醫(yī)療費用。與此同時，患者會減少非治療相關(guān)費用開銷、降低藥物依從性或放棄治療等方式減少開支。Nogueira等[51]研究認為，雖然減少或放棄治療能讓短期的經(jīng)濟情況好轉(zhuǎn)，但也增加了不良風(fēng)險發(fā)生的概率，如病情惡化甚至死亡。Wang等[52]指出，有保險及已婚鼻咽癌患者，接受治療的概率以及5年生存率高于未婚患者，認為配偶可以鼓勵患者進行治療，并提供心理社會支持。這提示良好的人際關(guān)系以及保險，可以減少患者負擔(dān)，并帶來良好的結(jié)局。

5 展 望

5.1 亟待出臺降低抗癌藥物價格的政策及立法 我國醫(yī)療保險體系是針對不同人群及地區(qū)先后建立的，不同保險制度之間的報銷比例差距較大[53]。2020年08月17日我國國家醫(yī)療保障局公布了《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》[54]，該方案考慮了藥物臨床需求及醫(yī)保基金承受能力，并通過談判機制將藥品納入醫(yī)保。雖然該方案解決了部分問題，但抗癌藥物數(shù)量龐大且價格過高，基本醫(yī)保無法納入全部抗癌藥品。Light等[55]研究顯示，醫(yī)藥公司公布的新藥研發(fā)成本遠遠高于實際的成本，某些藥物實際成本甚至低于公布成本的10%。所以，從長遠來看，探索整合醫(yī)保途徑、推進新藥研發(fā)成本透明化，或許能使降低患者自付費用成為可能。

5.2 建立基于價值的保險設(shè)計體系 基于價值的保險設(shè)計是指通過保險的形式減少或取消高價值醫(yī)療服務(wù)的自付費用，增加或保留低價值醫(yī)療服務(wù)的自付費用。Ma等[56]對2008～2014年的參保者進行研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，基于價值的保險設(shè)計組每人每月的醫(yī)療總費用相對減少了12美元。所以通過增加初級醫(yī)療服務(wù)的報銷比例，并從預(yù)防的層面控制和減少患者的總費用，為減少患者的經(jīng)濟毒性提供了可能性。

5.3 加強鼻咽癌相關(guān)藥物的成本效益研究 近年來隨著免疫及分子靶向治療的飛速發(fā)展，藥物定價也在不斷上漲。Ocana等[57]指出，可基于療效為藥物進行定價，有望促進藥企開發(fā)更有價值的藥物并降低患者費用。如今不僅需要改變傳統(tǒng)的藥物定價模式，還需加強新型抗癌藥物與傳統(tǒng)療法的成本效益研究。讓患者參與比較不同治療方案的成本效益，與醫(yī)生共同決定合適的治療方案。

5.4 開發(fā)決策輔助工具 美國臨床腫瘤學(xué)會構(gòu)建了一種評估癌癥治療方案價值的模型[58]。該模型從臨床獲益、毒性、花費三個維度對治療方案價值進行評價，證明成本討論是患者康復(fù)的關(guān)鍵組成部分。但目前適合我國鼻咽癌患者經(jīng)濟毒性的輔助決策系統(tǒng)尚不完善，有必要結(jié)合我國國情及患者個體因素，研發(fā)個性化的經(jīng)濟毒性輔助決策工具，為患者提供有力的決策支持。