朱趙月 董金瑞 陽曼麗 李有霞 王紅嫚

[遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東省珠海市 519100，電子郵箱:2054759350@qq.com]

【提要】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)嚴(yán)重威脅公眾健康。當(dāng)前我國借助分級診療秩序模式構(gòu)建多樣化的醫(yī)療聯(lián)合體對COPD進(jìn)行管理，取得了一定成效。本文就各地醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)COPD的管理模式的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為優(yōu)化COPD的管理模式提供思路，以期提升COPD的各級預(yù)防措施的效果。

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一類可以預(yù)防與治療的呼吸系統(tǒng)常見疾病，其特征是持續(xù)性的氣流受限，該病的發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)均位居前列[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，預(yù)計到2060年，每年死于COPD及其相關(guān)并發(fā)癥的患者數(shù)超過540萬人[2]，這將給全球造成巨大的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。我國COPD的患病率為5%～13%，嚴(yán)重威脅公眾健康，并造成了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4]。于個體而言，COPD反復(fù)發(fā)作會加重患者的肺功能障礙、生活質(zhì)量下降、病死率增加、合并癥和醫(yī)療費用增加等負(fù)擔(dān)[5]。我國借助分級診療即首層首診-雙向轉(zhuǎn)診-上下聯(lián)動-急慢分治的秩序模式[6]，通過構(gòu)建多樣化的醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)，讓慢性病管理在基層得以落實，方便患者高效地就診，可以延緩甚至阻礙病情的進(jìn)展，降低病情急性加重的頻率，改善患者的生存質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]，同時將資源消耗降到最低，這使得COPD的管理取得了一定成效，但當(dāng)前還有很多有待完善之處。針對當(dāng)前居民對“基層首診”信任度尚缺、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力不強、慢性疾病管理的效果不顯著等問題，亟須相關(guān)醫(yī)療人員和學(xué)者重視并采取相應(yīng)的措施，提升基層全科隊伍及基層醫(yī)療機構(gòu)的慢性病管理能力，優(yōu)化目前的慢性病管理模式。

本文就目前我國醫(yī)聯(lián)體內(nèi)COPD管理模式的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期去粗取精并為優(yōu)化COPD的管理模式提供思路，從而提升COPD的各級預(yù)防措施的效果。

1 我國醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)涵及現(xiàn)狀

關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的概念有多種描述，目前以區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體為醫(yī)聯(lián)體的主體類型，普遍認(rèn)可的醫(yī)聯(lián)體也主要是指區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體，即將規(guī)定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合，由一所三級醫(yī)院聯(lián)合一所或多所二級醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)中心組成的醫(yī)聯(lián)體[8]。依據(jù)醫(yī)聯(lián)體的形態(tài)結(jié)構(gòu)分類，醫(yī)聯(lián)體還包括橫向型醫(yī)聯(lián)體；從區(qū)域跨度分類，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體都在醫(yī)聯(lián)體的范疇之內(nèi)，進(jìn)一步細(xì)分，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體可分為由城市組建的醫(yī)療集團(tuán)和以縣級醫(yī)院為龍頭的醫(yī)共體；跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體主要有以?？茀f(xié)作為紐帶的專科聯(lián)盟和輻射到偏遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作。

在實踐中，醫(yī)聯(lián)體形成了緊密型、半緊密型、松散型3種協(xié)作模式，目前國內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體主要為以技術(shù)協(xié)作為主的松散型組織。這樣的組織模式存在社區(qū)資源利用率提高不明顯、上級醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的支持無償化等問題，從而導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體的長效工作機制尚難形成[9]。有地區(qū)在探索實施醫(yī)聯(lián)體的過程中發(fā)現(xiàn)，基于縱向醫(yī)聯(lián)體的緊密型醫(yī)聯(lián)體組織是整合醫(yī)療資源、打造長效工作機制的優(yōu)選載體[10]。Yang等[11]對Preker-Harding模型的框架進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，不同的醫(yī)聯(lián)體模式各有優(yōu)缺點，其中以羅湖醫(yī)療集團(tuán)與政府共建權(quán)責(zé)清晰的責(zé)任共同體所構(gòu)建的緊密型醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)勢更明顯。

2 我國COPD的管理

COPD的病程可分為穩(wěn)定期和急性加重期，患者主訴癥狀突然變化超過日常變異范圍，需要改變治療方案時，即為急性加重期[12]；而患者的癥狀相對穩(wěn)定或者存在較輕微的咳嗽、咳痰和氣短，在急性加重期治療后病情基本恢復(fù)，達(dá)到急性加重前的狀態(tài)為穩(wěn)定期[1]。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[13]，通過對COPD急性加重期和穩(wěn)定期患者的癥狀、肺功能、急性加重風(fēng)險等進(jìn)行綜合評估，可給出相應(yīng)的管理方案。我國的《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識》[14]指出，COPD急性加重期的治療目標(biāo)是減輕患者急性發(fā)作時的臨床癥狀，并降低未來發(fā)生急性加重的頻率，延緩肺功能降低的進(jìn)程，改善生活質(zhì)量。除予以如支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等藥物治療外，對于急性加重期的患者，呼吸支持治療在整個救治過程中也起著相當(dāng)重要的作用；除少數(shù)患者需要有創(chuàng)機械通氣，大部分COPD急性加重患者都可以從無創(chuàng)正壓通氣中獲益[15]。穩(wěn)定期的管理主要以門診管理為主，通過門診戒煙教育、氧療、指導(dǎo)肺康復(fù)和調(diào)整用藥來幫助患者緩解咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀、改善運動耐量和健康狀況；延緩甚至防止疾病進(jìn)展，防治急性加重及降低病死率[2]。

國內(nèi)的COPD管理大多以三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師為主導(dǎo)，依據(jù)COPD相關(guān)指南，對就診的患者實施以藥物治療為主的管理。而有研究表明，綜合管理是一種較為適合COPD的管理方式[16]。近年來，為了改變我國“倒三角”的醫(yī)療資源供給模型，我國構(gòu)建了分級診療秩序，以基層醫(yī)療機構(gòu)為慢性病管理的落腳點，當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)和/或衛(wèi)生院幫助居民建立健康檔案，將慢性病患者及高危人群作為重點服務(wù)對象，定期、多次隨訪，為其提供三級預(yù)防等醫(yī)療服務(wù)，這在慢性病預(yù)防和治療的各個環(huán)節(jié)中發(fā)揮了重要的作用[17]。在這種秩序的理想狀態(tài)中，COPD患者可在呼吸系統(tǒng)的專科醫(yī)生和全科醫(yī)生之間得到不同時期的同質(zhì)化的診治[18]。即COPD患者在急性加重早期及病情較輕時在社區(qū)或衛(wèi)生院治療，當(dāng)?shù)氐幕鶎尤漆t(yī)療團(tuán)隊可以對COPD患者進(jìn)行綜合醫(yī)療管理，若出現(xiàn)處治效果不佳等轉(zhuǎn)診指征時，全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單后，將患者及時轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院接受專科診治；當(dāng)患者在?？圃\治之后，疾病診斷明確、病情處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)而需要進(jìn)一步的肺康復(fù)時，可以從?？撇》哭D(zhuǎn)入相應(yīng)的基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行穩(wěn)定期的管理[19]。

與納入《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的慢性病相比，目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)的COPD早期篩查率和診斷率低，慢性呼吸系統(tǒng)疾病規(guī)范化管理不成熟，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不高，COPD藥物治療和非藥物治療不規(guī)范，全科醫(yī)生的COPD管理水平亟需提高；患者自我管理意識相對薄弱，對基層醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)信任力不足。這不利于改變大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療壓力過大的現(xiàn)狀，而且由于患者過度集中于大型綜合醫(yī)院，醫(yī)療資源分布很難均衡，致使處于危重狀態(tài)的患者無法高效地就診。故應(yīng)在努力提基層全科醫(yī)生COPD管理水平的基礎(chǔ)上，通過合理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)，緩解大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)壓力，真正收治符合“大專科”定位的患者。最近有學(xué)者建議[20]，在新形勢下為實現(xiàn)“共建共享，全民健康”的戰(zhàn)略主題，可打造以健康為中心的聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)和健康相關(guān)機構(gòu)的組織體系—健康聯(lián)合體[21]。根據(jù)健康聯(lián)合體的內(nèi)涵，醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)是其中的重要一環(huán)。

3 我國醫(yī)聯(lián)體內(nèi)COPD的管理模式現(xiàn)狀

政府與醫(yī)院共建的縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體被認(rèn)為是促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、實現(xiàn)“基層首診”長效機制的有效載體[22]，但不論是從易行性還是從公益性考慮，松散型醫(yī)聯(lián)體也是必要的。在COPD的管理方面，我國部分地區(qū)已經(jīng)對COPD進(jìn)行相對規(guī)范化的管理，在各類醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，以綜合管理平臺為載體，分別以各自組建的COPD管理團(tuán)隊為支撐，開展COPD的綜合管理，取得了一定的成效[23]。

夏蕓等[24]探討北京市某醫(yī)聯(lián)體共管COPD診療模式的效果，結(jié)果顯示，該模式下的管理效果符合提高COPD患者生存質(zhì)量的預(yù)期，同時可節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費，進(jìn)而促使COPD患者的管理趨于規(guī)范化。王秀峰等[25]分析北京市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)COPD整合型分級診療服務(wù)模式的效果，結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的COPD管理水平得到顯著提高，同時增加了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及專病責(zé)任醫(yī)生、全科醫(yī)師的信任及認(rèn)可度，居民也得到了更加符合自身實際需求的轉(zhuǎn)診方案及健康管理。這為COPD管理納入分級診療提供了實證經(jīng)驗，但在信息相互聯(lián)通、獎勵機制、政策配套方面仍存在較大的改善空間。姬莉等[26]的研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)院借助緊密型醫(yī)聯(lián)體平臺，可提高三級醫(yī)院的技術(shù)資源和人才資源的可及性并最大限度地節(jié)約資源；該項研究借助已經(jīng)國外研究證實的有效的肺康復(fù)工具——三球式呼吸訓(xùn)練器對南京市某緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)呼吸科社區(qū)病房及門診的COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練，該訓(xùn)練器能更有效地改善COPD患者的肺功能、呼吸困難評分和依從性，為優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)COPD的管理工具提供了思路。葉亮等[27]探討南京市某緊密型醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的COPD社區(qū)綜合防治體系對COPD綜合管理的效果，結(jié)果顯示，由社區(qū)和專科醫(yī)生借助社區(qū)-醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理體系軟件對患者的病情進(jìn)行檢測和管理，并結(jié)合COPD自我管理模式，能夠更有效地整合醫(yī)療資源，提升社區(qū)居民對COPD的知曉率和戒煙率，改善患者的肺功能和生存質(zhì)量，降低病情急性加重的風(fēng)險。由以上研究可知，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立COPD綜合管理平臺不僅能夠使COPD患者受益，而且利于對普通人和COPD高危人群進(jìn)行健康教育，從而防患于未然。章敬玉等[28]的研究結(jié)果顯示，借助上海市某緊密型醫(yī)聯(lián)體平臺，以?？啤坡?lián)動的COPD分級管理方式進(jìn)行COPD管理，可實現(xiàn)COPD管理區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的共享、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，使患者得到同質(zhì)化的治療和指導(dǎo)，同時增強了患者的自我管理效能，改善了患者的肺功能。魏新萍等[29]構(gòu)建社區(qū)COPD“全專結(jié)合”防治模式，通過開展健康教育和指導(dǎo)，以及進(jìn)行每年1次的肺功能檢測對COPD患者進(jìn)行管理，結(jié)果顯示，在3年的隨訪中，患者急性發(fā)作次數(shù)逐年降低，且在此模式下，社區(qū)全科醫(yī)生的COPD管理水平得以提升。

4 思考與展望

當(dāng)前我國各地區(qū)對COPD管理模式的研究都在實踐中不斷豐富，并逐漸形成具有特色的COPD管理模式。盡管各地的COPD管理模式具有各自特色，但這些管理模式都具有相同的目的，即提高COPD的分級診斷和治療水平，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，提高各級醫(yī)療機構(gòu)的慢性病管理水平，推動醫(yī)聯(lián)體健康持續(xù)發(fā)展和COPD管理模式的良性發(fā)展和相互促進(jìn)?；诠餐腃OPD管理目的，各地區(qū)可相互借鑒，亦可借鑒國外相對成熟的COPD管理經(jīng)驗，優(yōu)化COPD管理模式、管理工具[30]和質(zhì)量控制。

我國醫(yī)聯(lián)體的COPD管理模式包含基層全科醫(yī)生的參與，相較于純粹的多學(xué)科[31]的照護(hù)模式，更加節(jié)約人力成本，易于全面推廣。但盡管已有研究表明多學(xué)科照護(hù)模式在COPD管理過程方面沒有明顯的降低成本的優(yōu)勢，但仍不可忽視多學(xué)科照護(hù)模式在COPD管理中的良好效果，COPD的防治不應(yīng)是單一形式或單一方案，而是采取多個方面的綜合措施進(jìn)行長周期的全程干預(yù)，通過對基層醫(yī)療資源和綜合醫(yī)院?？漆t(yī)療資源進(jìn)行整合，為患者提供可持續(xù)的慢性病綜合管理[32-33]。在COPD急性加重時得到多學(xué)科的建議，可以使得COPD管理效果更優(yōu)，同時，僅在COPD急性加重時獲取多學(xué)科的專業(yè)醫(yī)療幫助，在成本方面不會增加太大的負(fù)擔(dān)。因此，基于以縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體為主的慢性病管理模式，構(gòu)建全科-?？?個人-家屬共同參與管理為主、多學(xué)科協(xié)作為輔的COPD管理模式，并在規(guī)范COPD科學(xué)管理路徑的基礎(chǔ)上豐富其內(nèi)涵，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，更新管理工具，不斷優(yōu)化管理模式，可以在力提基層全科醫(yī)生的COPD管理水平和科研能力的基礎(chǔ)上，配合上級醫(yī)院開展相關(guān)課題的實施，上下聯(lián)動，推進(jìn)我國COPD管理更精細(xì)化、更優(yōu)質(zhì)地發(fā)展。