李 勝 韋正波 張桂芹 周 勇

(江蘇省鹽城市婦幼保健院1 兒內(nèi)科，2 兒童綜合科，鹽城市 224000，電子郵箱：pinellia0@163.com)

由于診斷的金標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，且患兒病情相對較重，川崎病已經(jīng)成為目前臨床兒科研究的重點[1]。國外川崎病相關(guān)指南及共識均指出，發(fā)病早期使用靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)聯(lián)合阿司匹林可以較好地預(yù)防川崎病所致的冠狀動脈損傷，改善患兒的預(yù)后[2-3]。但臨床實踐中有10%～20%的川崎病患兒存在對IVIG治療反應(yīng)性較差的情況，故早期識別此類患兒，并針對性地采取其他治療方案，有助于避免患兒病情惡化[4]。

川崎病可導(dǎo)致患兒心血管損傷，而Dionne等[5]研究發(fā)現(xiàn)對IVIG治療無反應(yīng)的川崎病患兒心血管系統(tǒng)損傷較普通川崎病患兒重。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等實驗室檢查指標(biāo)在預(yù)測患兒對IVIG治療無反應(yīng)上具有一定的價值，但是上述指標(biāo)特異性不足[6]。既往研究表明，N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)對川崎病的發(fā)病及預(yù)后具有較好的預(yù)測效果[7]。故本研究基于NT-proBNP水平，并結(jié)合臨床特點和常規(guī)實驗室指標(biāo)，構(gòu)建川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的預(yù)測模型，為早期發(fā)現(xiàn)此類患兒并制定個性化臨床治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2020年9月在我院就診的川崎病患兒的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)所有患兒均于發(fā)病10 d內(nèi)接受規(guī)律的IVIG治療；(3)IVIG治療前已完善NT-proBNP檢查；(4)病史和住院期間病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法確診為川崎?。?2)伴有先天性缺陷或遺傳性疾??；(3)合并誘發(fā)免疫功能異常的其他疾??；(4)合并嚴(yán)重的肝腎功能不全。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患兒共268例，年齡11～38(26.98±5.99)個月。經(jīng)Bootstrap自抽樣方法抽取80%的病例作為訓(xùn)練集(n=215)，其中男童138例，女童77例，剩余20%作為驗證集(n=53)進行外部驗證。

1.2 對IVIG治療無反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn) 首劑IVIG治療后36 h仍然持續(xù)發(fā)熱或在無熱階段出現(xiàn)川崎病的典型癥狀[6]。

1.3 臨床資料收集 包括性別、年齡、首次IVIG治療前發(fā)熱時間、雙側(cè)球結(jié)膜充血、主要癥狀體征(多形性皮疹、口唇皸裂/楊梅舌、手足硬腫/紅斑、非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大)及冠狀動脈擴張發(fā)生情況(治療前通過心臟超聲進行評價)。

1.4 實驗室檢查資料收集 包括IVIG治療前白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比(percentage of neutrophils，Neu%)、紅細胞比容(hematocrit，HCT)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、ESR、CRP、總膽紅素、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)、ALT、AST、電解質(zhì)(血鈉、鉀、氯)、NT-proBNP水平。其中白細胞計數(shù)、Neu%、血小板計數(shù)和HCT采用邁瑞B(yǎng)C-30S全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測；ESR采用深圳越華xc-A30血沉分析儀及配套試劑檢測；NT-proBNP、CRP、肝功能指標(biāo)及其他生化指標(biāo)均采用邁瑞醫(yī)療BS-600全自動生化分析儀及配套試劑檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，方差齊的計量資料組間比較采用t檢驗，否則采用秩和檢驗；采用多因素Logistic回歸分析川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的影響因素；使用R軟件根據(jù)多因素logistic回歸分析所得的影響因素建立川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的列線圖預(yù)測模型，應(yīng)用驗證集數(shù)據(jù)對模型進行驗證，計算一致性指數(shù)(concordance index，C-index)并繪制校正曲線，評估模型的預(yù)測性能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 訓(xùn)練集患兒分組及臨床資料的比較 納入訓(xùn)練集的215例川崎病患兒中，符合對IVIG治療無反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的患兒共計31例，發(fā)生率為14.42%，故將患兒分為有反應(yīng)組184例和無反應(yīng)組31例。無反應(yīng)組冠狀動脈擴張占比高于有反應(yīng)組(P<0.05),兩組其余指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

2.2 兩組患兒實驗室檢查指標(biāo)的比較 無反應(yīng)組患兒Neu%、ESR、CRP、總膽紅素、IBIL、AST和NT-proBNP水平均高于有反應(yīng)組患兒(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒實驗室檢查指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 多因素Logistic回歸分析 以對IVIG治療的反應(yīng)為因變量，以2.1和2.2單因素分析中所有P<0.1的指標(biāo)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析(具體賦值見表3)，方法選擇：向前、有條件。結(jié)果顯示，Neu%、ESR、CRP、總膽紅素、AST和NT-proBNP水平均是川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的獨立影響因素(均P<0.05)，見表4。

表3 變量賦值表

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，應(yīng)用訓(xùn)練集的數(shù)據(jù)建立川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的列線圖預(yù)測模型，見圖1。列線圖預(yù)測模型預(yù)測川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的C-index為0.927(95%CI：0.902，0.956)，區(qū)分度良好；應(yīng)用驗證集的數(shù)據(jù)對模型進行外部驗證，并繪制校正曲線，校正曲線顯示列線圖預(yù)測模型的預(yù)測可能性絕對誤差為0.016，一致性良好，見圖2。

圖1 川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的列線圖預(yù)測模型

圖2 校正曲線

3 討 論

IVIG的早期使用對于改善川崎病患兒的預(yù)后具有積極的作用，但與普通川崎病患兒相比，對IVIG治療無反應(yīng)的川崎病患兒發(fā)生冠狀動脈損傷的可能性更大，其損傷也更大，但目前IVIG無反應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)需要較長確診時間，確診時患兒冠狀動脈已經(jīng)存在不同程度的損傷，這會導(dǎo)致此類川崎病患兒預(yù)后明顯變差[8]。目前國內(nèi)外多個研究或?qū)VIG無反應(yīng)的預(yù)測模型進行了進一步優(yōu)化或建立了新的評價體系，但效果均不理想，例如日本的Kobayashi等[6]、Egami 等[9]、Sano等[10]建立了應(yīng)用于該國川崎病患兒IVIG無反應(yīng)的評價體系，均具有較好的效果，但由于地域和種族差異，上述3種評價體系在我國的應(yīng)用效果不理想[11]。因而國內(nèi)北京[12]、上海[13]和重慶[14]等地的學(xué)者分別對模型進行了改進，但曾如夢等[15]應(yīng)用這些改良模型對川南地區(qū)川崎病患兒的IVIG無反應(yīng)情況進行預(yù)測，發(fā)現(xiàn)預(yù)測效果亦不理想，故需要進一步優(yōu)化模型以提升其對IVIG無反應(yīng)的川崎病患兒的預(yù)測效能。

既往研究已表明，人體內(nèi)自體產(chǎn)生的部分免疫球蛋白會與川崎病病灶發(fā)生反應(yīng)，阻止病情進一步進展，但對IVIG治療無反應(yīng)的患兒會因機體無法作出反應(yīng)而出現(xiàn)病情加重，其中局部炎性反應(yīng)會因病情進展進一步加重，因此Neu%、ESR、CRP等炎性反應(yīng)指標(biāo)水平會相應(yīng)地升高，而淋巴細胞比例會下降[6,9]。本研究中，兩組患兒的ESR、CRP水平均較正常值升高，其中無反應(yīng)組患兒上述指標(biāo)均高于有反應(yīng)組患兒，且Neu%亦高于有反應(yīng)組患兒(均P<0.05),這與上述研究結(jié)果類似。而杜麗娜等[16]的研究結(jié)果顯示，川崎病涉及全身血管，由于兒童肝臟功能尚未發(fā)育完善，川崎病所致的肝周圍血管炎癥更易誘發(fā)肝細胞損傷，從而引起肝臟炎癥，導(dǎo)致肝酶升高。同時，有研究表明，川崎病急性期患兒白細胞介素和腫瘤壞死因子等炎癥因子的水平升高，從而誘發(fā)肝臟發(fā)生炎癥反應(yīng)；且川崎病患兒肝損傷多以肝酶升高、膽汁淤積和膽囊積液為常見，故此類患兒膽紅素亦會出現(xiàn)異常[17-18]。本研究中，兩組川崎病患兒均出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，其中無反應(yīng)組的AST、總膽紅素、IBIL水平均較有反應(yīng)組升高(均P<0.05)。主要原因是對IVIG治療無反應(yīng)患兒體內(nèi)的炎性反應(yīng)相對較重，更多的炎性因子會導(dǎo)致肝臟炎癥因子水平高于普通患兒，故其肝功能異常情況也相對較重。NT-proBNP與B型利鈉肽均由心肌細胞內(nèi)B型利鈉肽原分泌，二者升高常見于心肌細胞損傷。NT-proBNP具有更好的穩(wěn)定性，由于血管炎性反應(yīng)，川崎病患兒的局部炎性因子水平升高，導(dǎo)致心肌細胞受損，故NT-proBNP水平顯著升高[19]。還有研究顯示，相較于CRP、ESR等指標(biāo)，NT-proBNP診斷川崎病的敏感性更高[20]。國內(nèi)外研究均表明，對IVIG治療無反應(yīng)的川崎病患兒心血管系統(tǒng)的損傷較普通患兒更嚴(yán)重，故這兩類患兒的NT-proBNP水平會存在顯著差異[21-22]。本研究中，兩組患兒的NT-proBNP水平均升高，其中無反應(yīng)組患兒的NT-proBNP水平高于有反應(yīng)組患兒(P<0.05)，進一步驗證了上述觀點。

我們通過多因素Logistic回歸分析對上述指標(biāo)與對IVIG治療無反應(yīng)的相關(guān)性進行了進一步分析，結(jié)果顯示，除冠狀動脈擴張和IBIL外，其他指標(biāo)均為川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的獨立危險因素。首先，冠狀動脈擴張是川崎病疾病炎性改變所致，但其為器質(zhì)性改變，需要一定時間，故川崎病早期患兒發(fā)生冠狀動脈擴張的概率較低，冠狀動脈擴張不是川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的獨立危險因素。其次，雖然川崎病會引起肝血管炎癥從而導(dǎo)致肝細胞損傷，但此類損傷早期并非實質(zhì)性損傷，而IBIL在受到肝細胞代謝影響的同時，可能還與紅細胞分解狀態(tài)等其他因素有關(guān)[23]，這可能進一步削弱了IBIL與對IVIG治療無反應(yīng)患兒肝損傷加重的相關(guān)性，故IBIL也不是川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的獨立影響因素。

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，我們建立了川崎病患兒對IVIG治療無反應(yīng)的列線圖預(yù)測模型。驗證結(jié)果表明，列線圖預(yù)測模型的C-index為0.927，提示其區(qū)分度良好；校正曲線顯示列線圖預(yù)測模型的預(yù)測可能性絕對誤差為0.016，提示其一致性良好。由此可見，本研究所建立的列線圖預(yù)測模型具有較好的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，NT-proBNP和Neu%、ESR、CRP、總膽紅素、AST水平升高的川崎病患兒出現(xiàn)對IVIG治療無反應(yīng)的風(fēng)險更高。基于NT-proBNP水平及其他危險因素建立的列線圖預(yù)測模型對川崎病患兒的IVIG治療反應(yīng)具有較好的預(yù)測效果，可以在本地區(qū)進一步加以驗證后推廣。但本次研究為單中心、小樣本量、回顧性研究，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，同時未納入其他地區(qū)和民族的川崎病患兒，地域限制明顯，這可導(dǎo)致研究結(jié)果具有一定局限性。下一步需開展前瞻性、多中心研究，同時進一步增加樣本量，從而進一步驗證本模型的可行性。